* Clinica de Chirurgie, Spitalul de Urgentã Sf. Pantelimon, Bucuresti
Introducere
Invaginatia intestinalã, cauzã rarã de obstructie intestinalã, reprezintã mai putin de 1% din totalul cazurilor de ocluzie intestinalã la adult, din pãcate neexistând studii prospective multicentrice nationale sau metaanalize retrospective în literatura medicalã care sã evalueze în totalitate patogeneza, diagnosticul, tratamentul invaginatiei la adult, datorate probabil si incidentei scãzute a cazurilor la adult. Scopul comunicãrii constã în a readuce în atentie aceastã cauzã de obstructie intestinalã, uneori notatã "idiopaticã", întâlnitã în chirurgia de urgentã, si în încercarea de definire corectã a patogeniei de inducere.(1)
Prezentarea cazurilor
Materialul de fatã prezintã 2 cazuri de invaginatie intestinalã la adult diagnosticatã si tratatã în decurs de 2 ani în Clinica de Chirurgie a Spitalului de Urgentã Sf. Pantelimon. Ambele persoane au fost de sex feminin (statistica internationalã aratã o prevalentã mai mare a bolii la bãrbati decât la femei), cu vârste peste 50 de ani.
Cazul 1. 1- Pacienta P. E. în vârstã de 55 ani, cu antecedente de ulcer duodenal , HTA std II, este internatã în urgentã pentru dureri în etajul abdominal superior, cu debut de cca. 48 ore, însotite de greatã, vãrsãturi bilioase, constipatie, meteorism; examenul clinic la internare nu relevã semne de iritatie peritonealã, doar meteorism abdominal si durere intensã spontan si la palpare periombilical stâng si în fosa iliacã stângã. Paraclinic- leucocitoza (9,8/ mm3), iar echografic o suspiciune de formatiune chisticã (genitalã ?) de aprox. 10 cm diam. în fosa iliacã stângã. Rx. abdominalã simplã relevã nivele hidroaerice în centrul imaginii. În evolutie, în urmãtoarele 12 ore apar vãrsãturi abundente, de stazã, meteorism cu lipsa tranzitului total (pe sonda naso-gastricã se evacueazã cca 2000 ml lichid de stazã), dureri abdominale intensificate progresiv si se intervine chirurgical în urgentã. Intraoperator, dupã celiotomie supra - si infraombilicalã, se constatã ocluzie intestinalã prin invaginatie jejuno-jejunalã la nivelul celei de-a 4-a bucle jejunale, cu necrobioza ansei pe o distantã de 30-35 cm si dilatatia anselor în amonte de obstacol, cu aspect normal enteral în aval. S-a practicat enterectomie segmentarã cu anastomozã T-T; examenul cavitãtii abdominale nerelevând alte modificãri patologice. Intraoperator, cauza invaginatiei nu a putut fi precizatã.
Evolutie p.o. favorabilã, cu reluarea tranzitului la 48 ore p.o.si externare a 6-a zi. Informatii suplimentare a oferit examenul A.P. - inflamatie nespecificã enteralã, si reluarea anamnezei care aratã existenta unui episod diareic anterior internãrii pe fondul unei rãceli (în urma cu 6-7 zile, remis cu tratament simptomatic) - posibil o enteritã viralã.
Cazul 2. Pacientã în vârstã de 67 ani cunoscutã cu HTA std II, bronsitã cronicã reacutizatã cu 3 sãptãmâni înaintea episodului prezent, apendicectomizatã, cu litiazã renalã dreaptã, infectii urinare repetate si rupturã veche de perineu, relateazã aparitia cu 48 de ore înaintea prezentãrii la medic a durerilor în fosa iliacã dreaptã, acute, de intensitate mare cu instalare bruscã iradiatã spre hipocondrul drept si însotite de greatã si vãrsãturi. Acestea s-au remis dupã cca 20 de minute, reapãrând apoi cu aceeasi localizare cu intensitate medie accentuatã treptat si extinzându-se în câteva ore în întregul abdomen.
Clinic la internare se confirmã simptomatologia, relevând abdomen destins de volum dureros spontan si la palpare cu intensitate maximã în fosa iliacã si flancul drept, durere acutã, profundã, cu semne localizate de iritatie peritonealã, însotite de greatã si vãrsãturi. Tuseul rectal relevã materii fecale de aspect normal.
Paraclinic WBC: 12300/mm3. Radiografia abdominalã simplã relevã nivele hidroaerice la nivelul intestinului subtire, ecografia abdominalã nu poate oferi date utile pentru diagnostic datoritã meteorismului abdominal.
Datele clinice si paraclinice sustin diagnosticul de ocluzie intestinalã. Se propune si se practicã interventia chirurgicalã, intraoperator se diagnosticheazã invaginatie ileo-ceco-colicã pentru care se practicã ileo-hemicolectomie dreaptã cu ileotransversoanastomozã termino-lateralã, drenaj multiplu al cavitãtii peritoneale.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã cu suprimarea drenajului la 72 ore postoperator, pacienta externându-se vindecatã chirurgical în a 8-a zi dupã realizarea interventiei chirurgicale.
Discutii
Invaginatia, cauzã rarã de obstructie intestinalã reprezintã aproximativ 1% din totalitatea cazurilor de obstructie intestinalã, procentul din totalul internãrilor în regim de urgentã fiind nesemnificativ statistic. Adultii reprezintã circa 5% din cazuri, neexistând însã în acest sens studii prospective multicentrice sau metaanalize retrospective în
literatura medicalã care sã evalueze patogeneza, diagnosticul si tratamentul invaginatiei la adult, datoratã probabil si incidentei scãzute a bolii la adult.
Spre deosebire de cazurile pediatrice, unde invaginatia este obisnuit de cauzã idiopaticã sau viralã, la adult este incriminatã frecvent o leziune organicã drept cauzã a invaginatiei (peste 90% din cazuri).(1, 2) Din punct de vedere patogenic aceste cauze pot include:
- tumori benigne ale peretelui intestinal (polip, leiomiom, lipom, hamartom) , tumori carcinoide;
- diverticul Meckel, tuberculom, ghemuri de paraziti;
- cauze rare: endometriozã, limfadenopatie mezentericã, aderente;
- leziuni functionale: tulburãri neurovegetative ale tonusului si peristalticii intestinale prin factori
generali (infectii, intoxicatii, alergii) sau locali (adenopatie mezentericã cu iritarea plexurilor
nervoase intestinale).
In functie de localizare, invaginatia poate fi clasificatã topografic în enteralã, ileo-colicã, ileo-cecalã, sau colo-colicã. Majoritatea invaginatiilor la adult (60 - 80%) implicã intestinul subtire.(3, 4, 5)
Din punct de vedere al simptomatologiei dacã în pediatrie existã triada simptomaticã: durere abdominalã, masã tumoralã palpabilã abdominal si prezenta scaunelor mucosanghinolente, la adult simptomatologia este nespecificã, fãcând extrem de dificil diagnosticul clinic. Din cele trei forme
clinice descrise - acutã, subacutã si cronicã - cazurile noastre s-au încadrat în forma acutã care asociazã prezenta meteorismului abdominal progresiv, oprirea tranzitului intestinal,
greata, vãrsãturile, prezenta sângelui în scaun (un caz) si
constatarea boudin-ului de invaginatie la examenul clinic.
În completarea diagnosticului clinic pot fi folosite diferite modalitãti paraclinice de explorare cum ar fi radiografia abdominalã simplã, ecografia, examen baritat, CT, RMN, angiografie si colonoscopia; din toate acestea acuratetea
maximã o are însã examenul computer tomografic (specificitate 80%).
În cazurile noastre, diagnosticul prezumptiv a fost pus pe baza examenului clinic, Rx abdominal, ecografie. Examenul endoscopic nu a fost recomandat cunoscându-se existenta unui consens care nu recomandã în mod expres reducerea endoscopicã a invaginatiei la adult cât si prin clisma bariatatã sau insuflare cu aer datoritã faptului cã peste jumãtate din cazurile de invaginatie sunt determinate de leziuni neoplazice existând riscul diseminãrii celulelor neoplazice, perforatiei intestinului invaginat sau embolizãrilor venoase din zona de ulceratie. Totodatã, tentativa de reducere manuala intraoperatorie nu a fost realizatã, datoriatã riscurior enumerate precum asocierii lipsei de experientã a echipei chirurgicale în
dezinvaginare datoritã raritãtii cazurilor.
Spre deosebire de cazurile pediatrice unde reducerea prin insuflatie cu aer sau cu bariu afirmã o ratã de succes de pânã la 80% din cazuri, la adult indicatia terpaeuticã este de interventie chirurgicalã, dezideratul tratamentului ideal fiind interventia în urgentã si rezectie fãrã reducere. Indicatia terapeuticã la adult se stabileste functie si de forma clinicã, procesul patologic intestinal care a declansat invaginatia, leziunile intestinle asociate, precum si afectarea stãrii generale. Functie de localizarea invaginatiei se pot practica enterectomii segmentare, colectomii segmentare sau hemicolectomie dreaptã.
În formele acute severe cu ocluzie veche se poate pune problema executãrii initiale a unei derivatii intestinale urmate în al doilea timp de o rezolvare a cauzei si restabilirea tranzitului intestinal.
Dacã în cazurile pediatrice enterita viralã nespecificã sau infectiile adenovirale reprezintã factorul determinat principal al invaginatiilor, la adult este interesant faptul cã majoritatea cazurilor de invaginatie au ca punct de initiere o leziune patologicã constituitã, un procent de doar 5-6 % fiind considerate idiopatice (fãrã leziune identificabilã anatomo-patologic). Din punct de vedere teoretic infectiile virale ar putea constitui si factorul etiologic al invaginatiilor la adult în cazurtile în care bolnavii au avut simptome de enteritã viralã, fiind cunoscut faptul cã infectiile virale, hiperplazia limfoidã si sarcina
reprezintã factori favorizanti la adult. (6, 7, 8)
Concluzii
Cauzã rarã de obstructie intestinalã la adult, invaginatia este caracterizatã printr-un tablou clinic nespecific, de aceea este importantã realizarea unui diagnostic clinico-paraclinic rapid si corect, care sã fie urmate de o interventie chirurgicalã adecvatã. Enterita viralã poate fi incriminatã în cazurile idiopatice de invaginatie intestinalã la adult atunci când nu se identificã modificãri patologice concrete la nivelul boudin-ului de invaginatie. Examenul anatomo-patologic poate fi sugestiv prin evidentierea infiltratului inflamator, a modificãrilor regenerative din mucoasa intestinalã (hipertrofie placi Peyer), a ganglionilor mãriti reactiv, fãrã semnificatie patologicã,
precum si lipsa de evidentiere a altor leziuni.
În aceste conditii interventia chirurgicalã promptã cu rezectia în limite de sigurantã a segmentului invaginat rãmâne solutia optimã terapeuticã.
Bibliografie
1. Angelescu, N. (sub red) - Tratat de patologie chirurgicalã, vol. I si II. Editura Medicalã (Bucuresti), 2001.
2. Popa. F., Gilorteanu, H. - Chirurgie. Editura National (Bucuresti) 2000.
3. Lee, H.S., Chung, J.Y., Koo, J.W., Kim, S.W., Kim, S.H. - Clinical characteristics of intussusception in children: comparison between small bowel and large bowel type Korean J. Gastroenterol., 2006, 47:37.
4. Erkan, N., Haciyanli, M., Yildirim, M., Sayhan, H., Vardar, E., Polat, A.F. - Intussusception in adults: an unusual and challenging condition for surgeons. Int. J. Colorectal. Dis., 2005, 20:452.
5. Grunshaw, N.D. The imaging of intussusception. Clin. Radiol., 2005, 60:828.
6. Draskovic, M., Misovic, S., Kronja, G., Krsic, J., Tomic, A., Sarac, M. - Jejuno-jejunal intussusception in adults secondary to submucosal leiomyoma. Med. Pregl., 2005, 58:405.
7. Barussaud, M., Regenet, N., Briennon, X., de Kerviler, B., Pessaux, P., Kohneh-Sharhi, N., Lehur, P.A., Hamy, A., Leborgne, J., le Neel, J.C., Mirallie, E. - Clinical spectrum and surgical approach of adult intussusceptions: a multicentric study. Int. J. Colorectal. Dis., 2005. online, www.springerlink.com
8. Akcay, M.N., Aydinli, B., Gursan, N., Balik, A.A., Onbas, O., Ozturk, G. - Intussusception in an adult patient with mild intermittent abdominal pain. Dig. Dis. Sci., 2005, 50:1127.
