Importanta drenajului extern transanastomotic dupã tratmentul chistului hidatic hepatic prin perichistojejunoanastomozã

Introducere
Ideea acestei comunicãri a apãrut în urma discutiilor legate de utilitatea sau inutiliatatea drenajului extern temporar al cavitãtii posthidatice hepatice, anastomozatã “larg“ cu o ansã jejunalã exclusã din circuitul digestiv (perichisto-jejunoanastomoza - P.J.A.). Discutiile au fost prilejuite de prezentarea în cadrul filialei bucurestene a Societãtii de Chirurgie de cãtre colectivul Clinicii de Chirurgie “I. Juvara“ a lucrãrii, “Perichistojejunoanastomoza în tratamentul chistului hidatic hepatic“.
Desi operatia a fost efectuatã prima datã de Goinard si colab. (1, 2), ideea plasãrii în cavitatea perichisticã a unui drenaj extern temporar apartine Profesorului D. Burlui, motivatã de: drenajul secretiilor cavitare pânã la disparitia edemului stomal, lavajul sechestrelor detasate din adventice si controlul radiologic postoperator al functionalitãtii anastomozei (3, 4, 5).

Material si Metodã
Am analizat retrospectiv cele 74 de perichistojejunoanastomoze efectuate în ultimii 21 ani în clinica “I. Juvara“ (reprezentând cca. 30 % din operatiile pentru chist hidatic hepatic), la care în cvasitotalitate, (o singurã exceptie), s-a montat un drenaj extern si a cãrui utilitate dorim s-o reafirmãm.

Rezultate (6, 7, 8, 9, 10)
Nu am folosit tehnica drenajului cavitar direct exteriorizat extraperitoneal transomfalic sau transligamentar, propus de prof. Burlui, am preferat drenajul cavitar transanastomotic si transjejunal exteriorizat prin jejun în maniera Witzel. Capãtul multiperforat al tubului de dren este plasat atât în cavitatea perichisticã cât si în primii cca 6-8 cm din anasa jejunalã subanastomoticã (fig. 1). În acest fel se asigurã un drenaj atât între cavitate si ansa jejunalã cât si cãtre exterior (prof. D Rãdulescu) (6).
În perioada postoperatorie drenajul extern a permis:
1. Aprecierea cantitativã a secretiilor cavitare în primele zile postoperator pânã la reluarea peristalticii intestinale. În acest interval nu de putine ori s-a constatat un volumul surprinzãtor de mare al drenajului bilios (300-500 ml), chiar si atunci când fistulele biliare descoperite intraoperator pãreau mici. Scãderea bruscã a drenajului extern semneazã de obicei functionalizarea celui jejunal, prin reluarea peristalticii. Persistenta unui drenaj extern dupã reluarea tranzitului intestinal nu semnificã o disfunctie în drenajul digestiv.
2. Aprecierea calitativã a secretiilor cavitare a permis punerea în evidentã a patru tipuri de secretii: bilioasã, biliopurulentã, purulentã si intestinalã.
Prezenta bilei în cavitatea perichisticã este fireascã, indicatia principalã a operatiei fiind tocmai existenta fistulelor bilioperichistice.
Secretiile biliopurulente si purulente indicã infectia cavitãtii perichistice, principala complicatie postoperatorie a PJA, asupra cãreia vom reveni în continuare.
Drenajul de aspect intestinal, întâlnit în patru cazuri (5,5%), a reprezentat o situatie neobisnuitã si nocivã în evolutia postoperatorie a PJA. Într-un singur caz am gãsit o explicatie clarã si anume repermeabilizarea strictiunii Rosanov la sase sãptãmâni postoperator, dupã un montaj în “O“, urmatã de reintroducerea partialã în tranzitul digestiv a cavitãtii perichistice (fig. 2). În celelalte trei cazuri disfunctia montajului anastomotic, fãrã o cauzã anatomicã evidentã, nu a putut fi explicatã (6).
Aspectul secretiilor, coroborat cu starea clinicã a pacietului si valorile leucocitozei ne-a permis o clasificare a infectiilor cavitare, în patru forme-grade, astfel:
- infectie în aparentã (29 cazuri - 39%), caracterizatã prin absenta manifestãrilor clinice, drenaj extern bilios cu microbism de tip intestinal saprofitic, fãrã leucocitozã;
- infectie “banalã“ (26 cazuri - 35%) caracterizatã prin subfebrã si febra vesperalã, drenaj extern bilios sau bilio-purulent, leucocitozã cuprinsã între 10-12.000/mmc;
- supuratia cavitãtii (13 cazuri - 18% ) a fost caracterizatã prin febrã si alterarea stãrii generale, drenaj cavitar franc purulent, leucocitoza peste 15.000/mmc;
- abcesul cavitãtii (6 cazuri 8% din cazuri) este cea mai gravã formã de infectie manifestatã ca un veritabil abces hepatic cu stare generalã alteratã, febrã, intolerantã digestivã, vãrsãturi, secretie cavitarã purulentã, sau uneori chiar intestinalã, leucocitozã peste 15000/mmc. În douã cazuri abcesele au apãrut relativ tardiv post-operator la cca 30 de zile de la operatie la bolnavi externati, dupã o evolutie initial simplã.

Nu a existat nici un caz de hemoragie intracavitarã, complicatie descris în literaturã (11). În câteva situatii, în primele 24 ore postoperator secretia bilioasã a avut o usoarã tentã hematicã a cãrei sursã probabilã am considerat-o stoma jejunalã si nu perichistul.
Examenul bacteriogic al secretiilor a avut doar o valoare orientativã punând în evidenta populatii plurimicrobiene specifice intestinului.
Lavajul cavitãtii perichistice a fost practicat în toate cazurile de infectie a cavitãtii indiferent de forma si gravitatea ei (“banalã“, supuratie, abces cavitar), si a fost cel mai eficient mijloc terapeutic. Solutia de lavaj folositã cel mai frecvent a fost serul fiziologic si uneori solutii iodate diluate (“Betadinã“).
Examenul radiologic cu substanta de contrast prin intermediul tubului de dren a permis aprecierea functionalitãtii anastomozei si evolutia cavitãtii perichistice. Cavitografiile s-au fãcut la intervale diferite în functie de durata spitalizãrii si evolutia clinicã postoperatorie, prima în general la câteva zile dupã reluarea tranzitului intestinal si ultima obligatoriu înainte de suprimarea drenajului extern.
Posibilitatea aparitiei unor supuratii tardive postoperator si a tratãrii acestora prin lavaj cavitar a determinat pãstrarea mai mult timp a tubului de dren. Suprimarea drenajului s-a fãcut la 15-30 zile dupã externare dupã un ultim control radiologic.
În douã cazuri evolutia nefavorabilã a unor abcese cavitare a impus reinterventii. Operatiile au avut ca obiectiv tocmai montarea sau chiar suplimentarea drenajului cavitar extern. Lavajul cavitãtilor a permis rezolvarea complicatiei. Într-un caz prima operatie a fost o PJA pe ansa continuã, în “O“, fãrã drenaj extern. Reinterventia a constat în introducerea unui tub de dren în cavitatea perichisticã prin ansa aferentã în maniera Witzel. În al doilea caz desi la prima operatie se montase un tub de dren reinterventia a suplimentat drenajul extern prin montarea unui al doilea tub în cavitate, direct prin perichist, lateral de anastomozã.

Discutii
Drenajul extern furnizeazã informatii utile si necesare în perioada postoperatorie legate de evolutia cavitãtii: cantitatea si mai ales calitatea escretiilor, disfunctiile montajului anastomotic, flora microbianã, aspecte radiologice.
Infectia cavitãtii perichistice, aproape o “regulã“ a evolutiei postoperatroii poate fi diagnosticatã si gradualizatã pornind în principal de la aspectul secretiilor exteriorizate iar cea mai eficientã metodã terapeuticã o reprezintã lavajul cavitar. Lipsa unui drenaj extern poate impune în cazul supuratiei sau abcesului cavitar reinterventia al cãrui scop este tocmai drenajul extern. Posibilele infectii cavitare tardive fac utilã precautia, pãstrãrii tubului de dren 15-30 zile dupã externare.
Montarea unui drenaj extern este un gest simplu care chiar dacã prelungeste operatia cu câteva minute oferã avantaje indiscutabile în urmãrirea evolutiei si tratarea infectiei cavitãtii înlãturând astfel posibilitatea unei evolutii nefavorabile ce poate compromite rezultatul operatiei.

Concluzii
Drenajul extern reprezintã un “accesoriu“ util al PJA care permite diagnosticarea si mai ales tratarea infectiei cavitãtii posthidatice, prezentã în cvasiunanimitatea cazurilor.
Mentinerea drenajului este recomandabil sã depãseascã perioada postoperatorie imediatã cu 15-30 zile de interval în care mai pot survenii infectii cavitare tardive.
Absenta drenajului extern poate compromite rezultatele acestui tip de operatii în unele cazuri.

Bibliografie
1. GOINARD, P. - Kysto-jejunostomie sur anse Y; Mem. Acad. Chir., 1960, 3:128.
2. PÉGULLO, J., PELISSIER, G. - Place de la kystojejunostomie dans le traitement du kyste hydatique du foie; Ann. Chir., 1960, 14:577.
3. BURLUI, D., ROSCA, M. - Chirurgia chistului hidatic hepatic. Ed. Med. (Bucuresti), pag. 19.
4. BURLUI, D., RATIU, O., CONDIESCU, M., BUSU, GR. - Comunicãrile chistului hidatic cu cãile biliare (deductii terapeutice). Chirurgia (Bucur.), 1967, 16:403.
5. BURLUI, D., ROSCA, MONICA, CONSTANTINESCU, C., CONDIESCU, M., PLÃTÃREANU, V. - Rezultate imediate si tardive ale tratamentului chistului hidatic hepatic prin anastomoza perichisto-digestivã; Chirurgia (Bucur.), 1971, 20:895.
6. AGUILAR, J., DE CASTRO, J., QUEMADA, J.M. - Tratamiento quirurgico del quiste hidatidico hepatico; analisis de 439 casos; Rev. Esp. Enf. Ap. Digest., 1985, 68:4.
7. BREZEAN, I. - Pericysto-jejunal anastomosis in the surgical treatment of hidatid disease of the liver. European surgery in the third Milenium 16-17 March, 2001.
8. BREZEAN, I., RADU, C. - Perichisto-jejunoanastomoza în tratamentul chistului hidatic hepatic. Eurosurgery Atena, Grecia.
9. BREZEAN, I., RADU, C., PÃTRASCU, T., MARIN, I., DORAN, H., CATRINA, E., BUGÃ, C., COSTACHE, A. - Drenajul perichistojejunal în tratamentul chistului hidatic hepatic complicat cu fistulã biliarã Al X lea simpozion national de parazitologie cu participare internationalã Bucuresti, 27-28 oct. 2000.
10. BREZEAN, I. - Perichisto-jejunoanastomoza în tratamentul chistului hidatic hepatic, tezã de doctorat, U.M.F. “Carol Davila“, Bucuresti 2001.
11. BRÃTUCU, E., ULMEANU, D., BOTA, D., MAVRU, M. - Optiuni terapeutice în chisturile hidatice centrale ale lobului hepatic drept; Chirurgia (Bucur.), 1995, 44: nr. 3.

• Timeviewed: 9216 times