Mirajul primei leziuni (litiaza vezicularã) si colecistectomia laparoscopicã pot întârzia diagnosticul de cancer colic

Introducere
Tot mai multi autori analizeazã riscul diagnosticului tardiv al unei leziuni maligne abdominale în conditiile extinderii fãrã precedent a indicatiilor chirurgiei laparoscopice la pacientii cu litiazã vezicularã.
Lucrarea de fatã îsi propune sã aducã în discutie câteva cazuri cu cancer colic, în care, mirajul primei leziuni (litiazã vezicularã) si interventia laparoscopicã au amânat diagnosticul leziunii maligne si implicit verdictul sãu terapeutic.
Prezenta unui tablou clinic relevant pentru suferinta biliarã sau a unor simptome intricate, coroboratã cu o explorare intraabdominalã superficialã, adesea tintitã în cursul interventiei laparoscopice a dus la reconsiderarea atitudinii noastre fatã de bolnavii cu litiazã vezicularã.
Aceastã reconsiderare are în vedere în special pacientii cu vârste peste 50 ani si vizeazã o sporire a aspectului explorãrilor acolo unde existã cea mai micã suspiciune de leziune asociatã.

Material si Metodã
În intervalul 2000 - 2004, în Clinica de Chirurgie a Spitalului C.F. Craiova s-au efectuat 1327 interventii laparoscopice pentru litiazã vezicularã, la pacienti cu vârste cuprinse între 17 si 83 ani.
Patru dintre acesti pacienti (0,3%) s-au reinternat în clinicã, la intervale cuprinse între 1 si 16 luni, cu diagnosticul de cancer colic.
Pentru comparatie, am luat în studiu un al doilea lot cuprinzând 319 bolnavi, internati în clinicã, în intervalul 1994 - 2004, cu diagnosticul de cancer colic.
La 7 (2,2%) dintre acesti pacienti s-a pus în evidentã prezenta unei litiaze veziculare asociate, diagnosticul stabilindu-se în 6 cazuri cu ocazia explorãrii echografice transabdominale, în cel de-al saptelea caz, descoperirea leziunii litiazice fiind o surprizã intraoperatorie. De asemenea, 5 (1,5%) dintre pacientii cu cancer colic internati în acest interval prezentau în antecedente o colecistecomie pentru litiazã vezicularã.
În continuare, vom prezenta cele 4 cazuri în care pacientii cu colecistectomie laparoscopicã s-au reinternat pentru prezenta leziunii maligne colice.
Cazul 1. Bãrbat în vârstã de 61 ani s-a internat în clinicã pentru dureri în hipocondrul drept, iradiate în spate, apãrute dupã ingestia de alimente colecistochinetice si cu debut de cca 12 luni.
Examenul echografic evidentiazã un colecist cu perete de grosime normalã si plin cu calculi.
Examenele de laborator sunt în limite normale.
Se practicã colecistectomia laparoscopicã cu evolutie postoperatorie favorabilã.
Pacientul se reinterneazã dupã 16 luni pentru dureri în fosa iliacã stângã si alternantã de diaree si constipatie.
La internare Hb = 9,27 g%. Colonoscopia evidentiazã o tumorã infiltrativ stenozantã la nivelul sigmoidului.
Se practicã colectomie segmentarã sigmoidianã, cu anastomozã colocolicã, L-T, cu evolutie favorabilã în post-opeator.
Cazul 2. Pacientã în vârstã de 57 ani se interneazã în clinicã pentru dureri în hipocondrul si flancul drept, cu caracter continuu, însotite de febrã, discret meteorism abdominal si constipatie.
Suferinta abdominalã dateazã de aproximativ 5 ani si s-a tradus prin dureri cu caracter colicativ localizate în hipocondrul drept, apãrute mai ales dupã ingestia de alimente colecistochinetice.
De circa 6 luni durerile, cu caracter colicativ apar mai frecvent, fiind localizate în flancul drept, însotindu-se si de constipatie.
Examenul obiectiv stabileste apãrare muscularã la nivelul hipocrondrului si flancului drept.
Explorarea echograficã evidentiazã prezenta unui colecist destins de volum, cu peretii îngrosati si cu un calcul de 2 cm inclavat în infundibul.
Dintre examenele de laborator am retinut: Hb = 9,75 g%, L = 13.900 /mm3, VSH = 41/78 mm.
Cu diagnosticul de colecistitã acutã se intervine de urgentã, evidentiindu-se o piocolicistitã acutã pentru care s-a practicat colecistectomia laparoscopicã.
Evolutie imediat postoperator favorabilã.
La circa o lunã se reinterneazã cu tabloul clinic al unui sindrom subocluziv (dureri cu caracter colicativ localizate în etajul abdominal superior si în flancul stâng, meteorism abdominal, borborisme cu remiterea durerilor în urma unui debaclu diareic).
Colonoscopia evidentiazã prezenta unei tumori stenozante la nivelul jonctiunii descendent - sigmoid pentru care s-a practicat o colectomie segmentarã cu anastomozã colocolicã L-T.
Evolutia postoperatorie imediatã a fost favorabilã.
Reinternat la un an postoperator, pacientul prezenta multiple metastaze hepatice.
Cazul 3. Pacientã în vârstã de 64 ani, cu un trecut digestiv de tip biliar de aproximativ 7 ani se interneazã în clinicã pentru dureri în hemiabdomenul drept, predominant în hipocondrul drept, iradiate în epigastru, cu caracter intermitent, declansate de ingestia de alimente (grãsimi, condimente) si care se calmau spontan sau dupã ingestia de antispastice ori antisecretorii.
Durerile se însoteau de pirozis, gust amar matinal si o usoarã scãdere a apetitului.
Examenul obiectiv al abdomenului pune în evidentã o sensibilitate în jumãtatea sa dreaptã si în epigastru.
Explorarea ultrasonograficã transabdominalã pune în evidentã un colecist cu peretii având grosimea normalã si continând calculi multiplii cu diametre variind între 0,5 - 1,6 cm.
Radiografia baritatã esogastroduodenalã aratã prezenta unui reflux duodenogastric si al unei mici hernii hiatale însotite de reflux gastroesofagian.
Explorãrile de laborator evidentiazã Hb = 9,41g%.
Se intervine laparoscopic practicându-se colecistectomie.
Evolutia imediat postoperator a fost favorabilã, la externare recomandându-se pacientei un tratament adecvat dublului reflux digestiv.
Dupã aproximativ un an, pacienta se reinterneazã pentru dureri în fosa iliacã dreaptã si flancul drept, însotite de paloare, scãdere ponderalã (cca 7 Kg) si astenie fizicã. Irigografia evidentiazã prezenta, la nivelul cecoascendentului, a unei opacitãti neregulate cu întreruperea conturului colic.
Se intervine gãsindu-se un neoplasm situat la jonctiunea dintre cec si ascendent aflat în stadiul II, pentru care s-a practicat o colectomie dreaptã atipicã cu ileotransversoanastomozã T-L.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã.
Cazul 4. Pacientã în vârstã de 67 ani, fãrã trecut digestiv de tip biliar, se interneazã în clinicã în urma unei colici biliare, care a cedat cu greu la administrarea de antispastice.
Bolnava mai prezenta constipatie cronicã de tip habitual si sporadic, rectoragii cu sânge rosu deschis în cantitate redusã, întotdeauna la sfârsitul emisiei scaunului. Tuseul rectal evidentiazã prezenta unor hemoroizi procidenti dispusi în coroanã.
La examenul echografic se constatã prezenta unui colecist destins de volum, cu peretii având o grosime normalã si continând calculi de dimensiuni mici, multiplii. Se intervine chirurgical, practicându-se colecistectomia laparoscopicã.
Evolutie postoperatorie imediatã favorabilã.
La 7 luni postoperator se reinterneazã pentru rectoragii mai abundente cu sânge rosu - închis, uneori cu cheaguri însotite de alternanta de constipatie si diaree. Colonoscopia pune în evidentã o tumorã ulcerovegetantã si stenozantã la nivelul jonctiunii rectocolice.
Se intervine chirurgical, practicându-se o rezectie recto-sigmoidianã pe cale anterioarã.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã.

Discutii
Lucrarea de fatã încearcã sã atragã atentia asupra riscului de a nu detecta o afectiune gravã, malignã, în cazul nostru cancerul colic, în conditiile în care, tabloul pare a fi dominant de litiaza vezicularã, pe care, în ultimul timp o sanctionãm preponderent pe cale laparoscopicã.
Existã în literatura ultimilor 15 ani numeroase dileme referitoare la definirea notiunii de “diagnostic eludat“ de cancer colic în cursul colecistectomiei laparoscopice (1-6). Cei mai multi autori aduc în discutie o serie de criterii de care trebuie tinut cont atunci când dorim sã definim aceastã notiune si anume: intervalul dintre momentul interventiei laparoscopice si diagnosticul leziunii maligne, stadiul evolutiv al leziunii si gradul sãu de diferentiere (2-4).
În cele 4 cazuri luate în discutie, intervalul dintre momentul interventiei si cel al diagnosticului a variat între 1 si 16 luni.
Leziunile din cazurile 1 si 4 se gãseau în stadiul 2 al clasificãrii TNM, cea din cazul 3 era în stadiul 3, iar în cazul 2, leziunea se afla în stadiul 4.
Exceptând tumora din cazul 2, care era slab diferentiatã, în toate celelalte 3 cazuri examenul histopatologic a evidentiat un adenocarcinom moderat diferentiat. Putem presupune cã, o tumorã moderat diferentiatã si aflatã în stadiul 2 de evolutie poate evolua mult timp asimptomatic, ceea ce ar putea explica întârzierea diagnosticului.
Pe de altã parte, explorarea precarã a cavitãtii peritoneale si imposibilitatea abordului tactil din cursul colecistectomiei laparoscopice fac mult mai putin probabilã depistarea leziunii tumorale colice comparativ cu interventia abdominalã deschisã (3).
În cazurile 1 si 3, atât tabloul clinic cât si aspectul echografic pledau spre existenta unei suferinte de tip biliar certe, în plus, în cazul 3 asociindu-se si semnele unui dublu reflux digestiv (duodenogastric si gastroesofagian), de altfel frecvent acompaniind litiaza biliarã.
La momentul interventiei laparoscopice, în aceste cazuri nu exista nici cea mai micã suspiciune legatã de o suferintã colicã asociatã, care sã impunã explorãri preoperatorii suplimentare.
La acesti pacienti însã, considerãm cã tumora colicã exista la momentul interventiei laparoscopice, tinând cont cã leziunea se gãsea în stadiul 2 în momentul diagnosticãrii, iar timpul de dedublare tumoralã, dupã diversi autori, variazã între 100 si 1000 zile (3, 7).
În cazul 4, pacienta nu avea un trecut digestiv de tip biliar, internându-se în urma unei colici biliare prelungite, intense, probabil prin migrarea unui calcul mic din colecist.
Aceastã pacientã prezenta însã o constipatie cronicã si rectoragii, care ar fi putut ridica suspiciunea unei eventuale leziuni maligne rectocolice.
Cu toate acestea, caracterul habitual al constipatiei, tipul rectoragiilor (mici, sporadice, cu sânge rosu deschis) caracteristic bolii hemoroidale, care, de altfel coexistã la aceastã pacientã, pe fondul unei stãri generale bune, ne-a determinat sã nu recurgem la explorãri suplimentare (colonoscopia, irigografia).
Tinând cont de intervalul de 7 luni între interventia laparoscopicã si diagnosticul leziunii maligne, precum si de stadiul avansat al leziunii (stadiul 3), considerãm cã leziunea tumoralã exista la momentul interventiei laparoscopice.
Atât în cazul 3, cât si în cazul 4, este posibil ca la producerea durerilor din hipocondrul si flancul drept, sã fi contribuit si prezenta unei leziuni de cecoascendent cu interesarea seroasei (în cazul 3) ori distensia segmentului colic din amonte de o leziune ce evolua cãtre obstructia lumenului (cazul 4).
De asemenea, prezenta anemiei (Hb = 9,41 g%) în cazul 3 ar fi trebuit sã ridice niste semne de întrebare, care sã ne îndemne la explorãri suplimentare.
O discutie putin aparte se impune în cazul al doilea.
La aceastã pacientã, durerile cu caracter continuu din hipocondrul drept, însotite de febrã, în conditiile unui trecut digestiv de tip biliar evident, la care se adaugã apãrarea muscularã localã si aspectul echografic tipic nu au ridicat nici un dubiu în ceea ce priveste diagnosticul de colecistitã acutã.
Explorãrile de laborator cu prezenta unui sindrom inflamator (L = 13900 /mm3, VSH = 41/78 mm) si a anemiei explicabile în conditiile sepsisului, dar mai ales interventia chirurgicalã, au avut darul sã confirme diagnosticul clinic.
Pe de altã parte, diagnosticarea la numai o lunã a unui sindrom subocluziv generat de o tumorã localizatã pe colonul stâng, ne-a determinat sã reconsiderãm unele dintre semnele clinice si paraclinice pe care pacienta le-a prezentat cu ocazia primei internãri si care, se pare cã aveau o etiologie intricatã.
La aceastã pacientã, caracterul de urgentã al interventiei, imprimat de prezenta complicatiei acute a bolii biliare ar putea justifica, într-o oarecare mãsurã întârzierea diagnosticului afectiunii maligne. Existã numeroase lucrãri care încearcã sã analizeze relatia ce ar putea exista între colecistectomie, ca cea mai frecventã dintre interventiile laparoscopice practicate si diverse leziuni maligne, cu topografie abdominalã, care, din diverse motive nu sunt diagnosticate cu ocazia interventiei miniinvazive (3, 5, 8, 9, 10).
Cele mai frecvente astfel de leziuni maligne se referã la cancerul rectocolic, cancerul de intestin subtire, cancerul pancreatic si cel gastric.
Dintre acestea, cea mai des întâlnitã leziune malignã si care scapã explorãrii laparoscopice este reprezentatã de cancerul de colon si rect.
Incidenta acestei leziuni, care scapã explorãrii la pacientii laparotomizati este de 0,3%, încadrându-se în valorile furnizate de datele din literaturã (între 0,2 si 0,7%) (1-4). Pe de altã parte, una dintre cauzele întârzierii diagnostice o constituie insuficienta importantã acordatã unor semne clinice sau paraclinice si care ar impune o lãrgire a ariei investigatiilor.
Astfel, la pacientii având peste 50 ani, acuzând tulburãri de tranzit si/sau anemie, ori alte semne ale sindromului de impregnare neoplazicã, se impune recurgerea si la investigatii privind tractul digestiv inferior precum: tuseul rectal, rectolonoscopia, irigografia (3, 4, 11).
Pe de altã parte, explorarea cavitãtii peritoneale în timpul interventiei laparoscopice se impune a fi mai minutioasã, mai ales în conditiile în care, perceptia tactilã este imposibilã.
Aceastã explorare este de preferat a se efectua la începutul interventiei folosind pense apucãtoare netraumatice, evidentierea leziunii colice fãcându-se fie în conditiile în care tumora are dimensiuni mari si deformeazã organul fie atunci când invadeazã seroasa (1, 3).
Cu toate acestea, inconvenientele explorãrii intraoperatorii trebuie compensate printr-un set de investigatii preoperatorii cât mai complet si mai adecvat fiercãrui caz în parte.
Desi se presupune cã interventiile clasice pentru colecistectomie permit o explorare mai completã, inclusiv tacticã a cavitãtii peritoneale, rata cancerelor colorectale diagnosticate la diverse intervale de timp, mergând pânã la 30 ani, dupã efectuarea colecistecomiei variazã dupã diverse statistici între 0,2% si 2,1% (2, 3, 11, 12).
În acelasi timp, rata dignosticelor concomitente de cancer colorectal si litiazã biliarã variazã între 1,3% si 3,7% dupã diversi autori (1, 3, 12, 13).
Datele obtinute de noi, desi pe statistici mai modeste, se încadreazã între aceste limite.
În concluzie, se poate spune cã incidenta cancerelor colice care nu sunt diagnosticate cu ocazia unor interventii laparoscopice pentru litiazã vezicularã este micã, dar nu neglijabilã.
Pentru reducerea numãrului de astfel de cazuri se impune o îmbunãtãtire a explorãrii cavitãtii peritoneale în cursul interventiei laparoscopice si o sporire a paletei investigatiilor preoperatorii, la cea mai micã suspiciune clinicã sau paraclinicã, în special la persoanele cu vârste de peste 50 ani.

Bibliografie
1. WYSOCKI, A., LEYMAN, W., BOBRZYNSKI, A. - Abdominal malignancies missed during laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc., 2001, 15:959.
2. DENNING, D.A., LIPSY, K.A. - Missed pathology following laparoscopic cholecystectomy. Am. Surg., 1995, 61:117.
3. ISHIDA, H., OHSAWA, T., MURATA, N., FUJIOKA, M., HASHIMOTO, D. - Risk of missing Colorectal cancer during laparoscopic cholecistectomy. Surg. Today, 2002, 32:392.
4. JUNGER, W., JUNGER, W.G., HUNTER, J., MILLER, K., MORITZ, E. - Delayed diagnosis of malignant tumors missed at laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc., 1997, 11:1010.
5. SHERNHAMMER, E.S., MICHAUD, D.S., LEITZMANN, M.F., GIOVANNUCCI, E., COLDITZ, G.A., FUCS, C.S. - Gallstones, cholecystectomy and the risk for developing pancreatic cancer. Br. J. Cancer, 2002, 86:1081.
6. SHARP, E.J., SPRINGALL, R.G., THEODORU, N.A. - Delayed diagnosis of malignant tumors missed at laparoscopic cholecystectomy. Br J. Surg., 1994, 82:1650.
7. TADA, M., MISAKI, F., KAWAI, K. - Growth rates of colorectal carcinoma and adenoma by roentgenologic follow-up observations. Gastroenterology Japan, 1984, 19:550.
8. SLIM, K., PEZET, D., CLARK, E., CHIPPONI, J. - Malignant tumors missed at laparoscopic cholecystectomy. Am. J. Surg., 1996, 171:364.
9. KIM, J.S., LEE, Y.C., CHUNG, B.W., CHUNG, K.S., LEE, Y.J. - Pitfalls in laparoscopic cholecystectomy: unrecognized carcinoma of another site. Surg. Laparosc. Endosc., 1996, 6:32.
10. HAMALOGLU, E., YORGANCI, K., ONER, Z., SAYEK, I. - Missed malignancies during laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterology, 1999, 46:126.
11. JOERGENSEN, T., RAFAELSEN, S. - Gallstones and Colorectal cancer - there is a relationship, but it is hardly due to cholecystectomy. Dis. Colon Rectum, 1992, 35:24.
12. MC FARLANE, M.J., WELCH, K.W. - Gallstones, cholecystectomy and colorectal cancer. Gastroenterology, 1993, 88:1994.
13. GAFA, M., SARLI, L., SANSENBASTIANO, G., LONGINOTTI, E., CARRERAS, F., PIETRA, N. - Prevention of colorectal cancer. Role of association between gallstones and colorectatl cancer. Dis. Colon Rectum, 1987, 30:692.

• Timeviewed: 6248 times