Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Prelevarea pancreasului uman pentru transplantul de pancreas si de insule pancreatice
Simona Dima, V. Brasoveanu, D. Hrehoret, E. Matei, R. Turcu, R. Zamfir, I. Popescu (Chirurgia, 102 (1): 19-26)

Istoric
Diabetul zaharat tip 1 reprezintã o afectiune caracterizatã prin deficitul productiei de insulinã la nivelul celulelor beta pancreatice. Transplantul de pancreas integral si transplanul de insule pancreatice sunt douã metode utilizate pentru înlocuirea celulelor beta pancreatice.
Primul transplant clinic de pancreas a fost realizat sub forma SPK (simultaneous pancreas-kidney transplantation) la un pacient uremic, diabetic la Spitalul Universitar din Minnesota de cãtre Kelly si Lillehei în 1966, folosind tehnica "duct-ligated segmental graft" (1). Numãrul transplantelor raportate la International Pancreas Transplant Registry (IPTR) a crescut odatã cu îmbunãtãtirea tehnicilor de prelevare, a imunosupresiei, a tehnicii de implantare, ajungând în Decembrie 2004 la 23.000 (2), rata de independentã la insulinã fiind de 85-90% la un an (3).
În cazul transplantului de insule pancreatice pierderea de insule în timpul procedurii de izolare, dar si în perioada de grefare imediatã determinã folosirea a 2 sau 3 donatori de pancreas pentru obtinerea statusului "insulin free" (3). Reproducerea în mai multe centre a protocolului de la Edmonton a fãcut ca numãrul transplantelor de insule pancreatice realizate în lume sã fie de 1000 (3), cu o ratã de independentã la insulinã de >80% (4 ) la un an, dar < 50% la 2-3 ani si 10% la 5 ani (5).
Prelevarea pancreasului pentru transplantul de pancreas integral, dar si pentru transplantul de insule pancreatice trebuie sã se realizeze respectând atât pediculii vasculari, dar si integritatea capsulei pancreatice, ambele influentând evolutia ulterioarã a alogrefei de pancreas sau obtinerea unui numãr suficient de insule viabile si functionale (6, 7). Una din observatiile cele mai importante rezultatã din serii largi ce raporteazã izolarea si transplantul de insule pancrea-tice este aceea cã succesul unei izolãri de insule pancreatice depinde de calitatea pancreasului prelevat (7). Aceasta, la rândul ei, depinde de o serie de parametri ai donatorului: cauza decesului, vârsta, indicele de masã corporalã (IMC), stabilitatea TA, durata spitalizãrii, timpul de ischemie rece, aspectul macroscopic al pancreasului: consistenta texturii, continutul în grãsime, existenta leziunilor pancreatice.
Selectia donatorului de pancreas pentru transplantul integral sau pentru transplantul de insule pancreatice
Un studiu realizat de Swiss Transplant Registry defineste drept criterii pentru acceptarea grefei de pancreas pentru transplant integral: vârsta cuprinsã între 10-45 ani, G £ 80 Kg, IMC £ 25kg/m2, amilazemia £ 150 U/l; spitalizare ATI £ 3 zile si absenta hipotensiunii severe. Acest studiul a fost realizat pe un lot de 407 donatori pe o perioadã de 4 ani (1997-2000) si a arãtat cã folosind criterii stricte de selectie doar 10% din donatorii multiorgan pot fi selectati pentru donarea de pancreas pentru transplantul integral si 38% pentru izolarea de insule pancreatice. Prin omisiunea unuia dintre criteriile de selectie rata donatorilor de pancreas poate creste de la 10% la 28%, iar 31% din donatori rãmân valabili pentru transplantul de insule pancreatice (8). În cadrul consortiului GRACIL (Groupe Rhin-Rhone-Alpes-Geneve pour la Transplantation d'Îlots de Langerhans) din cele 60 de grefe pancreatice oferite pentru programul de transplant de insule pancreatice doar 16% (1 din 6) s-au finalizat cu transplant clinic de insule de pancreas. Autorii considerã cã singurul factor care a influentat semnificativ reusita izolarii de insule pancreatice a fost vârsta donatorului (9).
Prezenta unui istoric de intolerantã la glucozã, diabet, traumatism pancreatic sau duodenal, evidenta episoadelor de pancreatitã reprezintã contraindicatii absolute pentru acceptarea grefei pancreatice (11).
Vârsta donatorului
Deteriorarea functiei celulelor beta este afectatã de vârsta pacientului, pierderea secretiei de insulinã la vârste înaintate putând duce la alterarea tolerantei la glucozã si aparitia DZ tip 2. De aceea, pentru a exclude prezenta unui DZ tip 2, în special la donatori vârstnici, este important sã se reali-zeze înainte de prelevarea pancreasului dozarea hemoglobinei glicozilate (HbA1c) (12). Limitarea vârstei donatorului pentru transplant integral la 45 de ani, consideratã de cãtre unii autori foarte restrictivã, reprezintã o strategie curentã în foarte multe centre de transplant (8). Grefa pancreaticã de la donatori cu vârsta > 45 de ani prezintã o supravietuire la 1 si 5 ani semnificativ scãzutã dupã transplantul simultan de pancreas si rinichi (SPK ) (8, 11). Donatorul pediatric si cel cu vârstã de pânã la 18-20 de ani nu reprezintã un donator bun pentru obtinerea de insule pancreatice, datoritã separãrii enzimatice dificile, dar este un donator optim pentru transplantul de pancreas integral (3, 14). Într-un studiu realizat pe un lot de 680 de pacienti la care s-a realizat SPK folosind donator pediatric s-a obtinut o supravietuire la 10 ani a grefei de rinichi si de pancreas de 81% si respectiv 72% pentru donator de <18 ani si de 61% în cazul unui donator cu vârsta >/= 18 ani (14).
Criteriul vârsta donator poate fi considerat esential în alocarea pancreasului pentru transplantul integral de pancreas sau pentru transplantul de insule pancreatice.
Greutatea donatorului
Donatorul obez prezintã o incidentã crescutã pentru afectiuni vasculare, care pot influenta vascularizatia grefei pancreatice, contribuind astfel la cresterea factorilor de risc de trombozare a grefei la primitor (15). S-a observat cã atunci când indicele de greutate corporalã este >30 incidenta infectiilor este de 21%, comparativ cu 11,7% atunci când indicele de greutate corporalã este <25 (16). Se poate concluziona cã pancreasul de la donator obez care nu prezinta istoric de DZ tip 2 trebuie sã fie alocat pentru primitorii de insule pancreatice, în timp ce pancreasul de la donatori slabi pentru transplantul integral de pancreas (17).

Tehnica de prelevare a pancreasului
Într-un studiu retrospectiv realizat în perioada 2000-2001 în 39 de centre de transplant din Marea Britanie s-a demonstrat cã atunci când se discuta despre timingul prelevãrii pancreasului opiniile sunt diferite. 51% dintre consultantii intervievati în acest studiu considerã cã pancreasul trebuie prelevat dupã ficat, dar înaintea rinichiului, 23% dupã ficat si rinichi, 10% cã trebuie folositã tehnica de prelevare în bloc si ca la 3% din cazuri pancreasul trebuie prelevat înaintea ficatului si rinichiului (18).
Indiferent de varianta tehnicã aleasã pentru prelevare este important sã se respecte principiul evitãrii traumatizãrii grefei. Lee si colab. au descris pe model experimental tehnica de prelevare "no touch", în care splina este folositã drept reper, evitând atingerea directã a pancreasului (19). Modificãrile microcirculatiei joacã un rol important în patologia leziunilor de ischemie-reperfuzie, dar si în aparitia pancreatitei acute si a trombozei vasculare a alogrefei pancreatice, de aceea este foarte importantã netraumatizarea grefei pancreatice în timpul prelevãrii (20, 21).
Dacã pacientul nu prezintã istoric de diabet zaharat atunci o etapa importantã în cadrul prelevãrii este analizarea pancreasului din punct de vedere al aspectului macroscopic. Se stie cã dupã instalarea mortii cerebrale nivelul amilazelor serice si hiperglicemia pot sã aparã si în absenta pancreatitei sau a diabetului, de aceea este foarte importantã inspectarea directã a pancreasului. Consistenta pancreasului poate fi atribuitã mai multor factori, si anume: un pancreas moale poate fi dat de: autodigestie enzimaticã, ischemie caldã, degranulatie, iar o consistentã fermã poate fi corelatã cu pancreatitã sau alcoolism cronic (22).
Pancreasul nu poate fi transplantat dacã existã semne de pancreatitã sau fibrozã, în schimb un edem mediu al glandei nu este considerat o contraindicatie în prelevarea grefei. Sollinger si colaboratorii au arãtat ca anomaliile vasculare ale pancreasului nu reprezintã contraindicatii pentru prelevare si cã nici o grefã nu a fost eliminatã din cauza vascularizatiei anormale a ficatului sau a pancreasului (23).
1. Prelevarea in situ a pancreasului
Un element important în prelevarea pancreasului este reprezentat de decontaminarea duodenului, care se realizeazã prin plasarea unui tub nasogastric în duoden, pe care se vor introduce 400 ml solutie de antibiotice (750 mg Cefuroxime, 50 mg Amfotericin B, 500 mg Amikacin), apoi tubul se va retrage. Importanta decontaminãrii duodenale este sustinutã de cãtre mai multe studii care au analizat mediul de transport al grefei pancreatice din punct de vedere al contaminãrii bacteriene (24, 25, 26). Rezultatele aratã cã în cazul grefei pancreatice gradul de contaminare al mediului de transport poate fi de 19-68% (26), comparativ cu 2-23% în cazul grefei renale (27, 28).
Procedura de prelevare clasicã a pancreasului face parte din prelevarea multiorgan de la donator cadavru. Incizia practicatã este medianã sterno-pubianã în cazul prelevãrii concomitente a cordului si a altor organe abdominale.
Aorta distalã si vena cavã inferioarã sunt izolate si preparate. Fluxul sangvin hepatic este verificat si evaluat pentru prezenta arterei hepatice stângi accesorii. Dacã nu sunt prezente anomalii urmeazã disectia ligamentului gastrohepatic, deschiderea bursei omentale si ligaturarea vaselor gastrice scurte pentru a mobiliza stomacul. Proximal de pilor se plaseazã un stapler liniar si stomacul este retractat superior. Mobilizarea pancreasului începe prin incizarea reflexiunilor peritoneale laterale si posterioare ale splinei.
Se luxeazã splina si se continuã disectia posterior în directie latero-medialã. Splina este prelevatã în bloc cu pancreasul. Pe mãsurã ce disectia avanseazã, se ligatureazã si sectioneazã vena mezentericã inferioarã. În timpul disectiei se va urmãri realizarea unei minime atingeri a pancreasului si a unui vasospasm minim. În încercarea de a evita vaso-spasmul arterial sau lezarea arterialã, artera splenicã si artera mezentericã superioarã sunt lãsate intacte, fãrã a fi lãtuite. Artera gastroduodenalã este lãsatã intactã în încercarea de a maximiza perfuzia pancreasului donator. Pilierii diafragmatici si ganglionii limfatici celiaci sunt sectionati de-alungul aortei pentru a expune trunchiul celiac si artera mezentericã superioarã. Se disecã apoi ligamentul hepatoduodenal. Se identificã si ligatureazã coledocul distal, cât mai aproape de pancreas. Prin sectionarea arterei gastroduodenale se realizeazã mobilitatea arterei hepatice.Vezicula biliarã este deschisã si infuzatã cu ser fiziologic. Artera hepaticã si artera splenicã sunt puse pe lat. Se identificã vena portã si se plaseazã un lat în vederea canulãrii si perfuzãrii. Duodenul este mobilizat prin manevra Kocher si se sectioneazã cu ajutorul unui stapler liniar la câtiva centimetri distal de ligamentul lui Treitz. (fig. 1). Dupã aceasta, se ligatureazã si sectioneazã vasele mezenterice superioare. Dupã ce disectia organelor si canularea au fost terminate, aorta este clampatã inferior de diafragm si deasupra bifurcatiei si se începe perfuzarea. Se introduce în canula aorticã aproximativ 1000-2000 ml de Viaspan (sau echivalente de tip Custodiol sau Celsior) si o cantitate de 500-1000 ml este administratã simultan în vena portã. În cazul prelevãrilor efectuate de cãtre echipa CCGTH s-au folosit: 4000 ml solutie de Custodiol pentru aortã si 2000 ml pentru portã la 6 cazuri si de 2 ori solutie Celsior.
Urmeazã prelevarea ficatului si sectionarea venei porte la cel putin 1 cm la dreapta pancreasului (29).
Artera splenicã este sectionatã dupã reperarea cu un fir 5/0 care nu va permite retractarea acesteia, dar va permite, în schimb, o accesibilitate usoarã în vederea preparãrii grefei pe back table.
2. Prelevarea "in bloc" a pancreasului
Unele echipe folosesc tehnica de prelevare în bloc a ficatului si pancreasului, considerând cã aceasta a dus la scãderea ratei de pierdere a grefei pancreatice si la o functionare imediatã a grefei prelevate (30). De Ville de Goyet si colab au raportat cã incidenta leziunilor vasculare ale ficatului variazã între 8,7% si 23,1% dacã prelevarea ficatului si cea a pancreasului se realizeazã prin tehnica de prelevare prin disectie in situ (31). Existã mai multe studii care demonstreazã cã atât grefa de ficat cât si cea de pancreas functioneazã mai bine dacã sunt prelevate în bloc si apoi separate pe back table (32). Tehnica prelevãrii în bloc a organelor abdominale prezintã avantaje practice, cum ar fi: reducerea riscului de lezare iatrogenã a grefei prin recunoasterea ex vivo a anomalii-lor vasculare, realizarea reconstructiilor vasculare, în mod special pentru transplantele combinate: ficat-pancreas (33, 34).
Pregatirea pe back-table a grefei pancreatice
a) Pregãtirea pe back-table a grefei pancreatice pentru transplantul integral
Dacã pancreasul a fost prelevat in situ în bloc duodeno-spleno-pancreatic atunci este esentialã pregãtirea grefei prin înlãturarea grãsimii aflatã în exces, înlãturarea splinei, reconstructia arterialã. În mod obisnuit reconstructia arterialã a grefei începe pe back table prin anastomozarea arterei mezenterice superioare (AMS) si a arterei splenice (AS) la o grefã în Y reprezentatã de artera iliacã a donatorului. Artera iliacã internã a grefei în Y este anastomozatã termino-terminal la artera splenicã, iar artera iliacã externã la artera mezentericã superioarã a grefei pancreatice. (fig. 2) În cazul prezentei unor modificãri ale arterei iliace a donatorului se pot utiliza alte tehnici de reconstructie arterialã folosind AMS sau artera iliacã externã a donatorului (35). Mizrahi a descris folosirea unui segment din AS a donatorului interpusã între portiunea proximalã a AS si AMS (36).
b) Pregãtirea pe back- table a grefei pancreatice pentru transplantul de insule pancreatice
În cazul transplantului de insule pancreatice pancreasul este transportat în solutie de prezervare în laboratorul de izolare de insule pancreatice, unde, în conditii sterile, sub hota cu flux laminar, este pregãtit pentru digestia enzimaticã. Duodenectomia se realizeazã prin gãsirea unui plan de clivaj între pancreas si seroasa duodenalã. Ampula Vater este apoi individualizatã si sectionatã între ligaturi. Se îndepãrteazã grãsimea peripancreaticã urmãrindu-se pãstrarea integritãtii capsulei pancreatice, evitand extravazarea solutiei de Liberazã în timpul distensiei enzimatice a pancreasului. (fig. 3)

Figura 1
Figura 2
Figura 3

Timpul de ischemie caldã
În tehnica de prelevare a pancreasului un element important este reprezentat de reducerea timpului de ischemie caldã si a leziunilor traumatice. Pentru reducerea timpului de ischemie caldã se vor plasa la nivelul suprafetei pancreasului 500 ml de gheatã, realizând astfel "in situ cooling" (37). Lee si colab. au folosit o metodã de prelevare ce constã în mobilizarea pancreasului si plasarea de gheatã pe suprafata anterioarã si posterioarã a acestuia, urmãrind mentinerea unei temperaturi constante de 4ºC (38).
Lakey si colab. au demonstrat cã este important ca temperatura pancreasului sã fie mentinutã sub 10ºC atât în timpul transportului si a prezervãrii, dar si în timpul prele-vãrii acestuia. Tehnica descrisã în acest studiu implicã mobilizarea cozii si a corpului pancreatic, imediat dupã ocluzia aorticã si împachetarea acestuia cu solutie salinã înghetatã. La lotul la care nu s-a realizat rãcirea in situ a pancreasului s-a observat prezenta unei texturi pancreatice mai putin ferme, care ar putea fi rezultatul activãrii rapide a cãii autolitice, cu activarea tripsinei endogene, dar si a altor enzime pancreatice (7). Numãrul insulelor pancreatice obtinute, dar si functionalitatea in vitro a acestora este semnificativ crescut prin rãcirea pancreasului (7).
Prezervarea pancreasului
Existã studii ce au demonstrat influenta prezervãrii prelungite asupra unor complicatii chirurgicale ale grefei pancreatice, cum ar fi tromboza, în special în cazul PTA (18 ).
În ceea ce priveste timpul de ischemie rece existã o diferentã semnificativã în ceea ce priveste pancreasul prelevat pentru transplantul integral, care poate tolera un timp de ischemie rece de pânã la 24 de ore (39) si pancreasul alocat izolãrii de insule pancreatice, la care timpul de ischemie rece trebuie redus la < 8 ore (39, 41). Prezervarea la rece a pancreasului mai mult de 12 ore reduce numãrul de insule pancreatice obtinute (42), dar dupã 16 ore numãrul de insule pancreatice este semnificativ compromis (43). Într-un studiu realizat la Geneva rezultatele obtinute în izolarea de insule pancreatice au fost similare pentru UW, Celsior si GLP1.(44)
În cazul transplantului clinic de insule pancreatice s-a introdus metoda de prezervare a grefei pancreatice denumitã "two layer". Aceastã metodã constã în folosirea PFC (Perfluorocarbon) oxigenat si de solutie Wisconsin (UW), pancreasul fiind mentinut la limita dintre solutia de prezervare si perfluorocarbonul preoxigenat. În timpul prezervãrii cu TLM pancreasul este direct oxigenat prin PFC, care mentine nivelul O2 la 60% din nivelul fiziologic normal (45).
Deoarece solutia UW realizeazã o inhibare a activitatii Liberazei în timpul digestiei enzimatice s-a studiat posibilitatea înlocuirii acesteia cu alte solutii, cum ar fi M-Kyoto. S-a demonstrat cã, datoritã prezentei în compozitia solutiei M-Kyoto a ulinastatinului, un inhibitor al tripsinei, digestia enzimaticã a pancreasului este mai putin afectatã, iar numãrul de insule pancreatice obtinute dupã prezervarea în PFC/M-Kyoto este îmbunãtãtit (46).
Studiile care au analizat impactul solutiilor de prezervare la rece asupra grefei pancreatice aratã cã supravietuirea la un an este similarã în cazul folosirii solutiei UW comparativ cu solutia Celsior (47, 48).
Cresterea poolului de donatori de pancreas se poate realiza prin (49):
· folosirea de donatori marginali;
· folosirea de donatori în viatã;
· folosirea de donatori "non-heart beating" (NHBD) (51, 52 ).
Donatorii NHBD trebuie sã fie tineri, slabi si stabili hemodinamic, iar echipa de prelevare trebuie sã fie antrenatã în prelevarea pancreasului si sã urmãreascã minimizarea timpului de ischemie rece (49).
Datele înregistrate în baza de date OPTN/UNOS aratã cã în USA, în perioada 1993-2001 s-au realizat 47 de SPK si 10 PA (pancreas transplant alone) folosind NHBD. Rezultatele obtinute au arãtat cã folosirea selectivã a donatorilor NHBD este o metodã sigurã pentru transplantul de pancreas (49). Existã studii în care se aratã cã supravietuirea grefei SPK de la NHBD nu prezintã diferente semnificative fatã de grefa pancreaticã obtinutã de la donator în moarte cerebralã (50). În Japonia donatorii NHBD au fost folositi în cazul transplantului de insule pancreatice (37). Data fiind sensibilitatea insulelor pancreatice la leziunile de ischemie (3) este dificilã obtinerea unei izolãri reusite folosind NHBD (53, 54).
Prelevarea pancreasului de la donator viu
Pancreasul reprezintã primul organ solid extrarenal prelevat de la donatori în viatã, rezultatele obtinute posttransplant fiind favorabile (56). Încã din 1980 transplantul segmentar de pancreas de la donator viu s-a realizat la pacienti diabetici, fãrã insuficientã renalã. La Universtatea din Minnesota s-a realizat o serie de 50 de transplante segmentare de pancreas folosind "living donor" (57). În cazul prelevãrii pancreasului de la donator în viatã este foarte importantã investigarea preoperatorie si selectia donatorului, evitând prelevarea de la donatori obezi sau de la cei cu modificarea tolerantei la glucozã, eliminând astfel riscul aparitiei diabetului postpancreatectomie (58).
Prelevarea simultanã pancreas-rinichi este realizatã printr-o incizie medianã, iar în cazul în care se urmãreste doar prelevarea segmentarã de pancreas echipa de la Minnesota foloseste incizia subcostalã bilateralã (57, 59). În ceea ce priveste disectia pancreasului distal este important sã se prezerve artera gastroepiploicã dreaptã si cele mai multe din vasele gastrice scurte, asigurând astfel fluxul sangvin în si dinspre splinã atunci când artera splenicã distalã este sectionatã si ligaturatã (57, 59).Trunchiurile principale ale arterei si venei splenice distale sunt identificate, izolate, ligaturate si sectionate. Odatã cu coada pancreasului este disecatã în hilul splenic si vena splenicã, care este eliberatã la confluenta cu vena mezentericã, iar artera splenicã este disecatã liber la originea în artera celiacã. Istmul pancreatic este sectionat dincolo de vena portã. Parenchimul pancreatic este sectionat între ligaturi pe ambele parti, iar ductul pancreatic este identificat.
Dacã se foloseste tehnica "hand assisted" se realizeazã o incizie de 7 cm pe linia medianã, supraombilical si se plaseazã 4 trocare. Disectia laparoscopicã respectã, în principiu aceleasi etape ca si în cazul laparatomiei. Se disecã si elibereazã marginea inferioarã a pancreasului, apoi vena mezentericã inferioarã este clipatã si sectionatã la apropierea confluentei cu vena splenicã. Se creazã un tunel prin spatele pancreasului prin care se plaseazã un loop vascular prin care se va realiza tractiunea în timpul disectiei în hilul splenic. Conexiunile posterioare ale pancreasului sunt eliberate prin disectia cu electrocauterul. Artera splenicã si vena splenicã sunt dublu clipate la originea lor, apoi sectionate. Pentru sectionarea pancreasului se foloseste un stapler liniar de 35 mm. Vena splenicã este disecatã superior de confluenta cu vena mezentericã superioarã. Transa de sectiune pancreaticã va fi suturatã pentru a minimiza riscul de fistulã pancreaticã.
Primul transplant de insule pancreatice izolate de la donator în viatã s-a realizat în Japonia în ianuarie 2005 la o pacientã în vârstã de 27 de ani cu diabet zaharat insulino-dependent. Pancreasul a fost prelevat de la o donatoare în vârstã de 56 de ani, mama primitoarei, prin pancreatectomie distalã. S-a reusit izolarea unui numãr de 408.114 islet equivalents, care a fost suficient pentru obtinerea independentei la insulinã. La un an de la transplant pacienta transplantatã este independentã de insulinã si prezintã un control metabolic foarte bun, cu valori normale ale testului de tolerantã la glucozã si îmbunãtãtirea HbA1c, iar donatoarea prezintã un nivel normal pentru HbA1c si Peptid C (60, 61).

Experienta CCGTH
Echipa CCGTH a realizat în perioada dec. 2005 - dec. 2006 8 prelevãri de pancreas de la donator în moarte cerebralã. Din pancreasul prelevat s-a realizat izolarea de insule pancreatice în cadrul Laboratorului de Izolare de Insule Pancreatice din Spitalul Clinic Judetean Constanta. La cazurile analizate de noi prelevarea pancreasului s-a realizat în cadrul prelevãrii multiorgan, in situ, în bloc duodenopancreatic, dupã ficat si rinichi si fãrã splinã. Splina a fost prelevatã pentru realizarea de teste de histocompatibilitate.
În tabelul 1 sunt descrise caracteristicile donatorilor de pancreas, dar si unele variabile ale izolarii de insule pancreatice.
Timpul de ischemie rece a fost > de opt ore doar într-un singur caz si aceasta s-a corelat cu obtinerea unui numãr mic de insule pancreatice, cu un grad de necrozã centralã mãrit, reflectând efectul ischimiei reci prelungite asupra izolãrii de insule pancreatice.
Traumatismul craniocerebral a fost cauza principalã de deces în seria prezentatã. La un caz s-a constatat prezenta unei contuzii la nivelul duodenului, dat de politraumatism prin accident rutier. Glicemia si amilazemia: s-au încadrat în limitele admise. (fig. 3)

Concluzii
Selectarea donatorului de pancreas si respectarea tehnicii de prelevare a pancreasului reprezintã un element foarte important în evolutia posttransplant atât în cazul grefei de pancreas integral, cât si în cazul transplantului de insule pancreatice.
Datele acumulate în centrele de transplant de pancreas si de insule pancreatice sugereazã cã factorii care afecteazã evolutia grefei în mod pozitiv sunt reprezentati de: vârsta donatorului, indicele de masã corporalã (IMC), timpul de ischemie rece.

Bibliografie
1. KELLY, W.D., LILLEHEI, R.C., MERKEL F.K. -Allotransplantation of the pancreas and duodenum along with the kidney in diabetic nephropathy. Surgery, 1967, 61: 827.
2. GRUESSNER, A.C., SUTHERLAND, DER. - Pancreas transplant outcomes for United States and non-US cases as reported to the United Network for Organ Sharing and the International Pancreas Transplant Registry as of October, 2002. In “Clinical Transplants“ sub redactia lui Cecka JM, Terasaki PI, eds. 2002. CA: UCLA Immunogenetics Center (Los Angeles) 2003, pag. 41-78.
3. BERNEY, T., BÜHLER, L.H., MOREL, P. - Pancreas allocation in the era of islet transplantation. Transplant International. 2005, 18 :763.
4. FeNG, S., BARR, M., ROBERTS, J., OBERBAUER, R., KAPLAN, B. - Developments in clinical islet, liver thoracic, kidney and pancreas transplantation in the last 5 years. Am. J. Transplant, 2006, 6:1759.
5. RYAN, E.A., PATY, B.W., SENIOR, P.A. et al. - Five-year follow-up after clinical islet transplantation. Diabetes, 2005, 54:2060.
6. SOLLINGER H.W., YOUNG, C.J. - Pancreas procurement and preservation. In “Pancreatic islet transplantation“, vol. 1, sub redactia lui Lanza RP, Chick WL, RG Landes Company (Austin), 1994.
7. LAKEY, J.R., KNETEMAN, N.M., RAJOTTE, R.V, WU, D.C., BIGAM, D., SHAPIRO, A.M. - Effect of core pancreas temperature during cadaveric procurement on human islet isolation and functional viability. Transplantation, 2002, 73:1106.
8. STOCK, P.G., AND BLUESTONE, J.A. - Beta-Cell Replacement For Type I Diabetes. Annual Review of Medicine, 2004, 55:133.
9. RIS, F., TOSO, C., VEITH, F.U., MAJNO, P., MOREL, P., OBERHOLZER, J. - Are Criteria for Islet and Pancreas Donors Sufficiently Different to Minimize Competition? American Journal of Transplantation, 2004, 4:763.
10. KEMPF, M.C., ANDRES, A., MOREL, P., BENHAMOU, P.Y., BAYLE, F., KESSLER, L., BADET, L., THIVOLET, C., PENFORNIS, A., RENOULT, E., BRUN, J.M., ATLAN, C., RENARD, E., COLIN, C., MILLIAT-GUITTARD, L., PERNIN, N., DEMUYLDER-MISCHLER, S., TOSO, C., BOSCO, D., BERNEY, T. GRAGIL group. - Logistics and transplant coordination activity in the GRAGIL Swiss-French multicenter network of islet transplantation. Transplantation, 2005, 79:1200.
11. KRIEGER, N.R., ODORICO, J.S., HEISEY, D.M., D'ALESSANDRO, A.M., KNECHTLE, S.J., PIRSCH, J.D., SOLLINGER, H.W. - Underutilization of pancreas donors. Transplantation, 2003, 75:1271.
12. IHM, S.H., MATSUMOTO, I., SAWADA, T., NAKANO, M., ZHANG, H.J., ANSITE, J.D., SUTHERLAND, D.E., HERING, B.J. - Effect of donor age on function of isolated human islets. Diabetes, 2006, 55:1361.
13. ODORICO, J.S., HEISEY, D.M, VOS, B.J., STEINER, D.S., KNECHTLE, S.J., D'ALESSANDRO, A.M., HOFFMAN, R.M., SOLLINGER, H.W. - Donor factors affecting outcome after pancreas transplantation. Transplant Proc., 1998, 30:276.
14. FERNANDEZ, L,A., TURGEON, N.A., ODORICO, J.S., LEVERSON, G., PIRSCH, J.D., BECKER, B.N., CHIN, L.T., BECKER, Y.T., KNECHTLE, S.J., FOLEY, D.P., SHAMES, B.D., KALAYOGLU, M., D'ALESSANDRO, A.M., SOLLINGER, H.W. - Superior long-term results of simultaneous pancreas-kidney transplantation from pediatric donors. Am. J. Transplant., 2004, 4:2093.
15. KANDASWAMY, R., HUMAR, A., GRUESSNER, A. -Vascular graft trombosis pancreas transplantation: comparison of the FK and CsA era. Transplantation Proceeding 1999, 31:602.
16. HUMAR, A., RAMCHARAN, T., KANDASWAMY, R., GRUESSNER, R.W.G., GRUESSNER, A.G., SUTHERLAND DER. - The Impact of Donor Obesity on Outcomes after Cadaver Pancreas Transplants. American Journal of Transplantation, 2004, 4:605.
17. KANDASWAMY, R., SUTHERLAND, D.E. - Pancreas versus islet transplantation in diabetes mellitus: How to allocate deceased donor pancreata? Transplant Proc., 2006, 38:365.
18. RIDGWAY, D.M., WHITE, S.A., KIMBER, RACHEL M & NICHOLSON, M.L. - Current practices of donor pancreas allocation in the UK: future implications for pancreas and islet transplantation. Transplant International, 2005, 18:828.
19. LEE, S., TUNG, K.S., KOOPMANS, H., CHANDLER, J.G., ORLOFF, M.J. - Pancreaticoduodenal transplantation in the rat. Transplantation, 1972, 13:421.
20. DROGNITZ, O., VON DOBSCHUETZ, E., KISSLER, H., LIU, X., OBERMAIER, R., NEEFF, H., HOPT, U.T., BENZ, S. - Organ procurement in experimental pancreas transplantation with minimal microcirculatory impairment. Eur. Surg. Res., 2004, 36:185.
21. GREWAL, H.P., GARLAND, L., NOVAK, K., GABER, L., TOLLEY, E.A., GABER, A.O. - Risk factors for postimplantation pancreatitis and pancreatic thrombosis in pancreas transplant recipients. Transplantation, 1993, 56:609.
22. O'GORMAN, D., KIN, T., MURDOCH, T., RICHER, B., MCGHEE-WILSON, D., RYAN, E.A., SHAPIRO, J.A., LAKEY, J.R. - The standardization of pancreatic donors for islet isolations. Transplantation, 2005, 80:801.
23. SOLLINGER, H.W., ODORICO, J.S., KNECHTLE, S.J., D'ALESSANDRO, A.M, KALAYOGLU, M., and J.D. PIRSCH, J.D. - Experience with 500 simultaneous pancreas-kidney transplants. Ann. Surg., 1998, 228:284-296.
24. BUCHER, P., OBERHOLZER, J., BOSCO, D., MATHE, Z.,TOSO, C., BÜHLER, L.H., BERNEY, T., MOREL, P. - Microbial surveillance during human pancreatic islet isolation. Transplant. International, 2005, 18:584.
25. TAYLOR, G.D., KIRKLAND, T., LAKEY, J., RAJOTTE, R., WARNOCK, G.L. - Bacteremia due to transplantation of contaminated cryopreserved pancreatic islets. Cell Transplant., 1994, 3:103.
26. SCHARP, D.W., LACY, P.E, MCLEAR, M., LONGWITH, J., OLACK, B. - The bioburden of 590 consecutive human pancreata for islet transplant research. Transplant. Proc., 1992, 24:974.
27. MEYERS, B.R., MENDELSON, M.H., LANSMAN, S. -Microbial contamination of solid-organ donor transport fluids leading to systemic infection. Transplantation, 1992, 53:1383.
28. MORA, M., WILMS, H., KIRSTE, G. - Significance of bacterial contamination of cadaver donor renal allografts before transplantation. Transplant. Proc., 1991, 23:2648.
29. GAUDEZ, F., MERIA, .P, DESGRANDCHAMPS, F., ROUSSIN, F., ROUSSIN, O. AND TEILLAC, P. - Prélèvement et transplantation de pancréas total. Annales d'Urologie, 2006, 40:39.
30. NAKACE, R., MERHAV, H. - Rapid en bloc liver-pancreas-kidney procurement: more pancreases with better vascular supply. Transplantation Proceedings, 2000, 32:755.
31. DE VILLE DE GOYET, J., REDING, R., HAUSLEIHNER, V., LERUT, J., OTTE, J.B. - Standardized quick en block technique for procurement of cadaveric liver grafts for pediatric liver transplantation. Transplant Int., 1996, 65:219.
32. BROCKMANN, J.G., VAIDYA1, A., REDDY1, S., FRIEND, P.J. - Retrieval of abdominal organs for transplantation. British Journal of Surgery, 2006, 93:133.
33. NAKAZATO, P.Z., CONCEPCION, W., BRY, W., LIMM, W.,TOKUNAGA, Y., ITASAKA, H. - Total abdominal evisceration: an en bloc technique for abdominal organ harvesting. Surgery, 1992, 111:37.
34. BOGGI, U., VISTOLI, F., CHIARO, M., SIGNORI, S., PIETRABISSA, A., COSSA, A., BARTOLO, T.V., CATALANO, G., MOSCA, F., MARCHETTI, P., DEL PRATO, S., RIZZO, G., JOVINE, E., PINNA, A.D., FILIPPONI, F., MOSCA, F. - A simplified technique for the en bloc procurement of abdominal organs that is suitable for pancreas and small-bowel transplantation. Surgery, 2004, 135:629.
35. MERCER, D.F., RIGLEY, T., STEVENS, R.B. - Extended donor iliac arterial patch for vascular reconstruction during pancreas transplantation. American Journal of Transplantation, 2004, 4:834.
36. MIZRAHI, S., BORDREAUX, J.P., HAYES, D.H., HUSSEY, L. - Modified vascular reconstruction for pancreaticoduodenal allograft. Surg. Gynecol. Obstret., 1993, 177:89.
37. NAGATA, H., MATSUMOTO, S., OKITSU, T., IWANAGA, Y., NOGUCHI, H., YONEKAWA, Y., KINUKAWA, T., SHIMIZU, T., MIYAKAWA, S., SHIRAKI, R., HOSHINAGA, K., TANAKA, K. - Procurement of the human pancreas for pancreatic islet transplantation from marginal cadaver donors. Transplantation., 2006, 82:327.
38. LEE, T.C., BARSHES, N.R., BRUNICARDI, F.C., ALEJANDRO, R., RICORDI, C., NGUYEN, L., GOSS, J.A. - Procurement of the human pancreas for pancreatic islet transplantation. Transplantation. 2004, 78:481.
39. GRUESSNER, A., SUTHERLAND, D.E.R. - Analyses of pancreas transplant outcomes for United States cases reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and non-US cases reported to the International Pancreas Transplant Registry. In “Clinical Transplant-1999“ sub redactia lui Cecka J.M., Terasaki P.I., UCLA Immunogenetics Center (Los Angeles) 2000, pag. 51-69.
40. ZENG, Y., TORRE, M.A., KARRISON, T., THISTLETHWAITE J.R. - The correlation between donor characteristics and the success of human islet isolation. Transplantation, 1994, 57:954.
41. KETCHUM, R.J., NICOLAE, M., JAHR, H. - Analysis of donor age and cold ischemia time as factors in cadaveric human islet isolation. Transplant. Proc., 1994, 26:596.
42. LAKEY, J.R.T, RAJOTTE, R.V., WARNOCK, G.L., KNETEMAN, N.M. - Human pancreas preservation prior to islet isolation ± cold ischaemic tolerance. Transplantation, 1995, 59:689.
43. Kneteman, N.M., Lakey, J.R.T., Warnock, G.L., Rajotte, R.V. - Human islet isolation after prolonged cold storage. Diab. Nutr. Metab., 1992, 5:33.
44. WOJTUSCISZYN, A., BOSCO, D., MOREL, PH., BAERTSCHIGER, R., ARMANET, M., KEMPF, M.C., BADET, L., TOSO, C., BERNEY, T. - A comparison of cold storage solutions for pancreas preservation prior to islet isolation. Transplantation Proceedings, 2005, 37:3396.
45. MATSUMOTO, S., KURODA, Y. - Perfluorocarbon for organ preservation before transplantation. Transplantation, 2002, 74:1804.
46. NOGUCHI, H., UEDA, M., NAKAI, Y., IWANAGA, Y., OKITSU, T., NAGATA, H., YONEKAWA, Y., KOBAYASHI, N., NAKAMURA, T., WADAF, H. and MATSUMOTO, S. - Modified Two-Layer Preservation Method (M-Kyoto/PFC). Improves Islet Yields in Islet Isolation. American Journal of Transplantation, 2006, 6:496.
47. MANRIQUE, A., JIMENEZ, C., HERRERO, M.L., MENEU, J.C., ABRADELO, M., MORENO, A., GONZALEZ, E., HERNANDEZ, E., MORALES, J.M, ANDRES, A., CORTINA, J., MORENO, E. - Pancreas preservation with the University of Wisconsin versus Celsior solutions. Transplant. Proc., 2006, 38:2582.
48. BOGGI, U., VISTOLI, F., DEL CHIARO, M,, SIGNORI, S., CROCE, C., PIETRABISSA, A., BERCHIOLLI, R., MARCHETTI, P., PRATO, S.D., MOSCA, F. - Pancreas preservation with University of Wisconsin and Celsior solutions: a single-center, prospective, randomized pilot study. Transplantation, 2004, 77:1186.
49. Salvalaggioa, P.R., Daviesc, D.B., Fernandezd, L.A., Kaufmanb, D.B. - Outcomes of Pancreas Transplantation in the United States Using Cardiac-Death Donors. American Journal of Transplantation, 2006, 6:1059.
50. GRUESSNER, A.C., SUTHERLAND, D.E. - Analysis of United States (US) and non-US pancreas transplants reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Transplant Registry (IPTR) as of October 2001. Clin. Transpl., 2001, 41.
51. D'ALESSANDRO, A.M., ODORICO, J.S., KNECHTLE, S.J., BECKER, Y.T., HOFFMANN, R.M., KALAYOGLU, M., SOLLINGER, H.W. - Simultaneous pancreas-kidney (SPK) transplantation from controlled non-heart beating donors (NHBDs ). Cell Transplant., 2000, 9:889.
52. TERAOKA, S., NAKAGAWA, Y., NAKAMURA, M., HIROTANI, S., TOHJINBARA, T., TOMONAGA, O., BABAZONO, T., OHGAWARA, H., IWAMOTO, Y., NAKAJIMA, I., FUCHINOUE, S., AGISHI, T. - Assessment of viability of pancreas transplants from non-heart-beating cadaver. Transplant Proc., 1998, 30:301.
53. Markmann, J.F., Deng, S., Desai, N.M., XIAOLUN, H., VELIDEDEOGLU, E., FRANK, A., CHENGYANG, L., BRAYMAN, K.L., MOH, M.L., WOLF, B., BELL, E., VITAMANIUK, M., DOLIBA, N., MATSCHINSKY, F., MARKMANN, E., BARKER, C.F., NAJI, A. - The use of non-heart-beating donors for isolated pancreatic islet transplantation. Transplantation, 2003, 75:1423.
54. CLAYTON, H.A., SWIFT, S.M., TURNER, J.M., JAMES, R.F., BELL, P.R. - Non-heart-beating organ donors: a potential source of islets for transplantation? Transplantation, 2000, 69:2094.
55. SUTHERLAND, D.E., GRUESSNER, R.W., DUNN, D.L. - Lessons learned from more than 1000 pancreas transplants at a single institution. Ann. Surg., 2001, 233:463.
56. GRUESSNER, R.W., SUTHERLAND, D.E.R. - Living donor transplantation. Transplantation Rewiews, 2002, 16:108.
57. GRUESSNER, R.W.G, KENDALL, D.M., Drangstveit, M.B., GRUESSNER, A.C., SUTHERLAND, D.E. -Simultaneous pancreas-kidney transplantation from live donors. Ann. Surg., 1997, 226:471.
58. Shapiro, A.M.J., Nanji, S., Lakey, J.R.T. - Clinical islet transplant: curent and future directions towards tolerance. Immunologicals Reviews, 2003, 196:219.
59. Sutherland, D.E.R., Goetz, F.C. and Najarian. J.S. - Pancreas transplants from related donors, Transplantation, 1984, 38:625.
60. Iwanaga, Y., Matsumoto, S., Okitsu, T., Noguchi, H., Nagata, H., Yonekawa, Y., Yamada, Y., Fukuda, K., Tsukiyama, K., Tanaka, K. - Living donor islet transplantation, the alternative approach to overcome the obstacles limiting transplant. Ann. N.Y. Acad. Sci., 2006, 1079:335.
61. Matsumoto, S., Okitsu, T., Iwanaga, Y., Noguchi, H., Nagata, H., Yonekawa, Y., Liu, v., Kamiya, H., Ueda, M., Hatanaka, N. - Follow-up Study of the First Successful Living Donor Islet Transplantation. Transplantation, 2006, 82:12.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2022