Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Pieloplastie Hynes-Andersen pe cale minilaparoscopicã transperitonealã
R. Munteanu, V. Cauni, R. Iosifescu, O. Ginghinã, Lucia Timisescu, C. Copãescu, C. Dragomirescu (Chirurgia, 102 (1): 89-93)

Introducere
Stenozele congenitale ale jonctiunii pielo-ureterale se pot manifesta oricând în decursul vietii, din perioada intrauterinã pânã la bãtrânete. Substratul etiologic al afectiunii este reprezentat, în majoritatea cazurilor, de un defect tisular la nivelul segmentului proximal al ureterului, care este aperistaltic datoritã anomaliilor musculaturii longitudinale. În mai micã mãsurã stenoza se datoreazã unui proces extrinsec (vas polar aberant, cuduri ureterale, benzi fibrotice, insertia înaltã a ureterului) (1).
Metodele terapeutice adresate stenozelor de jonctiune pielo-ureteralã (altfel variate ca numãr si conceptie) se pot clasifica în trei categorii: prin abord chirurgical deschis, prin abord endoscopic (anterograd sau retrograd) si proceduri laparoscopice. Acesta din urmã înseamnã efectuarea uneia din variantele propuse de pieloplastie, cu respectarea principiilor clasice descrise de Andersen si Kuss, pe cale laparoscopicã (2, 3). În 1993 au fost raportate primele abordãri laparoscopice, independent de cãtre Schuessler (4) si Kavoussi (5). Aceste metode chirurgicale efectuate prin abord lombar sau transperitoneal si-au dovedit eficienta, rezultatele fiind stabile în timp. Ulterior au fost introduse tehnici de chirurgie roboticã laparoscopicã (Gettman - 2001)(6) sau tehnici asistate laparoscopic (Gao - 2001)(7) pentru reducerea timpului operator.
Avantajele cunoscute ale chirurgiei miniinvazive determinã impunerea metodei pe scarã din ce în ce mai largã.

Material si Metodã
În Clinica de Chirurgie Sf. Ioan au fost operate 2 cazuri de stenozã de jonctiune pielo-ureteralã, ambele pe partea stângã, prin abord transperitoneal minilaparoscopic.
Cazul 1. Pacienta G.G. de 20 de ani, se interneazã în Clinica noastrã la data de 25.04.2005, prezentând de peste 6 luni episoade frecvente de infectii urinare si dureri lombare pe partea stângã. Examenul ecografic aratã hidro-nefrozã de gradul III iar urografia pune în evidentã si cauza hidronefrozei - stenozã de jonctiune pielo-ureteralã.
Cazul 2. Pacienta C.G., 26 de ani se interneazã în Clinicã la data de 23.01.2006 cu diagnosticul de calcul ureteral stâng lombar superior, diagnostic stabilit în altã Clinicã prin examen urografic. La data internãrii în clinica noastrã pacienta era asimptomaticã dar prezentase o crizã algicã violentã cu localizare lombarã stângã, însotitã de greturi si vãrsãturi, cu 10 zile în urmã, moment la care s-a stabilit si diagnosticul. Examenul ecografic a pus în evidentã hidronefrozã gradul III si calcul subjonctional stâng.
Pregãtirea preoperatorie a inclus prevenirea complicatii-lor trombembolice, dietã hidricã, evacuare colicã completã în preziua interventiei si antibioprofilaxie la inductia anestestezicã.
Tehnica chirurgicalã
În primul caz s-a efectuat imediat preoperator, sub anestezie generalã cu intubatie oro-trahealã, un timp preliminar care a constat din ureteropielografie retrogradã care a confirmat diagnosticul preoperator (fig. 1). Tot în cadrul acestui timp s-a montat o sondã Cook. Cateterizarea vezicalã cu sondã Foley s-a practicat în ambele cazuri.
Dispozitiv operator: pozitia pacientei (fig. 2) este în semidecubit lateral, cu flexie accentuatã la nivel lombar si rotitã spre partea dreaptã (aprox. 15-200), fixatã solid de masa de operatie.
Echipa operatorie se pozitioneazã astfel: operatorul este situat pe partea opusã leziunii, avînd cameramanul la stânga sa, în timp ce un al doilea ajutor stã pe partea opusã. Monitorul (de fapt întreg troliul ce contine echipamentul de laparoscopie) este asezat în fata operatorului.

Figura 1
Figura 2
Figura 3

Timpii operatori
Pneumoperitoneul - s-a realizat prin punctie cu acul Veress introdus paramedian stâng.
Presiunea de lucru utilizatã a fost cea standard - 12 mmHg.
Pozitia trocarelor: în fig. 3 sunt figurate pozitiile celor 4 trocare: trocarul optic (10 mm) a fost introdus paramedian stâng iar trocarele de lucru de minilaparoscopie cu diametrul de 3 mm au fost plasate în epigastru, în fosa iliacã si în flancul stâng.
Exporarea cavitãtii peritoneale - dincolo de necesitatea unei inspectii cât mai complete a cavitãtii peritoneale - scopul acestui timp a fost identificarea unor repere anatomice: aorta, pediculul renal stâng, vasele spermatice, ureterul si polul inferior renal. Toate aceste repere au putut fi puse usor în evidentã prin transparenta mezocolonului, datoritã conformatiei pacientelor.
Decolarea coloparietalã - a fost efectuatã cu ajutorul cârligului, pornind de la nivelul spinei iliace antero-superioare si continuând cranial si ulterior medial, scopul fiind coborârea unghiului splenic si expunerea completã a fetei anterioare a rinichiului, a polului inferior renal si a ureterului lombar.
Identificarea ureterului a fost mult simplificatã în primul caz datoritã prezentei stent-ului, senzatia tactilã particularã resimtitã la palparea instrumentalã a spatiului retroperitoneal fiind definitorie pentru localizarea sa. Dupã disectia sa cu blândete pe o lungime de 2-3 cm ureterul lombar a fost ancorat pe un lat manevrat cu pensa din flancul stâng.
Disectia bazinetului si ureterului. De la locul în care ureterul a fost ancorat pe lat disectia a avansat cranial, spre jonctiunea pielo-ureteralã si mai departe spre bazinet. Modalitatea de disectie aleasã a fost cea boantã, utilizând canula aspiratorului sau o pensã de prehensiune, evitând astfel electrocoagularea, în ideea de a respecta integritatea vascularizatiei conductului urinar.
Instrumentele de minilaparoscopie, datoritã diametrului redus, au impus o disectie meticuloasã, cu traumatism minim asupra tesututrilor. Prin tractiunea blândã înspre caudal efectuatã asupra ureterului s-a expus din ce în ce mai mult bazinet pentru disectie. O datã ce zona stenoticã (care urma a fi rezecatã) de la nivelul jonctiunii pielo-ureterale a fost pusã în evidentã, a putut fi apucatã cu o pensã si disectia a avansat mai facil.
Disectia bazinetului si a ureterului lombar a fost efectuatã suficient de amplu pentru ca, pe de o parte, sã poatã fi corect apreciatã dimensiunea dilatatiei pielice si în consecintã nivelul rezectiei si pe de altã parte pentru ca viitoarea anastomozã sã nu fie în tensiune. În acelasi timp viabilitatea structurilor trebuie evident pãstratã ceea ce presupune utilizarea foarte atentã a instrumentelor de electrochirurgie. Vizualizarea foarte bunã a structurilor cu ajutorul telescopului precum si finetea instrumentelor de disectie contribuie hotãrâtor la acest lucru.
Rezectia zonei de stenozã. Pentru a avea o expunere foarte bunã a bazinetului s-a recurs la un artificiu tehnic care s-a dovedit simplu si eficient: suspendarea bazinetului la peretele abdominal anterior cu ajutorul a 2 sau 3 fire de catgut cromat trecute transparietal (fig. 4).
Sectiunea bazinetului s-a efectuat cu foarfeca fãrã coagulare având grijã ca marginile de sectiune sã fie liniare. Expunerea datã de firele tractoare a permis inspectarea cu atentie a interiorului bazinetului, iar în cel de-al doilea caz s-a efectuat si extractia unui calcul ovoidal cu dimensiuni de 0,8 X 0,4 cm, cu ajutorul unei pense de prehensiune.
Sectiunea ureterului s-a efectuat la aproximativ 1 cm sub zona de stenozã, tot cu foarfeca fãrã coagulare. În vederea obtinerii unei transe anastomotice cât mai largi ureterul a fost spatulat spre lateral.
Piesa a fost extrasã prin trocarul optic de 11 mm. (fig. 5)
Anastomozã pielo-ureteralã tip Hynes-Andersen
A fost timpul cel mai laborios al interventiei chirurgicale. Primul fir a fost trecut la coltul lateral al anastomozei. Ulterior au fost trecute si înnodate firele transei posterioare si apoi ale transei anterioare (plan total cu nodurile spre exterior, fire lent resorbabile Vycril 4-0). În final au mai fost trecute 3 fire pielo-pielice în primul caz si doar unul în cel de-al doilea caz. (fig. 6) Pe tot parcursul efectuãrii anastomozei, în primul caz, sonda ureteralã a fost mentinutã în pozitie fãrã sã constituie un impediment pentru manevrele de suturã. În cel de-al doilea caz, dupã realizarea transei posterioare a anastomozei, s-a introdus anterograd o sondã ureteralã Cook pe cale laparoscopicã, si apoi a fost efectuatã transa anterioarã. Acest mod de plasare a stent-ului, descris de Rodrigues, eliminã timpul preliminar efectuat în primul caz. (8)
Dupã controlul hemostazei si al aspectului final al anastomozei s-a plasat un tub de dren perianastomotic. Colonul decolat a fost asezat înapoi în flanc dar nu a fost fixat.

Figura 4
Figura 5
Figura 6

Rezultate
Evolutia postoperatorie imediatã în ambele cazuri a fost foarte simplã, mobilizarea si dieta hidricã fiind permise în prima zi postoperator, iar tuburile de dren au fost extrase în primul caz la 48 de ore iar în al doilea la 24 de ore. În prealabil integritatea anastomozelor a fost testatã prin administrare de albastru de metilen per os. Tot din prima zi postoperator s-a renuntat la cateterismul vezical. Externarea pacientelor s-a fãcut la 7 si respectiv 5 zile postoperator.
La o lunã de la interventie au fost efectuate ecografii de control si au fost extrase sondele Cook. Examenele clinice, ecografice si urografiile intravenoase efectuate la 6 luni au arãtat evolutia favorabilã a ambelor cazuri.

Discutii
Pieloplastia laparoscopicã este o interventie laborioasã, în special în ceea ce priveste timpul de reconstructie, aspect confirmat de durata relativ mare a celor douã interventii efectuate (prima 260 de minute si cea de a doua 210 minute). Acest dezavantaj este compensat de o serie de avantaje foarte importante:
- vizibilitatea exceptionalã în câmpul operator. Toate structurile anatomice sunt vizualizate foarte bine astfel încât pot fi manipulate în sigurantã intraoperator
- pierderea minimã de sânge. Atât datele din literaturã (6, 9) cât si experienta noastrã în abordarea patologiei retroperitoneale în general aratã cã pacientii pierd foarte putin sânge si nu necesitã transfuzii. În contrast, tehnicile endoscopice incizionale au un risc mult mai mare de complicatii hemoragice, 3 pânã la 11% din pacientii supusi unor astfel de interventii necesitã transfuzii (6,9)
- acuratetea disectiei. Finetea instrumentelor laparoscopice si în particular a celor de minilaparoscopie determinã efectuarea manevrelor de disectie cu maximã delicatete, aspect favorizat evident si de primele douã avantaje mentionate.
- Traumatismul parietal minim, cicatricile aproape invizibile, satisfactia din partea pacientelor si refacerea postoperatorie rapidã reprezintã avantaje bine cunoscute ale tehnicilor laparoscopice.

Concluzii
Eficienta procedurii credem cã reprezintã elementul principal de apreciere.
Evident cã experienta noastrã initialã nu ne poate oferi date concludente dar datele publicate în literaturã aratã cã rezultatele postoperatorii la distantã sunt comparabile cu cele ale procedurilor deschise, respectiv bune la peste 90 - 95% pentru obstructiile primare (3, 10, 11). De altfel, având în vedere cã tehnicile laparoscopice reproduc fidel procedurile clasice, este de asteptat ca rezultatele sã fie superpozabile atunci când abilitãtile tehnice ale echipelor chirurgicale vor fi comparabile.

Bibliografie
1. KAUSIK, S., SEGURA, J.W. - Surgical management of ureteropelvic junction obstruction in adults. Int. Braz. J. Urol., 2003, 29:3.
2. GRISE, P., ROZET, F. - Pieloplastia laparoscopicã. În "Chirurgia laparoscopicã urologicã" sub redactia lui Coman I. si Duca S., Ed. UMF "Iuliu Hatieganu" (Cluj-Napoca) 2002, pag. 115-121.
3. JARRET, T. W. - Technique of laparoscopic pyeloplasty. Braz. J. Urol., 2000, 26:76.
4. SCHUESSLER, W.W., GRUNE, M.T., TECUANHUEY, L.V., PREMINGER, G.M. - Laparoscopic dismemebered pyeloplasty. J. Urol., 1993, 150:1795.
5. KAVOUSSI, L.R., PETERS, C.A, - Laparoscopic pyeloplasty. J. Urol., 1993, 150:1891.
6. ADEBANJI, B., HROUDA, D., GILL, I. - Laparoscopic pyeloplasty: the first decade. BJU International, 2004, 94:264.
7. GAO, Z., SHI, L., YANG, M., WANG, D., SUN, D., LIU, Q., MEN, C., WU, J., ZHANG, P. - Combination of laparoscopic and open procedure in dismemebered pyeloplasty: report of 51 cases. Chin. Med. J., 2006, 119:840.
8. RODRIGUES, H., RODRIGUES, P., RUELA, M., BERNABE, A., BUOGO, G. - Dismemebered laparoscopic pyeloplasty with antegrade placement of ureteral stent: simplification of the technique, Int. Braz. J. Urol., 2002, 28:439.
9. CHEN, R.N., MOORE, R.G., KAVOUSSI, L.R. - Laparoscopic pyeloplasty. Indications, technique, and long term outcome. Urol. Clin. North Am., 1998, 25:323.
10. LACHKAR, A., SIBERT, L., ROZET, F., BUGEL, H., PFISTER, C., GRISE, P. - Apport de la lomboscopie dans le traitement des syndromes de la jonction pyélourétérale. A propos de 25 cas. Progrés en Urologie, 2000, 10:524.
11. ESPOSITO, C., VALLA, J.S., YEUNG, C.K. - Current indication for laparoscopy and retroperitoneoscopy in pediatric urology. Surg. Endosc., 2004, 18:1559.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2022