Studiu clinicostatistic de evaluare a calitãtii vietii dupã gastrectomiile pentru cancer

Introducere
În ciuda declinului incidentei generale a cancerului gastric în multe pãrti ale lumii, acesta continuã sã rãmânã una din cele mai frecvente si letale boli maligne. Dupã cum observãm din studiile publicate în presa de specialitate în ultimii ani, supravietuirile generale la 5 ani dupã gastrectomiile pentru cancer gastric au rãmas cam la acelasi nivel, în jurul valorii de 20- 25%. Desi în ultimii ani s-au fãcut progrese importante în studiul si tratamentul acestei afectiuni, esenta tratamentului curativ nu s-a schimbat, gastrectomia subtotalã si cea totalã asociind limfadenectomia D2 rãmânând în continuare pivotul tratamentului complex pentru neoplazia gastricã.
În afarã de rezultatele supravietuirii postoperatorii la distantã, calitatea vietii pacientilor supusi acestei chirurgii "agresive" a început sã capete o importantã crescândã în plan general, fãcându-se multe eforturi în încercarea de a standardiza atitudinea rezectionalã si în stabilirea tipului optim de reconstructie gastricã postgastrectomie care sã ofere cele mai bune rezultate în timp atât sub raport subiectiv-simptomatic, cât si obiectiv-nutritional.
Observând cã relativ putine lucruri sunt studiate si publicate despre rezultatele clinice postrezectionale în tarã la noi, aceast studiu îsi propune:
1. evaluarea amplitudinii fenomenelor subiective si obiective ale vietii pacientilor ce au suferit interventii chirurgicale de exerezã gastricã cu intentie de radicalitate pentru cancer gastric în Clinicile Chirurgie I si II din Târgu Mures între anii 1997-2004;
2. analiza comparativã a rezultatelor obtinute din punct de vedere al simptomatologiei reziduale postrezectionale între grupul pacientilor gastrectomizati subtotal si cel al pacientilor supusi gastrectomiei totale;
3. comentarea rezultatelor obtinute si compararea cu cele comunicate international, prin folosirea aceleiasi metode de studiu.

Material si Metodã
Materialul folosit în acest studiu simplu, nerandomizat si retrospectiv îl reprezintã 59 din bolnavii care au fost gastrectomizati cu intentie curativã în Clinicile Chirurgicale I si II din Târgu Mures în perioada ianuarie 1997 - ianuarie 2004, care au rãspuns chestionarului trimis (gastrectomii subtotale GST = 35 respectiv totale GT = 24) pentru cancer gastric.
Calitatea vietii postoperatorii la momentul studiului a fost analizatã folosind un chestionar propriu, elaborat în urma studierii si prin analogie cu cele internationale, recomandate de EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) si ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) aflate în uz curent si care tind sã fie adoptate ca standarde actuale în studiul evolutiei clinice subiective a pacientilor rezecati gastric; chestionarul a fost trimis prin postã tuturor pacientilor rezecati gastric radical (133) dintr-un total de 414 rezectii gastrice în intervalul de timp studiat.
Chestionarul nostru sintetizeazã acuzele postgastrectomie în 20 de întrebãri (Q1 - 20), enuntate simplu si sugestiv, ce fac referire la diversele acuze si simptome ale sindromului postgastrectomie, întrebãri cu privire la prezenta, intensitatea si efectele malnutritiei si întrebãri în legãturã cu starea generalã si tonusul fizic ce oglindesc per ansamblu din punct de vedere subiectiv si obiectiv calitatea vietii pacientilor dupã operatie. (Tabel 1)

Tabelul 1. Chestionarul folosit în studiu
	Q1 - 20	1 pct	2 pct	3 pct
1.	Greutatea actualã	a fel ca înainte	cu pânã la 5 kg mai micã	cu peste 5 kg mai micã
2.	Nr. mese pe zi	2-3	4-5	peste 6
3.	Cât de repede mâncati	sub 20 min	20-30 min	peste 30 min
4.	Ce consistentã are prânzul	normal	moale	lichid
5.	Volumul unui prânz	ca înainte	cu 1/3 mai mic	redus la jumãtate
6.	Poftã de mâncare	bunã	moderatã	slabã
7.	Dificultãti la înghitire	nu	rar	des
8.	Satietate imediatã	nu	dupã 2/3 din prânz	dupã 1/3 din prânz
9.	Slãbiciune, ameteli dupã masã	nu	rar	des
10.	Durere abdominalã dupã masã	nu	rar	des
11.	Vomismente dupã masã	nu	rar	des
12.	Arsuri retrosternale	nu	rar	des
13.	Regurgitatii	nu	rar	des
14.	Diaree	1 scaun/zi	2-3 scaune/zi	peste 4 scaune/zi
15.	Stare de rãu în primele 30 min dupã masã	nu	rar	des
16.	Stare de rãu la 2-3 ore dupã masã	nu	rar	des
17.	Stare de obosealã	nu	rar	des
18.	Conditia fizicã	bunã	moderatã	slabã
19.	Activitatea zilnicã	ca înainte	moderat scãzutã	mult scãzutã
20.	Apreciati calitatea vietii	bunã	moderatã	rea

Am analizat rezultatele obtinute la întrebãri din douã puncte de vedere:
1. Calitativ, analizând rãspunsurile primite pe fiecare întrebare si cuantificând rezultatele folosind sistemul de notare standard international elaborat de la 1 la 3 puncte (1 punct = rezultat excelent, fãrã simptome, 2 puncte = rezultat bun, simptome acceptabile, 3 puncte = rezultat nesatisfãcãtor, simptome severe).
Scorurile medii au fost calculate pentru fiecare întrebare si rezultatele exprimate ca medianã ± deviatie standard folosind testul statistic comparativ-descriptiv (www.analyse-it.com) ce studiazã dispersia statisticã a unor variabile continue, indicând tendinta de centralizare (= medianã) a variabilelor si dispersia acestora (= deviatia standard); noi l-am folosit pentru a determina, pentru fiecare întrebare, zonã de condensare maximã a valorilor rezultatelor reprezentatã prin deviatia standard de o parte si alta a medianei, care reprezintã valoarea în jurul cãreia se agregã maximul de rãspunsuri.
Diferentele statistic-analitice pe întrebare între cele douã grupe de pacienti studiate au fost statistic analizate folosind testul Mann-Whitney, ce determinã diferenta statisticã "p" dintre proportiile cuantificate ale unei serii de mãsurãtori între seturi de subiecti. Diferenta am considerat-o statistic semnificativã dacã p< 0,001. L-am folosit pentru a determina existenta vreunei diferente statistic semnificative în cazul rezultatelor rãspunsurilor la fiecare întrebare, pe fiecare grupã de simptome precum si pe totalul testului.
2. Cantitativ, prin sumarea punctajelor obtinute la întrebãri:
A. pe grupe de simptome: prin analizã comparativã a ponderii diferitelor grupe de întrebãri cu referire la acuzele sindromului postgastrectomie, a celui de malnutritie si a calitãtii generale a vietii la situatia generalã, dupã cum urmeazã:
· Sindromul postgastrectomie: tulburãri disfagice (întrebãrile 3, 4, 7, 12, 13), scãderea capacitãtii alimentare (întrebãrile 2, 5, 6, 8), sindromul dumping (întrebãrile 9, 10, 11, 14, 15, 16);
· Malnutritia (întrebarea 1);
· Calitatea vietii (întrebãrile 17, 18, 19, 20).
Cuantificarea în aceastã analizã s-a fãcut dupã calcularea mediei simple la fiecare întrebare în cadrul unei grupe folosind urmãtoarea schemã de notare: medie de 1- 1,5 puncte/ întrebare /grupã = foarte bine (FB); între 1,5 - 2 puncte/ întrebare/ grupã = bine (B); între 2 - 2,5 puncte/întrebare/grupã = satisfãcãtor (S), iar peste 2,5 puncte/întrebare/grupã = nesatisfãcãtor (NS).
B. per total: Rezultatele per total obtinute în cazul fiecarui pacient au fost cuantificate folosind urmãtoarea manierã de notare: între 20-30 puncte = foarte bine (FB); între 31-40 puncte = bine (B); între 41-50 puncte = satisfãcãtor (S) si între 51-60 puncte = nesatisfãcãtor (NS).
Analiza cantitativã serveste la aprecierea simplã prin cuantificare valoricã a intensitãtii acuzelor fiecãrui pacient din cadrul fiecarui tip de tulburãri fiziopatologice postgastrectomie ce pot apãrea, cât si per total, apreciind calitatea vietii postoperatorii în ansamblu.

Tabelul 2. Medianã, deviatia standard si diferenta statisticã 'p' pe întrebãri (Q1 - 20)
Intrebarea Q	Gastrectomia subtotala (n=35)	Gastrectomia totala (n=24)	P
1	1,743 ± 0,5606	2,333 ± 0,8165	0,0001*
2	1,229 ± 0,4260	2,125 ± 0,6124	< 0,0001*
3	1,114 ± 0,3228	1,875 ± 0,6191	< 0,0001*
4	1,121 ± 0,3340	1,667 ± 0,6370	0,0105
5	1,800 ± 0,5314	2,500 ± 0,5108	< 0,0001*
6	1,629 ± 0,7702	1,667 ± 0,7020	0,5708
7	1,229 ± 0,4260	1,833 ± 0,7614	0,0018
8	1,457 ± 0,7005	1,917 ± 0,7173	0,0217
9	1,114 ± 0,3228	1,500 ± 0,6594	0,0185
10	1,171 ± 0,3824	1,542 ± 0,7211	0,0391
11	1,229 ± 0,4260	1,375 ± 0,6469	0,2210
12	1,343 ± 0,4816	1,750 ± 0,7372	0,0234
13	1,400 ± 0,6039	2,083 ± 0,5836	0,0003*
14	1,286 ± 0,4583	1,583 ± 0,5036	0,0504
15	1,400 ± 0,6039	1,292 ± 0,4643	0,7655
16	1,343 ± 0,5913	1,250 ± 0,4423	0,4907
17	1,457 ± 0,5054	2,167 ± 0,6370	0,0002*
18	1,571 ± 0,6981	2,208 ± 0,7790	0,1272
19	1,556 ± 0,7048	2,167 ± 0,7020	0,0091
20	1,914 ± 0,6585	1,917 ± 0,5836	0,7574
Total	1,406 ± 0,5250	1,837 ± 0,6414	< 0,0001*

Rezultate
1. Analiza calitativã statisticã, descriptiv-comparativã si analiza diferentelor statistice existente s-a efectuat în cazul fiecãrei întrebãri (Q 1 - 20) pe cele douã grupe studiate, cât si per total, iar rezultatele au fost structurate în tabelul 2.
Observãm urmãtoarele diferente statistice pe cele douã grupuri studiate, pe fiecare întrebare în parte:
- grupul GST: mediana generalã 1,40 iar nici una din medianele întrebãrilor nu ajunge la 2 puncte, ceea ce înseamnã per ansamblu punctaje mici; deviatia standard micã (0,5250) ne aratã cã rãspunsurile în cadrul întrebãrilor sunt apropiate valoric;
- grupul GT: mediana generalã 1,83 aratã valori generale mai mari, 40% din medianele întrebãrilor depãsesc usor 2 puncte; este cu 0,4 puncte mai mare ca a grupului GST ceea ce implicã o agregare a rãspunsurilor în jurul unor valori mai mari; deviatia standard usor mai mare (0,6414) dar foarte apropiatã ne aratã cã si în acest grup întrebãrile sunt apropiate valoric.
La analiza diferentelor statistice pe întrebãri între cele douã grupuri, avem p<0,001 (diferenta statistic semnificativã) la 6 întrebãri din 20 (30%): 1, 2, 3, 5, 13 si 17 iar per total p<0,0001 ceea ce demonstreazã clar existenta unei diferente statistic semnificative între rezultatele obtinute pe cele 2 grupe studiate, adicã calitatea generalã a vietii postoperatorii a pacientilor gastrectomizati subtotal este din punct de vedere statistic semnificativ mai bunã comparativ cu a celor din celãlalt grup.
Rezultatele obtinute aratã cã 70% din cei cu GST au numãrul meselor pe zi în limite normale (3/zi), în timp ce aceeasi proportie din cei cu GT au mesele fractionate în numãr mai mare (4-5/zi sau peste); 75% din cei cu GST mãnâncã în ritm neschimbat fatã de perioada preoperatorie; volumul unui prânz a scãzut semnificativ doar la 10% din cei cu GST fatã de aproape jumãtate din cei cu GT ce nu mai pot îngurgita decât jumãtate din volumul prânzului initial; în cazul regurgitatiilor postprandiale, acestea sunt prezente în aceeasi proportie ca si arsurile retrosternale în cadrul celor cu GST, dar în mod mult mai accentuat (75%) la cei cu GT; starea de obosealã este prezentã rar la 40% din cei cu GST, însã statistic semnificativ la 70% din cei cu GT, jumãtate din acestia acuzând o stare de obosealã permanentã.
Calitatea vietii este consideratã moderat scãzutã de 50% si rea de 15% din cei cu GST, fatã de 70%, respectiv 20% din cei cu GT. Interesant de observat aici cã per ansamblu pacientii se plâng de o scãdere medie a calitãtii vietii în general, fãrã a apare o diferentã statistic semnificativã între cele douã grupe de pacienti. Desi analiza evidentiazã o mai bunã calitate a vietii pacientilor cu GST, aspect dedus din analiza rãspunsurilor la celelalte întrebãri, raspunsul la aceastã întrebare face totusi o oarecare notã discordantã.
Rezultatele pe grupe de simptome sunt redate în tabelul 3.

Tabelul 3. Diferente cantitative (medii/întrebare/sindrom), calificativele corespunzãtoare acestora si diferentele statistice 'p' pe grupe de simptome
Media/Operatie	Tulburãri disfagice	Capacitatea alimentarã	Sindrom dumping	Sy. post-gastrectomie	Malnutritia	Calitatea vietii
GT	1,841 B	2,052 S	1,423 FB	1,730 B	2,333 S	2,114 S
GST	1,244 FB	1,528 B	1,325 FB	1,314 FB	1,743 B	1,628 B
P	<0,0001*	<0,0001*	0,0149	<0,0001*	<0,0001*	<0,0001*

Se observã existenta unei diferente statistic semnificative (p< 0,001) în cadrul sindromului postgastrectomie la capitolul tulburãrilor disfagice si a capacitãtii alimentare, în cadrul aprecierii subiective a calitãtii vietii si, foarte sugestiv, diferenta statistic semnificativã între cele douã grupe de operati per totalul testului.
Pacientii cu rezectie gastricã totalã prezintã deci, comparativ cu cei din lotul rezecatilor subtotal o stare generalã inferioarã calitativ, prezentând totusi o scãdere mai consistentã a capacitãtii alimentare, alimentându-se cu prânzuri comparativ mai mici ca volum si mai dese, scãzute sub aspectul volumului si consistentei, satietate precoce cu scãderea apetitului, iar arsurile retrosternale, acuzele disfagice si regurgitatiile sunt mai frecvente si mai accentuate; din punct de vedere obiectiv se plâng de o scãdere semnificativã a nivelului vietii postoperatorii comparativ cu situatia normalã.
2. La analiza cantitativã a rezultatelor întrebãrilor, am observat urmãtoarele diferente pe grupe de simptome, rezultatele obtinute structurându-se astfel:
Se observã medii mai mici în cadrul gastrectomizatilor subtotal la toate grupele de simptome, cu valori medii ce permit însã acordarea unor calificative bune.
La analiza per total, diferentele sunt statistic semnificative dar nu foarte accentuate per ansamblu, asa cum o dovedesc însã calificativele generale bune obtinute per ansamblu de ambele loturi studiate: FB pentru rezecatii subtotal, respectiv B pentru gastrectomizatii total. (Tabel 4)

Tabel 4. Calificative generale
%	Gastrectomii totale	Gastrectomii subtotale
Medie	1,837 (B)	1,406 (FB)

Discutii
Incidenta cancerului gastric, desi în literatura din ultimul timp (1, 2) se afirmã o scãdere a frecventei acestor cazuri (sub 8/100.000, datorate unor circumstante mai putin precizate, un anumit rol atribuindu-li-se factorilor nutritionali), este în usoarã crestere la noi judecând dupã rezultatele obtinute la analiza generalã a cazuisticii.
Atitudinea chirurgicalã ce se desprinde din cazuistica studiatã este clarã: s-a practicat rezectie gastricã, subtotalã sau totalã, inclusiv lãrgitã în toate cazurile rezecabile, fie ele cu intentie de radicalitate sau nu, fiind adeptii teoriei conform cãreia cea mai bunã formã de paliatie rãmâne deocamdatã tot citoreductia prin exereza tumorii si acest fapt nu pare sã se schimbe în viitorul apropiat. Aceastã atitudine pare logicã si prin prisma observatiilor din interventiile de second-look (rare si determinate în principal de sindroame ocluzive) care au arãtat cã bolnavii decedeazã de obicei în urma complicatiilor produse prin diseminarea si generalizarea cancerului sau prin complicatiile produse de carcinomatoza peritonealã si nu prin recidiva tumoralã localã. În plus tratamentul adjuvant chimioterapeutic pare a avea un efect sporit în urma extirpãrii tumorii initiale.
Procedeele reconstructive practicate dupã gastrectomiile totale sunt în proportii aproape egale constituite din eso-jejunostomiile de tip Roscoe-Graham si cele de tip Roux, neatribuindu-se importantã deosebitã mentinerii duodenului în tranzit si renuntându-se la construirea de rezervoare substitutive.
Pacientii care au rãspuns în studiu considerã per ansamblu calitatea vietii lor moderat scãzutã de 50% si rea de 15% din cei gastrectomizati subtotal fatã de 70%, respectiv 20% din cei cu gastrectomie totalã. Diferentele sunt statistic semnificative dar nu foarte accentuate per ansamblu, asa cum o dovedesc calificativele generale bune obtinute de ambele loturi studiate: FB pentru rezecatii subtotal, respectiv B pentru gastrectomizatii total.
Pacientii cu rezectie gastricã totalã prezintã, comparativ cu cei rezecati subtotal o stare generalã inferioarã calitativ, cu o scãdere mai consistentã a capacitãtii alimentare, alimentându-se cu prânzuri comparativ mai mici ca volum si mai dese, scãzute sub aspectul volumului si consistentei, satietate precoce cu scãderea apetitului, iar arsurile retrosternale, acuzele disfagice si regurgitãtiile sunt mai frecvente si mai accentuate; din punct de vedere obiectiv se plâng de o scãdere a nivelului vietii postoperatorii comparativ cu situatia normalã.
Acest studiu randomizat aratã cã pacientii supusi unei gastrectomii subtotale se bucurã de o calitate a vietii mai bunã decât cei cu gastrectomie totalã simplã (fãrã rezervor). Concluzia ce se impune este indicatia de electie a gastrectomiei subtotale pentru localizarea inferioarã a cancerului gastric (când este oncologic posibilã) si renuntarea la gastrectomia totalã de principiu.
Încercând sã comparãm rezultatele obtinute cu cele comunicate international realizãm cã existã putine studii publicate cu privire la calitatea vietii pacientilor gastrectomizati. Korenaga (3) a examinat 150 de pacienti cu gastrectomie D2 pentru cancer si a obtinut aceleasi rezultate, conchizând cã gastrectomia subtotalã cu D2 este tratamentul de electie pentru cancerele celor 2/3 distale ale stomacului, atitudine pe care o sustine si prezentul studiu în urma analizei efectuate.
În ultimul timp multe studii internationale tin sã însiste asupra ideii cã indicii statistici postgastrectomie totalã tind sã se echivaleze valoric cu cei dupã gastrectomia subtotalã, în urma marii experiente operatorii dobândite de variate centre chirurgicale din diferite tãri (4, 5, 6), mai ales dupã "pouch-GT", dorindu-se a fi rezolvarea idealã dupã exereza gastricã, însã antreneazã cu sine alte dezavantaje, putini fiind cei care folosesc acest tip de procedee.
Existã si studii care prezintã alte concluzii: s-a comparat (7, 8) esojejunostomia simplã, rezervorul Hunt-Lawrence si gastrectomia subtotalã si s-a concluzionat cã în privinta rezultatelor functionale postoperatorii si a calitãtii vietii gastrectomia subtotalã nu are nici un avantaj fatã de gastrectomia totalã cu creare de rezervor, fiind însã mai facilã si mai rapid de efectuat decât cea din urmã.
Majoritatea autorilor (9, 10, 3, 11, 12) sustin în continuare, cu argumente practice cã indicatorii operatori sunt totusi diferiti în cazul celor douã tipuri de operatii, gastrectomia subtotalã pentru cancerul gastric operabil al celor 2/3 distale gastrice fiind de preferat, având aceleasi performante post-operatorii la o calitate mai bunã a supravietuirii.
La aceastã atitudine ne raliem si noi, iar rezultatele acestui studiu retrospectiv randomizat, cu toate minorele obiectii ce i se pot aduce (inerente conditiilor noastre obiective si posibilitatilor actuale de studiu) sustin existenta obiectivã si la noi, certificatã de pacienti, a diferentelor, totusi semnificative ale calitãtii vietii potoperatorii a pacientilor rezecati gastric. În consecintã calitatea vietii si problemele nutritionale dupã gastrectomii încep sã dobândeascã o tot mai mare importantã practicã în viitorul apropiat, noi modalitãti de cuantificare a calitãtii vietii postoperatorii fiind introduse (13). Deocamdatã însã ultimele studii randomizate retrospective aratã o mai bunã calitate a vietii dupã gastrectomia subtotalã decât totalã (2), iar în cadrul celei din urmã o mai bunã calitate a vietii dupã refacerea tranzitului digestiv cu rezervor interpus decât fãrã acesta (14, 3), aspect pe care noi nu-l putem comenta în studiul de fatã.
Studiile cu privire la calitatea supravietuirii pacientilor gastrectomizati din literatura de specialitate nu iau in calcul decât partial (în functie de conveniente si posibilitãti) multiplii factori de studiat în aprecierea obiectivã si completã a parametrilor supravietuirii postgastrectomie, de aceea rezultatele lor sunt comentabile si greu comparabile. Aceasta ar impune (13, 15) efectuarea unor analize riguroase ce presupun cã:
1. studiile sã fie prospective;
2. grupurile de pacienti în studiu sã fie omogene si comparabile, din punct de vedere al vârstei, sexului, rasei, tarelor adãugate, etc; 3. tumorile sã aibe aceeasi localizare si stadiu;
4. cancerul sã fie operabil cu tendintã de radicalitate;
5. sã se foloseascã aceleasi procedee reconstructive dupã GT si GST;
6. utilizarea aceluiasi protocol standard si complet de urmãrire, cuantificare si evaluare a rezultatelor;
7. cazurile sã nu prezinte recidivã neoplazicã la momentul controlului;
8. existenta acelorasi perioade de urmãrire postoperatorie, acuzele modificându-se si în functie de timpul scurs de la operatie.
Analizând acesti factori ne dãm seama de greutatea efectuãrii practice a unui studiu riguros în aceastã directie. Folosind protocolul nostru si metoda standardizatã unanim acceptatã si folositã în studierea si compararea rezultatelor diferitelor cercetãri, am dovedit însã prin studiul nostru prezenta unor rezultate mai bune în privinta nivelului subiectiv al calitãtii vietii postoperatorii la pacientii supusi unei gastrectomii subtotale fatã de cei ce au suferit o exerezã completã gastricã.

Concluzii
Actualul studiu a plecat din dorinta de a analiza rezultatele postoperatorii atât imediate cât si la distantã obtinute la noi în urma operatiilor de exerezã a cancerului gastric, de a studia (folosind metode de studiu conforme cu cele internationale) calitatea vietii, în multiplele sale aspecte, ale pacientilor nostri gastrectomizati cât si de a încerca sã determinãm pe lotul în studiu controversa actualã cu privire la rezultatele calitative comparative postoperatorii între cele douã mari tipuri de rezectii gastrice, totalã si subtotalã.
1. Prin numãrul de cazuri de cancer gastric cuprinse în studiu (59), perioada de timp studiatã (7 ani) si metodologia statisticã de evaluare a rezultatelor acest studiu poate fi considerat relevant si considerãm cã se poate raporta la studii nationale si internationale;
2. Calitatea vietii este mai bunã dupã gastrectomiile subtotale decât totale, aspect ce neagã valoarea gastrectomiei totale de principiu în cazurile localizãrii distale a cancerului gastric (aprox. 50% din cazuri); pe lângã riscul operator crescut, morbiditatea si mortalitatea operatorie mai mari are si impact negativ asupra vietii ulterioare a pacientilor operati, necompensat de supravietuirile post-operatorii relativ aceleasi ale pacientilor.
3. Pacientii cu rezectie gastricã totalã prezintã o scãdere mai consistentã a capacitãtii alimentare, alimentându-se cu prânzuri comparativ mai mici ca volum si mai dese, scãzute sub aspectul volumului si consistentei, satietate precoce cu scãderea apetitului, iar arsurile retrosternale, acuzele disfagice si regurgitatiile sunt mai frecvente si mai accentuate; din punct de vedere obiectiv se plâng de o scãdere semnificativã a nivelului calitãtii vietii postoperatorii comparativ cu situatia rezecatilor gastric subtotal.
4. În încheiere, pledãm pentru un tratament chirurgical precoce, adaptat stadiului afectiunii si factorilor aditionali de risc (vârstã, tare biologice, etc), atitudinea interventionistã este fireascã în conditiile deprecierii semnificative a supravietuirii proportional cu avansarea bolii; opiniem pentru folosirea de electie a rezectiei subtotale gastrice în toate situatiile oncolo-gic si chirurgical posibile. Interventia chirurgicalã, pãstrându-si locul si rolul major ca principalã metodã terapeuticã cu potential curativ, ce asigurã si paliatia eficientã în cazurile avansate trebuie sã fie însã electivã, adaptatã functie de operabilitatea si rezecabilitatea fiecãrui caz în parte pentru a obtine maximul de beneficiu.

Bibliografie
1. CHEW-WUN, W., SU-SHUN, I., KING-HAN, S., MAO-CHIH, H., WING-YIU, L., FAANG-KU, P. - Surgical mortality, survival and quality of life after resection for gastric cancer in the elderly. World J. Surg., 2000, 24:465.
2. DAVIES, J., JOHNSTON, D., SUE-LING, H., YOUNG, S., MAY, J., GRIFFITH, J., MILLER, G., MARTIN, I. - Total or subtotal gastrectomy for gastric carcinoma? A study of quality of life. World J. Surg., 1998, 22:1048.
3. KORENAGA, D., ORITA, H., OKUYAMA, T., MORIGUCHI, S., MAEHARA, Y., SUGIMACHI, K. - Quality of life after gastrectomy in patients with carcinoma of the stomach. Br. J. Surg., 1992, 79:248.
4. IIVONEN, M.K., MATILLA, J.J., NORDBACK, I.H., MATIKAINEN, M.J. - Long-term follow-up of patients with jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy. A randomi-zed prospective study. Scand. J. Gastroenterol., 2000, 35:679.
5. ISHIHARA, K. - Long-term quality of life in patients after total gastrectomy. Cancer Nurs., 1999, 22:220.
6. LIEDMAN, B. - Symptoms after total gastrectomy on food intake, body composition, bone metabolism, and quality of life in gastric cancer patient - is reconstruction with a reservoir worthwhile? Nutrition, 1999, 15:677.
7. SVEDLUND, J., SULLIVAN, M., LIEDMAN, B., LUNDELL, L., SJONDIN, I. - Quality of life after gastrectomy for gastric carcinoma: controlled study of reconstructive procedures. World J. Surg., 1997, 21:422.
8. SVEDLUND, J., SULLIVAN, M., LIEDMAN, B., LUNDELL, L. - Long term consequences of gastrectomy for patients' quality of life: the impact of reconstructive techniques. Am. J. Gastroenterol., 1999, 94:438.
9. ANDERSON, I.D., MACINTYRE, I.M.C. - Symptomatic outcome following resection of gastric cancer. Surg Oncol, 1995, 4:35.
10. BALLESTA-LOPEZ, C., BASTIDA VILA, J., NIETO MARTINEZ, B., SANCHES CANO, J. - Comparative study between total gastrectomy and subtotal gastrectomy for treatment of gastric cancer. Ann. Ital. Chir., 1989, 60:471.
11. RODER, J.D., STEIN, H.J., ECKEL, F., HERSCHBACH, P., HENRICH, G., BOTTCHER, K., BUSCH, R., SIEWERT, J.R. - Comparison of the quality of life after subtotal and total gastrectomy for stomach carcinoma. Dtsch. Med. Wochenschr., 1996, 121:543.
12. THYBUSCH-BERNHARDT, A., SCHMIDT, C., KUCHLER, T., SCHMID, A., HENNE-BRUNS, D., KREMER, B. - Quality of life following radical surgical treatment of gastric carcinoma. World J. Surg., 1999, 23:503.
13. LANGENHOFF, B.S., KRABBE, P.F.M., WOBBES, T., RUERS, T.J.M. - Quality of life as an outcome measure in surgical oncology. Br. J. Surg., 2001, 88:643.
14. KONO, K., IIZUKA, H., SEKIKAWA, T., SUGAI, H., TAKAHASHI, A., FUJII, H., MATSUMOTO, Y. - Improved quality of life with jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy. Am. J. Surg., 2003, 185:150.
15. NEUGEBAUER, E., TROIDL, H., DAUPHINE, S., BULLINGER, M. - Meran conference on quality-of-life assessment in surgery. Theor. Surg., 1991, 6:121.