Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Evolutia terapiei chirurgicale în ultima decadã. Studiu comparativ al interventiilor 1993-1995 vs. 2003-2005
A.E. Nicolau, Izabela Argãsealã, V. Merlan, B. Micu, Oana Enache, V. Veste, M. Beuran, A.I. Bucur, G. Constantinescu, B. Popa, Ileana Racoveanu (Chirurgia, 102 (1): 51-56)

Introducere
În ultimul deceniu al secolului XX a avut loc o serie de schimbãri profunde în medicinã în general si în chirurgie în special, nemaiîntâlnite în nici o altã etapã istoricã. Punctul de plecare a fost "revolutia laparoscopicã de la 1987" dupã J. Perissat, prima colecistectomie laparoscopicã deschizând era chirurgiei miniinvazive. Ulterior s-au impus endoscopia si imagistica interventionalã, rezultatul final fiind acelasi: reducerea sau evitarea traumatismului operator cu recuperarea si reintegrarea socio-profesionalã rapidã a pacientului. S-a conturat astfel conceptul de terapie prin acces minim (TAM) definitã de A. Cuschieri ca si "terapie prin agresiune minimã, cu o calitate a vietii postoperatorie precoce superioarã comparativ cu interventiile clasice deschise" (1).
Progresele terapiei prin acces minim au fost posibile si datoritã perfectionãrii mijloacelor diagnostice, CT spiral, ecografie (US), RMN, angiografie dar si a celor terapeutice. Ultimele realizãri în chirurgie, unele încã în fazã experimentalã , vor determina schimbãri majore în TAM cu scopul de a creste siguranta interventiilor: telemedicina si telementoringul, chirurgia teleroboticã, stimularea virtualã preoperatorie digitalã a operatiei propuse, biochirurgia (2, 3). Au avut loc progrese în terapia medicamentoasã (antibiotice, IPP, solutii de nutritie enteralã) au fost elaborate si aplicate noi algoritme diagnostice si terapeutice.
Chirurgia româneascã a fost si este aproape de aceste progrese, chirurgii români racordându-se la circuitul international al lucrãrilor stiintifice publicate, participând la simpozioane, congrese, cursuri si stagii de pregãtire internationale.

Material si Metodã
Am efectuat o comparatie a interventiilor chirurgicale efectuate în clinicã în perioada 2003-2005 reprezentând grupul A, cu cele efectuate în perioada 1993-1995, grupul B, pe baza statisticilor existente. Lucrarea analizeazã comparativ principalele interventii chirurgicale efectuate, ponderea TAM, mortalitatea postoperatorie si evolutia duratei medii de spitalizare (DMS). De mentionat cã prima colecistectomie laparoscopicã a fost efectuatã în decembrie 1993 de cãtre unul dintre noi (A.E.N.). Interventiile hemostatice endoscopice au început în 1997 (G.C.) iar primele angiografii hemostatice s-au efectuat începând cu 1999 (B.P.). Primele drenaje ghidate CT ale unor colectii intraperitoneale s-au efectuat în 1997 (I.R. si A.E.N.). Gardã permanentã avem la CT din 1995, ecografie din 1997 si endoscopie din 2001.

Rezultate
Numãrul total de interventii a crescut în grupul A comparativ cu grupul B cu 17,09%, cresterea fiind de aproximativ 1000 interventii/an, respectiv 86 interventii/lunã (tabelul 1). Principalele interventii chirurgicale efectuate reflectã modificãrile intervenite în ponderea diferitelor afectiuni (tabel 2). Interventiile laparoscopice s-au diversificat si incidenta acestora a crescut substantial (tabel 3). Ordinea operatiilor dupã frecventã s-a modificat asa cum este prezentat în tabelul 4. TAM a avut o pondere semnificativã: 4131 interventii laparoscopice, 2334 endoscopii interventionale, 149 angiografii viscerale diagnostice si terapeutice (hemostaze angiografice), 467 chemoembolizãri pentru determinãri secundare. În cadrul endoscopiilor interventionale mentionãm: hemostaze 1060, ERCP 1052, PEG 62, stenturi esofagiene 17, dilatãri esofagiene 578. Mortalitatea postoperatorie a scãzut cu 29,64% în valoare absolutã. În grupul A mortalitatea a reprezentat 2,16% din totalul interventiilor, iar în grupul B 3,07%. Afectiunile cu incidenta cea mai mare a deceselor sunt prezentate în tabelul 5. Evolutia DMS este prezentatã în tabelul 6.

Discutii
Atât patologia cât si interventiile chirurgicale au suferit modificãri importante în ultimul deceniu. Una din cele mai semnificative schimbãri a înregistrat-o chirurgia ulcerului gastro-duodenal. A scãzut cu 66,79% incidenta interventii-lor, în special pentru ulcerul cronic (86,17%) dar si pentru cel complicat. Interventiile pentru ulcerul hemoragic au scãzut cu 78,43% datoritã terapiei antiulceroase actuale si hemostazei endoscopice, operându-se doar în cazul imposibilitãtii realizãrii acesteia sau resângerãrii dupã hemostazã. În ceea ce priveste ulcerul perforat, numãrul de interventii s-a redus cu 48,25%. Simpla suturã a perforatiei asociatã cu tratamentul antiacid si chimioterapia anti Helicobacter pilory, s-a impus ca terapie standard: incidenta recidivei este aceeasi ca dupã vagotomia troncularã cu piloroplastie, 0-6,6% la 12-43 de luni de urmãrire (4, 5, 6, 7). Sutura laparoscopicã este de electie în absenta factorilor de risc care influenteazã morbiditatea, mortalitatea si conversiile (8, 9). Încã în stadiul experimental, se evalueazã posibilitatea sigilãrii laparoscopice a perforatiei cu materiale biodegradabile fixate cu gel biologic (10).
Apendicectomiile au scãzut cu 18,68%, fapt observat si în Franta si SUA. Explicatia ar fi cresterea acuratetii diagnosticului imagistic si reducerea apendicectomiilor nenecesare creditate cu o ratã a complicatiilor imediate de 6-10% si a celor tardive de 1-2% (11, 12, 13). Incidenta apendicitei perforate a rãmas nemodificatã, 7,53% grup A vs. 7,45% grup B, putând fi consideratã o entitate clinicã aparte. În ceea ce priveste apendicectomia laparoscopicã, astãzi este recomandatã desi initial a fost controversatã (14). În apendicita acutã complicatã, laparoscopia permite inspectia si toaleta completã a cavitãtii peritoneale, scade incidenta complicatiilor parietale si ocluzive, scade depresia imunitarã, scade perioada de spitalizare si recuperare (15, 16). Laparoscopia ca mijloc diagnostic este recomandatã la vârstele extreme, obezi, femei în perioadã fertilã, pacienti cu tablou clinic modificat datoritã administrãrii de antibiotice, steroizi sau chimioterapie (17).
Interventiile chirurgicale în politraumatisme au scãzut cu 14,55% datoritã îmbunãtãtirii mijloacelor diagnostice si ralierii la tendinta de tratament selectiv nonoperator (SNOM - selective nonoperative management) în contuzii si în plãgi abdominale pe baza monitorizãrii clinice, imagistice (US, CT) si de laborator (18). Problema majorã în traumatismele abdominale ramâne laparotomia nenecesarã respectiv laparotomia întârziatã determinatã de leziuni diafragmatice sau, cel mai frecvent, ale organelor cavitare initial omise. Ambele cresc morbiditatea si mortalitatea postoperatorie, mai ales la politraumatizati (18, 19). Laparoscopia în contuziile abdominale, subiect în dezbatere, poate fi recomandatã doar la pacientii stabili hemodinamic, GCS>11 (în absenta monitorizãrii presiunii intracraniene), fãrã contuzie miocardicã. Situatiile propice sunt pacientii la care, dupã examenul clinic, US sau CT, este greu de luat decizia de laparotomie sau simplã observatie (20, 21, 22): prezenta de revãrsat peritoneal fãrã leziuni ale organelor solide, ceea ce ridicã suspiciunea de leziune de organ cavitar si/sau mezouri, evaluarea dinamicii hemoragiei în leziunile de organ solid, suspiciunea de leziune diafragmaticã. Intrã în discutie si la pacientii cu clinicã si imagisticã echivoce, care vor avea o interventie extraabdominalã în anestezie generalã si la cei cu evolutie dificilã dar cu CT abdominal normal. În plãgile abdominale laparoscopia poate fi folositã pentru identificarea penetratiei (screening), eventual chiar pentru identificarea leziunilor viscerale. Hemostaza angiograficã îsi gãseste aplicabilitatea în cadrul leziunilor splenice, hepatice si în hematoamele retroperitoneale secundare fracturilor de bazin (18).
Laparoscopia a dus la cresterea importantã a colecistectomiilor cu 63,31% în grupul A, tendintã observatã la nivel mondial (23). Din totalul colecistectomiilor, laparoscopic s-au abordat 10,5% în grupul B si 79,8% în grupul A. Litiaza cãii biliare principale operate a scãzut de la 5,1% în grupul B la 2,3% în grupul A pe de o parte datoritã abordului endoscopic (ERCP) iar pe de altã parte datoritã suntãrii evolutiei cãtre complicatiile migratorii ale litiazei veziculare în urma diagnosticului ecografic si colecistectomiei precoce.
Chirurgia parietalã a crescut sensibil, cu 61,55% pentru hernii si 36,6% pentru eventratii în grupul A. Cura chirurgicalã a herniei inghinale este cea mai frecventã interventie chirurgicalã în Franta (160.000/an) si SUA (700.000/an) (24). În SUA, cel mai utilizat procedeu în 2003 era procedeul Lichtenstein, în 37% din cazuri, iar abordul laparoscopic avea o pondere de 14% (Rutkow citat de 25). Utilizarea plaselor sintetice de întãrire sau de substitutie pentru rezolvarea defectelor parietale postoperatorii, reduce recidiva eventratiilor la jumãtate (26). si la noi, folosirea plaselor are o pondere semnificativã. De remarcat cã s-au redus sensibil cazurile cu necrozã de ansã de la 10,01% la 2,41% în eventratii si de la 12,1% la 1,26% în hernii.
Ocluziile intestinale de cauzã benignã au scãzut cu 35,25% în grupul A, crescând în schimb cele maligne. Scãderea ocluziilor este explicatã partial de cresterea interventiilor laparoscopice, ceea ce duce la scãderea formãrii aderentelor postoperatorii. Abordul laparoscopic este posibil în ocluziile intestinului mezenterial în absenta unei distensii marcate, în ocluziile recente (12-24h), la pacientii cu 1-2 operatii în antecedente, cele mai bune rezultate fiind consemnate în ocluziile prin bride postapendicecetomie (27, 28). Recent, în ocluziile maligne pe colonul stâng, se recomandã montarea endoscopicã a unui stent trecut proximal de tumorã, iar dupã reechilibrarea pacientului si reluarea tranzitului se poate efectua colectomia asistatã laparoscopic (29).
Incidenta pancreatitelor acute severe operate a scãzut cu 41,89% datoritã indicatiei chirurgicale limitatã doar la evacuarea colectiilor infectate si diminuarea sindromului de compartiment abdominal. O optiune fezabilã în conditiile dotãrii tehnice actuale este drenajul percutan ghidat CT sau US pentru evacuarea abcesului peripancreatic, practicat de noi în câteva cazuri (30). Sfincterotomia endoscopicã în pancreatita acutã biliarã s-a utilizat în cazuri selectionate, în primele 24-48 de ore cu rezultate bune. Infarctul entero-mezenteric a crescut cu 80,82% în grupul A în conformitate cu cresterea incidentei afectiunilor cardiovasculare. Afectiunile ginecologice operate au crescut cu 39,08% în grupul A, 26%(103/395) fiind abordate laparoscopic, majoritatea urgente.
O altã modificare notabilã o reprezintã cresterea numãrului de pacienti cu tumori maligne operati, cu 62,6% în grupul A. Cele mai mari cresteri au fost în tumorile colo-rectale (73,2%), mare parte complicate, pancreatice (81,05%) si genitale (211,4%). Pentru tumorile colonice ocluzive, în ultimul deceniu noi am adoptat, cu rezultate bune, rezectia cu anastomozã primarã manualã sau mecanicã dupã lavajul peroperator anterograd (31). Recent am introdus selectiv în chirurgia colicã electivã protocolul de "fast-track surgery" (protocol multimodal de recuperare postoperatorie rapidã), pentru reducerea spitalizãrii: analgezie multimodalã, fãrã sondã nazo-gastricã, nutritie enteralã postoperatorie precoce (6-24 ore), mobilizare activã la 12-24 ore, externare rapidã (32).
Mortalitatea postoperatorie intraspitaliceascã a scãzut cu 29,64% în grupul A în valoare absolutã (2,16% vs. 3,07%) datoritã perfectionãrii tehnicilor chirurgicale, mijloacelor diagnostice si terapiei intensive actuale. A crescut mortalitatea în cazul ulcerului operat datoritã gravitãtii cazurilor (6,99 vs.3,28) si în pancreatita acutã (13,17% vs.11,71%), scãzând în schimb în politraumatisme (9,7% vs. 13,19%) si în tumorile maligne (6,92% vs. 8,83%). La pacientii subnutriti, nutritia enteralã postoperatorie precoce a fost beneficã (33).
TAM a avut o pondere importantã, dar încã insuficientã. Interventiile laparoscopice au reprezentat 19,51% din total în grupul A fatã de 2,1% în grupul B. Antrenarea chirurgilor si rezidentilor în efectuarea altor interventii în afara colecistectomiei laparoscopice reprezintã un deziderat. Societatea Francezã de Chirurgie Digestivã recomandã (grad A) abordul laparoscopic în: boala de reflux gastro-esofagian, litiaza vezicularã necomplicatã si colecistita acutã, apendicita acutã, chirurgia obezitãtii, hernia inghinalã, ulcerul gastro-duodenal perforat, neoplasmul de colon fãrã implicarea organelor de vecinãtate (34). Este de subliniat ponderea importantã a endoscopiilor interventionale. Este semnificativã reducerea DMS de la 7,72 zile în 1993 la 4,76 zile în 2005 odatã cu introducerea TAM în clinica noastrã. DMS s-a redus si în operatiile deschise, dupã experienta favorabilã avutã în operatiile laparoscopice.

Concluzii
Ultimul deceniu a determinat mutatii importante în interventiile chirurgicale efectuate în clinica noastrã si care reflectã o situatie generalã:
· au crescut colecistectomiile în detrimentul patologiei ulceroase si al apendicectomiilor;
· chirurgia parietalã ocupã locul III în ierarhia interventiilor chirurgicale;
· interventiile pentru tumori maligne au crescut cu peste 60%, depistarea în stadii incipiente ramâne o problemã si un deziderat;
· terapia prin acces minim si-a dovedit din plin eficienta, este încã insuficient exploatatã si de aceea va trebui dezvoltatã în continuare;
· s-a redus sensibil mortalitatea postoperatorie si DMS;
· ordinea dupã frecventã a principalelor interventii chirurgicale în grupul A: colecistectomia, apendicectomia, interventiile pentru hernie si eventratie, interventiile oncologice, traumatismele;
· sugerãm o reactualizare a programelor de pregãtire teoreticã si practicã a rezidentilor prin prisma modificãrilor prezentate.
Dupã A. Cuschieri, un pionier al laparoscopiei, chirurgia mileniului III se va desfãsura în urmãtoarele servicii: traumatologie, afectiuni medico-chirurgicale cronice, ambulator sau spitalizare minimã pentru TAM (laparoscopie, endoscopie si imagisticã interventionalã precum si alte subspecialitãti ce vor apãrea). Având în vedere colaborarea actualã defectuoasã a specialistilor în TAM se impune o pregãtire de bazã comunã a rezidentilor în scopul unui consens diagnostic si terapeutic (35). De asemenea, ar fi necesarã armonizarea pregãtirii în rezidentiat pentru chirurgia de urgentã în general si pentru traumatologie în special ceea ce presupune o etapã de pregãtire comunã, cel putin teoreticã a viitorilor specialisti de chirurgie generalã, ortopedie, neurochirurgie, chirurgie vascularã, pentru evaluarea mai eficientã a politraumatismelor.

Bibliografie
1. CUSCHIERI, A. - Technology for minimal access surgery. Interview by Judy Jones. B.M.J, 1999, 13, 319:1304.
2. MARESCAUX, J. - Conference: Robotique et chirurgie digestive, IXeme Congres S.F.C.L., 2004, Paris.
3. SATAVA, R.M., WOLF, R.K. - Disruptive visions: biosurgery. Surg. Endosc., 2003, 17:1833.
4. BERGAMASCHI, R., MARVIK, R., JOHNSEN, G., THORESEN, J.E., YSTGAARD, B., MYRVOLD, H.E. - Open vs laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. Surg. Endosc., 1999, 13:679.
5. NG EKW, LAM, Y.H., SUNG, J.J.Y., YUNG, M.Y., TO KF, et al - Eradication of Helicobacter pylori prevents recurence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation. Ann. Surg., 2000, 231:153.
6. RODRIGUEZ SAN JUAN, J.C., FERNANDEZ SANTIAGO, R., GARCIA, R.A., TRUGEDA, S., SECO, I., et al - Perforated peptic ulcer treated by simple closure and Helicobacter pylori eradication; World J. Surg., 2005, 28:849.
7. GUTIERREZ DE LA PENA, C., MARQUEZ, R., FAKIH, F., DOMINGUEZ-ADAME, E., MEDINA, J. - Simple
closure or vagotomy and pyloroplasty for the treatment of a perforated duodenal ulcer: comparison of results. Dig. Surg., 2000, 17:225.
8. LEE, F.Y., LEUNG, K.L., LAI, B.S., NG, S.S., DEXTER, S., LAU, W.Y. - Predicting mortality and morbidity of patients operated on for perforated peptic ulcers. Arch. Surg., 2001, 136:90.
9. NICOLAU, A.E., IONESCU, G., IORDACHE, F., MEHIC, R., SPATARU, A. - Sutura deschisa sau laparoscopicã în ulcerul duodenal recent perforat la tineri? Chirurgia (Bucur.), 2002, 97:305.
10. BERTLEFF, M.J., LIEM, R.S., BARTELS, H.L., ROBINSON, P.H., VAN DER WERFF, J.F., BONJER, H.J., LANGE, J.F. - The "stamp method": a new treatment for perforated peptic ulcer? Surg. Endosc., 2006, 20:791.
11. SALES, J.P. - Place de l'appendicectomie en France, Dome du PMSI, IXeme Congres S.F.C.L., 2004, Paris.
12. ANDERSSON, R.E. - Small bowel obstruction after appendicectomy. Br. J. Surg., 2001, 88:1387.
13. BIJNEN, C.L., VAN DEN BROEK, W.T., BIJNEN, A.B., DE RUITER, P., GOUMA, D.J. - Implications of removing a normal appendix. Dig. Surg., 2003, 20:215.
14. SAUERLAND, S., AGRESTA, F., BERGAMASCHI, R. et al. - The EAES Clinical Practice Guidelines on Laparoscopy for Abdominal Emergencies (2006). In “EAES Guidelines for Endoscopic Surgery“ sub redactia lui NEUGEBAUER E, SAUERLAND S, FINGERHUT A, MILLAT B, BUESS G; Springer Berlin Heidelberg, 2006, pag. 335.
15. EYPASCH, E., SAUERLAND, S., LEFERING, R., NEUGEBAUER, E.A. - Laparoscopic versus open appendectomy: between evidence and common sense. Dig. Surg., 2002, 19: 518.
16. NAVEZ, B., KRICK, M. - Laparoscopic approach in appendicular peritonitis, 6th World Congres of Endoscopic Surgery, Monduzzi Editure S.P.A., Bologna, 1998, 197:200.
17. CUETO, J., D'ALLEMAGNE, B., VAZQUEZ-FRIAS, J.A., GOMEZ, S., DELGADO, F., TRULLENQUE, L., FAJARDO, R., VALENCIA, S., POGGI, L., BALLI, J., DIAZ, J., GONZALEZ, R., MANSUR, J.H., FRANKLIN, M.E. - Morbidity of laparoscopic surgery for complicated appendicitis: an international study. Surg. Endosc., 2006, 20:717.
18. DEMETRIADES, D., VELMAHOS, G. - Technology-driven triage of abdominal trauma: the emerging era of nonoperative management. Annu. Rev. Med., 2003, 54:1.
19. MORRISON, J.E., WISNER, D.H., BODAI, B.I. - Complica-tions after negative laparotomy for trauma: long-term follow-up in a health maintenance organization. J. Trauma, 1996, 41:509.
20. NICOLAU, A.E., IONESCU, G., MEHNIC, R., SPATARU, A. - Laparoscopia în traumatismele abdominale. Studiu preliminar pe 37 de cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:563.
21. SMITH, R.S. - Cavitary endoscopy in trauma: 2001. Scand. J. Surg., 2002, 91:67.
22. URANUES, S. - When is lap surg indicated in trauma. 10th World Congress of Endoscopic Surgery, Berlin 2006.
23. MALLON, P., WHITE, J., MCMENAMIN, M., DAS, N., HUGHES, D., GILLILAND, R. - Increased cholecystectomy rate in the laparoscopic era: a study of the potential causative factors. Surg. Endosc., 2006, 20:883.
24. ANANIAN, P., BARRAU, K., BALANDRAUD, P., LE TREUT, Y.P. - Surgical repair of inguinal hernia in the adult: clinical, functional, and economic outcomes of surgical practices. J. Chir., 2006, 143:76.
25. ARREGUI, M.F., YOUNG, S.B. - Groin hernia by laparos-copic technique: current status and controversies. World J. Surg., 2005, 29:1252.
26. KLINGE, U., CONZE, J., CRONES, C.J., SCHUMPELICK, V. - Incizional hernia: open technicques. World J. Surg., 2005, 29:1066.
27. LEVARD, H., BOUDET, M.J., MSIKA, S., MOLKHOU, J.M., HAY, J.M., LABORDE, Y., GILLET, M., FINGERHUT, A. - FRENCH ASSOCIATION FOR SURGICAL RESEARCH. - Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction: a multicentre retrospective study. ANZ J. Surg., 2001, 71:641.
28. NAVEZ, B., ARIMONT, J.M., GUIOT, P. - Laparoscopic approach in acute small bowel obstruction. A review of 68 patients. Hepatogastroenterology, 1998, 45:2146.
29. MORINO, M., BERTELLO, A., GARBARINI, A., ROZZIO, G., REPICI, A. - Malignant colonic obstruction managed by endoscopic stent decompression followed by laparoscopic resections. Surg. Endosc., 2002, 16:1483.
30. KELLOGG, T.A., HORVATH, K.D. - Minimal-access approaches to complications of acute pancreatitis and benign neoplasms of the pancreas. Surg. Endosc., 2003, 17:1692.
31. NICOLAU, A.E., ARGãSEALã, IZABELA, MERLAN, V., BUCUR, A.I., VESTE, V., CONSTANTIN, IRINA, BEURAN, M. - Modificãri ale patologiei si terapiei chirurgicale în ultimul deceniu. Studiu comparativ al interventiilor chirurgicale 1993/2003. Rev. Med. Chir. Soc. Med. (Iasi), 2004, 108:S1.
32. WILMORE, D.W., KEHLET, H. - Management of patients in fast-track surgery. B.M.J., 2001, 322:473.
33. NICOLAU, A.E., GRECU, I., VESTE, V., MERLAN, V., BEURAN, M., GRINtESCU, I. - Jejunostomia minimã cu cateter versus jejunostomia cu tub de politen ("á la Witzel") pentru nutritie enteralã postoperatorie precoce la pacientii chirurgicali subnutriti. Studiu prospectiv randomizat. Chirugia (Bucur.), 2005, 100:573.
34. PESCHAUD, F., ALVES, A., BERDAH, S., KIANMANESH, R., LAURENT, C., MABRUT, J.Y., MARIETTE, C., MEURETTE, G., PIRRO, N., VEYRIE, N., SLIM, K. - SOCIETE FRANCAISE DE CHIRURGIE DIGESTIVE (SFCD) - Indications for laparoscopy in general and gastro-intestinal surgery. Evidence-based recommendations of the French Society of Digestive Surgery. J. Chir., 2006, 143:15.
35. CUSCHIERI, A. - "To each his own" will fall short of the mark in the next millennium. Surg. Endosc., 2000, 14:406.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2022