Nefroscopia flexibilã în patologia cãii urinare superioare

Introducere
Abordul percutanat a fost descris pentru prima datã de Fernstrom si Johansson în 1976, fiind utilizat pentru tratamentul pacientilor cu litiazã renalã.
Ulterior, gratie progresului tehnologic si îmbunãtãtirii tehnicii operatorii, interventiile pentru patologie litiazicã au atins rate de succes de pânã la 98 - 99 %, în conditiile reducerii incidentei complicatiilor.
De asemenea, indicatiile metodei au fost diversificate, în prezent incluzând tratamentul diverticulilor caliceali, al stenozelor de cale urinarã superioarã, tumorilor uroteliale pielocaliceale etc.
Utilizarea nefroscopului flexibil, permitând teoretic accesul la nivelul întregului sistem pielocaliceal si al ureterului lombar superior utilizând un singur traiect de acces percutanat, a contribuit la reducerea semnificativã a morbiditãtii asociate metodei.
În Clinica de Urologie a Spitalului Clinic de Urgentã "Sfântul Ioan" Bucuresti, nefroscopia flexibilã a fost introdusã în anul 2002 si s-a impus rapid în practica curentã, acest gen de interventii având astãzi un caracter de rutinã.
Acest studiu si-a propus sã evalueze indicatiile, rezultatele si limitele nefroscopiei flexibile în tratamentul patologiei cãii urinare superioare.

Material si Metodã
În perioada septembrie 2002 - octombrie 2006, abordul percutanat flexibil a fost utilizat în Clinica de Urologie a Spitalului Clinic de Urgentã "Sf. Ioan" la 113 pacienti, indicatiile fiind reprezentate de:
· patologie litiazicã (107 cazuri);
· stenoze de cale urinarã superioarã (3 cazuri);
· diverticuli caliceali (1 caz);
· tumori uroteliale caliceale (2 cazuri).
Interventiile au fost efectuate sub anestezie rahidianã sau periduralã. În toate cazurile a fost utilizat un nefroscop flexibil Storz de 24 F, cu o deflexiune activã bidirectionalã (Fig. 1). Ca lichid de irigatie a fost folosit serul fiziologic.
Pacientii cu patologie litiazicã care au beneficiat de abord nefroscopic flexibil au prezentat:
· litiazã pielo-calicealã (89 pacienti) (Fig. 2);
· litiazã ureteralã subjonctionalã (12 pacienti);
· sondã JJ calcificatã (6 cazuri).
În cele 89 de cazuri cu litiazã pielocalicealã, nefroscopia flexibilã a fost utilizatã:
· ca tratament de primã intentie al litiazei renale (15 cazuri);
· în tratamentul litiazei multiple pe rinichi în potcoavã (2 cazuri);
· în cursul interventiilor second-look dupã tratamentul percutanat rigid al litiazei coraliforme (43 cazuri);
· în cursul interventiilor second-look dupã tratamentul percutanat rigid al litiazei renale multiple (29 cazuri).
La pacientii cu litiazã pielocalicealã sau subjonctionalã, litotritia electrohidraulicã (Fig. 3) sau Ho: YAG laser a fost urmatã de extragerea fragmentelor litiazice cu pensa (Fig. 4) sau sonda cu cosulet fãrã vârf.

La cei sase pacienti cu sonde JJ calcificate, primul timp operator a fost reprezentat de litotritia balisticã a calcificãrilor pielice si extragerea sondei JJ utilizând endoscoape rigide. Nefroscopul flexibil a fost utilizat pentru litotritia electrohidraulicã si/sau extragerea unor fragmente litiazice restante la nivel subjonctional (4 cazuri) (Fig. 5) sau caliceal superior (2 cazuri).
Trei pacienti cu stenozã de jonctiune uretero-pielicã au beneficiat de abord anterograd utilizând nefroscopul flexibil. Toti pacientii au prezentat litiazã renalã asociatã, pozitia calculilor precum si particularitãtie anatomice ale sistemului pielocaliceal impunând efectuarea traiectului de acces percutanat la nivelul calicelui inferior.
Ca prim timp al interventiei s-a practicat nefrolitotomie percutanatã utilizând nefroscopul rigid si flexibil, urmatã de endopielotomie anterogradã. Pentru incizie a fost utilizat un laser de tip Nd:YAG, fibra de 600 µm fiind introdusã pânã la nivelul jonctiunii uretero-pielice pe nefroscopul flexibil.
La pacientul cu diverticul caliceal mijlociu si litiazã intradiverticularã, datoritã imposibilitãtii punctionãrii directe, traiectul de acces percutanat a fost efectuat la nivelul calicelui inferior. S-a continuat cu incizia Nd:YAG a coletului diverticular si litotritia electrohidraulicã a calculului.
La doi pacienti, nefroscopia flexibilã a fost utilizatã pentru tratamentul conservator al tumorilor uroteliale caliceale. În ambele cazuri s-au practicat biopsii multiple, atât de la nivelul portiunii exofitice cât si de la nivelul patului tumoral, urmate de ablatia Nd:YAG laser a tumorii. Urmãrirea acestor pacienti a fost strictã, incluzând ureteroscopie flexibilã la fiecare 6 luni.
Rezultate
Traiectul de acces percutanat a fost efectuat la nivelul calicelui inferior în 103 cazuri, la nivelul calicelui mijlociu în 9 cazuri, respectiv la nivelul calicelui superior într-un caz cu litiazã multiplã pe rinichi în potcoavã.
La pacientii cu litiazã pielocalicealã, rata de stone-free utilizând un singur traiect de punctie a fost de 89,8 % (80/89 cazuri), în 11 cazuri fiind necesare interventii multiple. În 5 cazuri s-a impus realizarea unui traiect suplimentar de acces percutanat, crescând rata de stone-free la 95.5 % (85/89 cazuri).
Cauzele de esec au fost reprezentate de imposibilitatea fragmentãrii complete a calculilor (2 cazuri), respectiv imposibilitatea abordãrii tuturor fragmentelor litiazice (2 cazuri).
La pacientii cu rinichi în potcoavã, traiectul de punctie a fost realizat la nivelul calicelui superior, utilizarea nefroscopului flexibil permitând extragerea tuturor calculilor (32 în primul caz, respectiv 4 în cel de al doilea) prezenti la nivelul multiplelor cavitãti caliceale atipice (Fig. 6).
Pentru pacientii cu litiazã voluminoasã subjonctionalã, rata de stone-free a fost de 83.3 % (10/12 cazuri) (Fig. 7).
Într-un caz, esecul litotritiei intracorporeale a impus interventia chirurgicalã clasicã, iar în altul, migrarea descendentã, la nivelul ureterului iliac, a unor fragmente litiazice voluminoase a fãcut necesar abordul ureteroscopic retrograd.
În cele 6 cazuri cu sonde JJ calcificate ce au beneficiat de abord nefroscopic flexibil, rata de succes a fost de 100 %.
Rata globalã de stone-free dupã interventii percutanate utilizând nefroscopul flexibil pentru litiazã la nivelul cãii urinare superioare a fost de 94.4 % (101/107 cazuri).
Endopielotomia anterogradã utilizând nefroscopul flexibil a fost efectuatã cu succes în toate cele trei cazuri de stenozã a jonctiunii uretero-pielice. Toti pacientii au fost "stone-free" la sfârsitul interventiei.
Evaluarea la 6, 12 si 18 luni a evidentiat sistem pielocali-ceal de aspect normal la 2 pacienti, respectiv reducerea semnificativã a gradului hidronefrozei la cel de al treilea. La acesta din urmã, scintigrafia renalã cu renogramã izotopicã a confirmat absenta obstructiei la nivelul cãii urinare superioare.
La pacientul cu diverticul caliceal, evaluarea la 6 si 12 luni a evidentiat o comunicare largã între cavitatea diverticulului si sistemul pielocaliceal, fãrã recidivã litiazicã.
La ambii pacienti cu patologie malignã a fost posibilã ablatia laser completã a formatiunilor tumorale. La 18 luni postoperator, nu au fost înregistrate recidive tumorale.
Rata complicatiilor minore a fost de 7 % (8/113 pacienti), fiind înregistrate hematurie persistentã (5 cazuri), respectiv febrã (3 cazuri). Nu au survenit complicatii majore sau decese.

Discutii
Litotritia extracorporealã, ureteroscopia retrogradã (semirigidã sau flexibilã) si nefrolitotomia percutanatã reprezintã optiunile de primã intentie în tratamentul litiazei pielocaliceale sau ureterale lombare superioare.
În tratamentul calculilor cu dimensiuni mai mari de 2 cm, litotritia extracorporalã are o ratã de succes de 63 % (cu variatii între 39-70 %) (1), iar litotritia intrarenalã prin abord flexibil retrograd de numai 45 %-47 % (2, 3). Tratamentul de electie al acestor calculi, precum si al celor cu dimensiuni reduse dar a cãror fragmentare nu a putut fi obtinutã prin metodele mentionate, rãmâne nefrolitotomia percutanatã (1).
O proportie semnificativã a complicatiilor asociate abordului anterograd al cãii urinare superioare sunt secundare efectuãrii traiectului de acces percutanat (punctia sistemului pielocaliceal, dilatarea traiectului etc.). Astfel, utilizarea traiectelor sau interventiilor multiple va creste riscul potential al incidentelor intraoperatorii sau complicatiilor postoperatorii.
De asemenea, în conditiile utilizãrii nefroscoapelor rigide, anumite circumstante pot impune efectuarea traiectului de acces la nivel supracostal: calculi caliceali superiori, litiazã coraliformã, calculi caliceali inferiori de tip complex care muleazã mai multe calice secundare, calculi ureterali lombari superiori etc (4).
Abordul supracostal este asociat cu o ratã mai mare a complicatiilor, leziunile pleuro-pulmonare având o incidentã crescutã. Munver si Preminger au evaluat morbiditatea asociatã efectuãrii a 300 de traiecte de acces în cursul interventiilor percutanate pentru patologie de cale urinarã superioarã: 98 supracostale si 202 subcostale. O ratã a complicatiilor de 16.3 % a fost raportatã pentru prima categorie de pacienti, fatã de numai 4.5 % pentru cea de a doua. De asemenea, 7 din cei 8 pacienti care au dezvoltat complicatii intratoracice prezentau traiecte de acces supracostale (5).
Utilizarea nefroscopului flexibil permite, cel putin teoretic, accesul la nivelul întregului sistem pielocaliceal utilizând un singur traiect percutanat. Astfel, nu mai este necesarã efectuarea unor traiecte suplimentare sau a interventiilor seriate în tratamentul litiazei coraliforme sau multiple (6).
De asemenea, calculii caliceali superiori si ureterali lombari superiori pot fi abordati utilizând traiecte caliceale inferioare, cu evitarea inconvenientelor accesului supracostal.
Nefroscopia flexibilã diminuã astfel morbiditatea asociatã si permite cresterea ratei de succes a interventiilor percutanate. De asemenea, permitând inspectarea directã a tuturor grupelor caliceale la sfârsitul interventiei, reduce riscul existentei unor restante litiazice (6).
În ceea ce priveste tratamentul litiazei multiple la nivelul rinichiului în potcoavã, acesta pune o serie de probleme datoritã raporturilor modificate ale organului precum si a anomaliilor vasculare asociate frecvent (7).
Raj si colaboratorii, pe un lot de 37 de pacienti cu litiazã pe rinichi în potcoavã tratati prin nefrolitotomie percutanatã, au raportat o ratã de stone-free de 87,5 %, utilizarea nefroscopului flexibil fiind necesarã în 84 % din cazuri (8). În majoritatea cazurilor, datoritã pozitiei particulare a rinichiului, cu polul inferior frecvent anteriorizat si mult coborât, traiectul de punctie a fost efectuat la nivelul calicelui superior (63 % din pacienti).
Beaghler si colaboratorii, au sintetizat indicatiile utilizãrii endoscoapelor flexibile în cursul interventiilor percutanate pentru litiazã renalã astfel (9):
· asociate nefroscopiei rigide în cursul nefrolitotomiei percutanate primare;
· pentru îndepãrtarea, în cursul interventiilor second-look, a calculilor restanti dupã nefrolitotomie percutanatã primarã;
· ca metodã de primã intentie în tratamentul calculilor si al altor leziuni asociate de la nivelul cãii urinare superioare.
Stenoza de jonctiune si litiaza renalã sunt entitãti patologice ce se asociazã într-o proportie de 20 %, abordul percutanat permitând tratamentul ambelor leziuni în cursul aceleasi interventii (6).
Dacã este utilizat nefroscopul rigid, traiectul de punctie trebuie realizat în mod uzual la nivelul unui calice posterior din grupul superior sau mijlociu, permitând astfel alinierea optimã cu jonctiune uretero-pielicã (7). Utilizarea nefroscopului flexibil eliminã acest inconvenient, permitând efectuarea endopielotomiei utilizând o cale de acces la nivel caliceal inferior si asigurând în plus vizualizarea optimã a zonei ce urmeazã a fi incizatã (6). Kidd si Conlin descriu o tehnicã asemãnãtoare, utilizând ureteroscopul flexibil anterograd pentru abordul jonctiunii (10).
Abordul percutanat al diverticulilor pielocaliceali se face în mod uzual prin punctie directã, urmatã de litotritia eventualilor calculi intradiverticulari si apoi de incizia coletului (11). Abordul percutanat indirect (la nivelul grupului caliceal inferior) utilizat la pacientul din lotul studiat a fost impus de pozitia diverticulului si de raporturile acestuia cu organele învecinate.
Abordul percutanat în tratamentul conservator al tumorilor uroteliale a fost descris pentru prima datã de Tomera în 1982 (12).
Insãmântarea tumoralã parietalã este consideratã o complicatie specificã a acestei metode, mecanismul incriminat fiind expunerea de suprafete non-uroteliale, de la nivelul traiectului de acces, la celulele maligne.
Aparitia acestei complicatii este controversatã. Astfel, Tomera, Slywotzky si Haung au raportat o ratã semnificativã de recurentã tumoralã la nivelul traiectului de nefrostomie. (12, 13, 14) Spre deosebire de acestia, Jarrett, Patel si apoi Clark, în trei studii similare ce au inclus loturi semnificative de pacienti, nu au înregistrat aceastã complicatie (15, 16, 17).
Okada si colaboratorii raporteazã o ratã totalã a recu-rentelor de 27 % la pacientii cu tumori uroteliale tratate conservator prin abord percutanat (18).

Concluzii
Utilizarea nefroscopului flexibil în cursul interventiilor percutanate reduce necesitatea traiectelor de acces suplimentare, a celor supracostale sau a interventiilor seriate, diminuând morbiditatea asociatã metodei.
Nefroscopia flexibilã se dovedeste o metodã modernã eficientã, care lãrgeste paleta indicatiilor de tratament minim invaziv în patologia cãii urinare superioare.
Rata complicatiilor este redusã, acestea fiind în marea lor majoritate minore.

Bibliografie
1. Tiselius, H.G., Ackerman, D., Alken, P., Buck, C., Conort, P., Galluci, M., Knoll, T. - Guidelines on urolithiasis. În "Guidelines", European Association of Urology, 2006, pag. 1 - 79.
2. Grasso, M., Ficazzola, M. - Retrograde ureteropyeloscopy for lower pole caliceal calculi. J. Urol., 1999, 162: 1904.
3. Robert, M., Drianno, N., Marotta, J., Delbos, O., Guiter, J., Grasset, D. - The value of retrograde ureterorenoscopy in the treatment of bulky kidney calculi. Prog. Urol., 1997, 7:35.
4. Yadav, R., Aron, M., Gupta, N.P., Hemal, A.K., Seth, A., Kolla, S.B. - Safety of supracostal punctures for percutaneous renal surgery. Int. J. Urol., 2006, 13:1267.
5. Munver, R., Delvecchio, F.C., Newman, G.E., Preminger, G.M. - Critical analysis of supracostal access for percutaneous renal surgery. J. Urol., 2001, 166:1242.
6. Geavlete, P., Multescu, R., Nitã, Gh., Cauni, V., Mirciulescu, V. - Nefrolitotomia percutanatã utilizând nefroscopul flexibil în tratamentul litiazei multiple pielo-caliceale. Revista Românã de Urologie, 2005, 4:23.
7. Matlaga, B.R., Kim, S.C., Lingeman, J.E. - Improving outcome of percutaneous nephrolithotomy: access. Eur. Urol. Update Series, 2005, 3:37.
8. Raj, G.V., Auge, B.K., Weizer, A.Z., Denstedt, J.D., Watterson, J.D., Beiko, D.T., Assimos, D.G., Preminger, G.M. - Percutaneous management of calculi within horseshoe kidneys. J. Urol., 2003, 170:48.
9. Beaghler, M.A., Poon, M.W., Dushinski, J.W., Lingeman, J.E. - Expanding role of flexible nephroscopy in the upper urinary tract. J. Endourol., 1999, 13:93.
10. Kidd, C.F., Conlin, M.J. - Ureteroscopically assisted percutaneous renal access. Urology, 2003, 61:1244.
11. Jones, J.A., Lingeman, J.E., Steidle, C.P. - The roles of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy in the management of pyelocaliceal diverticula. J. Urol., 1991, 146:724.
12. Tomera, K.M., Leary, F.J., Kinke, H. - Pyeloscopy in urothelial tumors. J. Urol., 1982, 127:1088.
13. Sagalowsky, A.I., Jarett, T.W. - Management of urothelial tumors of the renal pelvis and ureter. În “Campbell's Urology“, sub redactia lui Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, vol. 3, ed. a 8-a, WB Saunders (Philadelphia) 2002, pag. 2845-75.
14. Slywotzky, C., Maya, M. - Needle tract seeding of transitional cell carcinoma following fine-needle aspiration of a renal mass. Abdom. Imaging, 1994, 19:174.
15. Jarrett, T.W., Sweetser, P.M., Weiss, G.H., Smith, A.D. - Percutaneous management of transitional cell carcinoma of the renal collecting system: 9-year experience. J. Urol., 1995, 154:1629.
16. Patel, A., Soonawalla, P., Shepherd, S.F., DEARNALEY, D.P., KELLET, M.J., WOODHOUSE, C.R. - Long-term outcome after percutaneous treatment of transitional cell carcinoma of the renal pelvis. J. Urol., 1996, 155:868.
17. Clark, P.C., Streem, S.B., Geisinger, M.A. - 13 year experience with percutaneous management of upper tract transitional cell carcinoma. J. Urol., 1999, 161:772.
18. Okada, H., Eto, H., Hara, I., FUJISAWA, M., KAWABATA, G., YAMANAKA, K. - Percutaneous treatment of transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Int. J. Urol., 1997, 4:130.

• Timeviewed: 7088 times