Aspecte clinice cu implicatie prognosticã în cancerul gastric - analizã a 468 cazuri de adenocarcinom gastric

Introducere
Cancerul gastric este situat pe locul patru la nivel mondial ca incidentã între cancerele cu diferite localizãri, incidenta sa fiind în scãdere mai ales în Occident. În ciuda acestei evolutii, cel mai probabil datoratã modificãrii obiceiurilor alimentare, mortalitatea prin cancer gastric este ridicatã, în special în Occident unde chiar dacã se diagnosticheazã mai putine cazuri de cancer gastric, stadiile pTNM sunt avansate si au un prognostic rezervat; în schimb în Japonia unde incidenta este încã ridicatã, proportia cazurilor diagnosticate în stadiul de early gastric cancer a crescut mult, îmbunãtãtindu-se astfel si prognosticul.
Din punct de vedere clinic analiza cazurilor de adenocarcinom gastric poate permite descoperirea unor parametri clinici cu importantã prognosticã: analiza unor parametrii de tipul vãrstã, sex, manifestãri clinice poate orienta cercetãrile mai aprofundate pentru a descoperi corelatii clinico-patologico-moleculare cu rol prognostic, alti parametri de tipul intervalului debut clinic - moment diagnostic - moment terapeutic sau modalitate de diagnostic în mãsura în care se dovedesc a avea implicatie prognosticã pot fi modificati prin strategii de educatie sanitarã, de screening, de diagnostic precoce.
Având în vedere cazuistica numeroasã a Clinicii Chirurgie III în domeniul cancerului gastric am efectuat o analizã retrospectivã a cazurilor de adenocarcinom gastric operate.

Material si Metodã
Au fost analizate informatii obtinute în mod retrospectiv de la un lot de 468 de pacienti consecutivi cu adenocarcinom gastric, internati si operati în Clinica Chirurgie III Cluj Napoca, în perioada 01 ian 1998 - 31 dec 2003. Datele au fost obtinute din foile de observatie clinicã si din buletinele histopatologice. S-au analizat urmãtorii parametrii clinici: sexul, vârsta, intervalul dintre debutul simptomatologiei - momentul prezentãrii la medic (în luni), intervalul dintre momentul prezentãrii la medic - diagnostic (în luni), intervalul dintre diagnostic - interventie (în luni), tipul si numãrul de simptome si semne, afectiuni gastrice preexistente precum si datele anatomopatologice. Stadializarea adenocarcinomului gastric s-a efectuat conform editiei a 5-a a clasificãrii TNM a AJCC/UICC din 1997.
Statistica descriptivã a fost reprezentatã prin calculul indicilor de dispersie si centralitate: medie, medianã, deviatie standard, etc. pentru variabilele numerice, precum si prin calculul tabelelor de frecvente pentru variabilele de tip calitativ. De asemenea s-a utilizat calculul tabelelor de contingentã pentru exprimarea diverselor aspecte implicate în urmãrirea pe termen lung a bolnavilor, precum si tabele cu exprimarea indicelor de centralitate la diverse subloturi de pacienti. Acestor tabele le corespund valori de semnificatie statisticã. Pentru ilustrarea concluziilor diverselor analize s-au utilizat grafice conforme cu rezultatele si tipul analizei. Statistica inferentialã a constat din analiza variabilelor calitative prin testele c². Pentru acest test valoarea prag a fost de 0.05.
În cazul studierii relatiei dintre o variabilã calitativã si una numerica continuã s-au utilizat testele Student sau ANOVA. În cazul unei variabile calitative cu douã categorii, s-a preferat testul Student, iar pentru cazurile în care variabila calitativã are trei sau mai multe categorii s-a optat pentru testul ANOVA cu alegerea aceluiasi prag pentru p value (0.05).

Rezultate
Din 586 de pacienti cu tumori gastrice internati si operati în Clinica Chirurgie III Cluj Napoca, în perioada 01 ian 1998 - 31 dec 2003 (tabelul 1), 468 pacienti au fost cu adenocarcinom gastric.
În lotul studiat vârsta medie a fost de 62 ani cu extremele de vârstã de 23 si 83 de ani. Vârsta medie a pacientilor pe cei sase ani s-a mentinut constantã diferentele nefiind semnificative statistic. Pe lotul studiat s-a constatat o vârstã medie semnificativ mai micã la pacientii cu adenocarcinom de tip difuz fatã de cei cu tip intestinal (tabelul 2). Nu au existat diferente semnificative de vârstã între pacientii de sexe diferite, p=0.83849. Evaluarea parametrului vârstã pe categoriile stadiale pTNM a arãtat cã pacientii care au fost în stadiul 0 au avut o vârstã semnificativ mai micã decât cei cu stadii mai avansate (tabelul 3). În ceea ce priveste vârsta pacientilor si localizarea cancerului gastric în analiza lotului nostru nu s-a evidentiat o corelatie semnificativã, p = 0,489 NS. Am evaluat pe lotul studiat raportul M:F în functie de localizare, în cancerele proximale M:F = 2,33:1, fatã de M:F = 1,6:1 pentru cancerele treimii distale, totusi p > 0,05.
Perioada de timp dintre debutul simptomatologiei si momentul interventiei a fost împãrtitã în trei intervale:
debutul simptomatologiei - prezentare la medic, prezentare la medic - momentul diagnosticului de cancer gastric sau al indicatiei chirurgicale, momentul diagnosticului - momentul interventiei. Dupã cum era de asteptat dintre cele trei, cel mai lung interval a fost cel dintre debutul simptomatologiei - prezentarea la medic, semnificativ statistic (tabelul 4), p << 0,05. În timp perioada dintre debutul simptomatologiei si momentul interventiei a avut o tendintã de a scãdea, dar diferentele nu sunt semnificative statistic (fig. 1), p > 0,05, NS. Evolutia în timp a fiecãrui interval în parte aratã cã intervalul dintre debutul simptomatologiei - prezentare la medic a rãmas cvasi-constant, aprox 5,5 luni, acelasi comportament a avut si intervalul dintre momentul diagnosticului - momentul interventiei, constant sub 1 lunã, în schimb intervalul dintre prezentarea la medic - momentul diagnosticului a fost in medie de 1,5 luni având o tendintã de scãdere dar fãrã a fi semnificativã statistic, aceastã scãdere fiind factorul care a influentat si scãderea întregului interval debut - interventie. În ipoteza cã pacientii care au un interval mai lung între debut si interventia chirurgicalã se vor afla în stadii pTNM mai avansate am studiat asocierea diferitelor intervale inclusiv a celui total, cu stadiile pTNM ale celor 468 de pacienti. Am constatat cã nu existã o corelatie semnificativã statistic între perioada debutul simptomatologiei si momentul interventiei sau debutul simptomatologiei - prezentare la medic sau prezentare la medic - momentul diagnosticului de cancer gastric sau momentul diagnosticului - momentul interventiei si stadiul pTNM (tabelul 5 si tabelul 6). S-a urmãrit aparitia urmãtoarelor semne si simptome la pacientii inclusi în studiu: sindrom dispeptic (greturi, satietate precoce, balonãri), anorexie, durere epigastricã, vãrsãturi, disfagie, hematemezã / melenã, constipatie, astenie/ fatigabilitate, pierdere ponderalã, subfebrilitate, paloare tegumentarã, tumorã epigastricã, împãstare epigastricã, hepatomegalie, ascitã, ganglion supraclavicular stâng, adenopatie axilarã stângã, tromboflebitã, tumorã ovarianã palpabilã, icter si altele. Mãsura în care au apãrut acestea este redatã ilustrativ în ordinea descrescãtoare a frecventei aparitiei (tabelul 7). Am studiat care simptome sunt asociate unui interval debut clinic - moment interventie, precum si debut clinic - prezentare la medic, mai scurt si mai lung. Pentru aceasta am efectuat analiza univariatã si multivariatã a tuturor simptomelor si semnelor pentru a evalua în parte, importanta fiecãrui semn/simptom în prezentarea la medic. Majoritatea asocierilor simptom/semn cu interval mai lung sau mai scurt nu sunt semnificative, cu exceptia hepatomegaliei si tromboflebitei care se asociazã semnificativ cu un interval mai lung (tabelul 8). La limitã de a fi semnificative sunt scãderea ponderalã cu o tendintã de a se prezenta mai repede al medic, si tumora epigastricã cu tendinta de a fi regãsitã mai frecvent la pacientii care au întârziat mult pânã ce s-au prezentat la medic.
Existând mai multi pacienti care au declarat un singur simptom am considerat cã acesta este motivul principal al prezentãrii la medic si am analizat separat acest lot. Rezultatul a fost semnificativ si concordant cu logica, astfel pacientii cu vãrsãturi si hemoragie digestivã superioarã s-au prezentat semnificativ mai repede la medic decât media, în timp ce pacientii cu anorexie si sindrom dispeptic au întârziat data primului consult (tabelul 9).
Pentru a evalua dacã numãrul semnelor si simptomelor sunt semnificativ implicate în influentarea intervalului debut clinic - prezentare am analizat corelatia celor doi factori (fig. 2).
Corelatia semn/simptom - stadiu pTNM a fost studiatã prin analiza univariatã si multivariatã a tuturor simptomelor. Astfel la analiza univariatã au reiesit ca semnificative asocierile scãdere ponderalã/stadiu mai avansat pTNM, p = 0,00638 S; ascita/stadiu pTNM, p= 0,00512 S. Analiza multivariatã a simptomelor a pãstrat ca factor independent corelat cu stadiul pTNM, scãderea ponderalã. Am analizat si eventuala legãturã dintre numãrul simptomelor si stadiul pTNM, aceasta fiind semnificativã statistic, adicã pacientii cu mai multe simptome sunt semnificativ statistic în stadii mai avansate pTNM, p = 0,000026, S. (fig. 3)
Afectiunile gastrice preexistente care se regãsesc în acest studiu sunt cele diagnosticate preoperator si nu cuprind afectiunile descoperite postoperator pe piesele de rezectie gastricã (tabelul 10). Din lotul studiat 19 cazuri au fost cu neoplasm de bont gastric (4%), dintre cele 19 cazuri 12 (63%) au fost în stadiul IV pTNM; 10 cazuri cu rezectie tip Billroth I si 9 cu rezectie tip Billroth II.

Discutii
Cancerul gastric apare mai frecvent pe mãsura înaintãrii în varstã (1), statistica din SUA a National Cancer Institute evidentiind aceastã crestere prin incidenta de 72,4/100.000 persoane de peste 85 ani, fatã de 0,4/100.000 persoane cu vârsta de 25-29 de ani (2). În lotul studiat 62 % din pacienti au avut vârste între 60 si 79 de ani si 0,85% peste 80 ani, comparativ pe 7935 cazuri dintr-o statisticã japonezã 53% din pacienti între 60-79 ani si 4,3 % peste 80 ani (3).
Vârsta medie a fost semnificativ mai micã la pacientii cu adenocarcinom de tip difuz fatã de cei cu tip intestinal, acest rezultat este în concordantã cu datele din literaturã (4, 5) care au evidentiat prezenta tipului histologic difuz, care este mai agresiv, la pacientii mai tineri.
Nu au existat diferente semnificative ale vãrstei între pacientii de sexe diferite, deasemenea similar cu datele din literaturã (1).
În ceea ce priveste stadializarea pTNM, corelatia cu vârsta nu existã pentru stadiile I-IV ci doar pentru stadiul 0, early gastric cancer, acesti pacienti având o vârstã semnificativ mai micã decât restul pacientilor. Absenta corelatiei stadiu - vârstã pentru stadiile I-IV a fost evidentiatã si pe loturi mai mari (6).
În relatia dintre vârstã si localizarea cancerului gastric unele date din literaturã sugereazã o crestere a incidentei cancerelor eso-cardiale pe mãsura înaintãrii în vârstã (7) altele o crestere a incidentei cancerelor treimii distale (6) nici una din cele douã tendinte nu a fost evidentiatã pe lotul nostru, neexistând corelatii semnificative în acest sens.
În concluzie pe lotul studiat mediana vârstelor a fost de 63 de ani cu SD de 10 ani, vârsta pacientilor nu s-a modificat semnificativ în timp pe anii respectivi, nu au existat diferente semnificative de vârstã între pacientii de sexe diferite, pacientii cu subtip histologic difuz Lauren au avut o vârstã semnificativ mai micã decât cei cu adenocarcinom de tip intestinal, pacientii cu stadiu pTNM0 au avut o vârstã semnificativ mai micã decât restul pacientilor, în medie cu 7,5 ani mai micã, iar pacientii având cancere cu localizare esocardialã nu au avut o vârstã semnificativ diferitã de restul pacientilor.
Datele existente în literaturã aratã o incidentã mai mare a cancerului gastric la populatia de sex masculin, cu atât mai mare cu cât în regiunea respectivã cancerul gastric este mai frecvent (8, 9). Pe lotul studiat raportul M:F a fost de 1,7:1 (p << 0,05), si acest raport nu s-a modificat în timp pe perioada celor sase ani.
Ca localizare, pe mãsurã ce cancerul gastric este situat mai distal, raportul M:F tinde sã scadã (9, 10), cu aceastã ocazie reamintim: cancerul gastric cu localizare proximalã are un prognostic mai grav decât cel cu localizare distalã. Am evaluat pe lotul studiat raportul M:F în functie de localizare rezultatele fiind în concordantã cu cele din literaturã: în cancerele proximale M:F = 2,33:1, fatã de M:F = 1,6:1 pentru cancerele treimii distale, totusi p > 0,05.
În concluzie, raportul M:F a fost de 1,7:1 neschimbat semnificativ pe parcursul celor 6 ani si se observã o tendintã de crestere a raportului M:F pe mãsura apropierii de cardie.
Este binecunoscut si dovedit faptul cã, cel putin în Occident, pacientii cu cancer gastric ajung sã fie operati cel mai adesea în stadii avansate loco-regional. Am încercat sã aflãm care este motivul acestui fapt, pentru aceasta perioada de timp dintre debutul simptomatologiei si momentul interventiei a fost împãrtitã în trei intervale : debutul simptomatologiei - prezentare la medic, prezentare la medic - momentul diagnosticului de cancer gastric sau al indicatiei chirurgicale, momentul diagnosticului - momentul interventiei. Intervalul dintre debutul simptomatologiei - prezentare la medic am considerat cã depinde în mod firesc cel mai frecvent de pacient, dar poate fi influentat de educatia sanitarã a acestuia care depinde de actiunile sistemului educativ si sanitar. Intervalul dintre prezentarea la medic - momentul diagnosticului de cancer gastric sau al indicatiei chirurgicale, considerãm cã este dependent de medicii care îl au pe pacient în observatie si de metodele utilizate pentru diagnostic. Intervalul dintre momentul diagnosticului - momentul interventiei este dependent de pacient dar poate fi influentat de capacitatea medicului de a-l convinge pe pacient de necesitatea interventiei chirurgicale.
Dupã cum era de asteptat cel mai lung interval a fost semnificativ statistic cel dintre debutul simptomatologiei - prezentare la medic. Acest interval dintre debutul simptomatologiei - prezentare la medic a rãmas constant aprox 5,5 luni, acelasi comportament a avut si intervalul dintre momentul diagnosticului - momentul interventiei constant sub 1 lunã, în schimb intervalul dintre prezentarea la medic - momentul diagnosticului a avut o tendintã de scãdere dar fãrã a fi semnificativã statistic, aceastã scãdere fiind factorul care a influentat si scãderea întregului interval debut - interventie.
Într-un studiu efectuat de Prof. T. Chirileanu, L.Vlad, N. Turdeanu si colaboratorii (11) pe cazuistica Clinicii Chirurgie III media perioadei dintre debutul simptomatologiei si momentul interventiei a fost de 7,69 luni pe anii 1955-59 si de 8,23 luni pe anii 1977-1981, în timp ce media acestui interval a fost de 8,07 luni pe anii 1998-2003 studiul actual. Se observã astfel o relativã constantã a perioadei debut clinic - interventie, fapt ce ridicã multe semne de întrebare despre calitatea educatiei sanitare si eficienta sistemului sanitar în acest domeniu al diagnosticului cancerului gastric. În ceea ce priveste intervalul debut- prezentare la medic acesta este deasemenea similar fiind de 5,26 luni pe perioada 1955-59, 5,46 luni pe perioada 1977-1981, si de 5,5 luni pe perioada 1998-2003.
Comparând rezultatele studiului nostru cu cele din Occident se remarcã valori similare ca ordin de mãrime ale intervalului dintre debutul simptomatologiei - diagnostic: pe un lot de 88 cazuri cosecutive de cancer gastric dintr-un centru din Marea Britanie (1997) (12) media intervalului a fost de 17 sãptãmâni, într-un alt studiu tot din Marea Britanie (2003) (13) media a fost de 22-28 de sãptãmâni iar în studiul nostru a fost de aproximativ 28 de sãptãmâni. Ceea ce este semnificativ este faptul cã intervalul dintre debut si primul consult este mai mic în Marea Britanie 12-14 sãptãmâni fatã de 22 sãptãmâni pe lotul nostru.
Constatarea cã nu existã o corelatie semnificativã statistic între intervalul debutul simptomatologiei si momentul interventiei sau debutul simptomatologiei - prezentare la medic sau prezentare la medic - momentul diagnosticului de cancer gastric sau momentul diagnosticului - momentul interventiei si stadiul pTNM poate avea ca explicatie existenta unor stadii avansate fãrã simptomatologie si a unor stadii precoce cu simptome ce determinã pacientul sã se prezinte la medic. În literaturã acest aspect este controversat fiind studii care infirmã aceastã corelatie (12) în timp ce altele o afirmã ca fiind semnificativã (13, 14), o metodã de îmbunãtãtire a intervalului si implicit a stadiului în momentul interventiei fiind accesul liber al pacientului la gastroscopie, neîngrãdit de birocratia medicalã.
În conluzie, tendinta intervalului debut clinic - interventie si a celui prezentare - diagnostic este de scãdere pe perioada 1998-2003 dar nu este semnificativã statistic, totusi intervalele debut clinic - interventie si cele care îl compun sunt relativ neschimbate comparativ cu perioadele 1955-1959 si 1977-1981, ceea ce ridicã multe semne de întrebare. Este discutabilã în continuare existenta unei corelatii între timpul scurs de la debutul simptomatologiei pânã la interventie si stadiul pTNM, totusi unele studii si logica simplã ne spun: cancerul gastric fiind o afectiune ce evolueazã de la stadii timpurii spre stadii avansate, o interventie mai precoce poate surprinde un caz anume si implicit mai multe, în stadii mai timpurii deci ar contribui la îmbunãtãtirea prognosticului.
Posibile modalitãti de scurtare a acestor intervale:
educarea pacientului sã se adreseze mai repede medicului odatã ce are anumite simptome, metode de screenning la populatia cu risc, gastroscopie obligatorie la toti pacientii cu simptome suspecte de cancer gastric si biopsii endoscopice la cei cu leziuni gastrice suspecte, scurtarea perioadei de programare în ambulator pentru efectuarea gastroscopiei la acesti pacienti, cresterea numãrului de endoscopisti investigatori, cu pregãtire corespunzatoare, reducerea numãrului sau evitarea situatiilor de leziuni gastrice omise la gastroscopie din cauza medicului endoscopist, efort crescut de a constientiza pacientii refractari initial la indicatia chirurgicalã, ca fiind singura alternativã terapeuticã cu vizã curativã în cancerul gastric.
Observãm cã cele mai frecvente simptome au fost durerea epigastricã, scãderea ponderalã, sindromul dispeptic, astenia, paloarea si anorexia care au fost prezente la peste 40% din cazuri. Comparând procentele aparitiei diferitelor simptome la lotul nostru de pacienti, cu alte loturi (vezi tabelul 7) se constatã diferente mari, datorate probabil investigatorului (semne si simptome) si modului de perceptie diferit al pacientilor în functie de tipul cultural (simptome).
Am efectuat analiza univariatã si multivariatã a tuturor simptomelor si semnelor pentru a evalua în parte, importanta fiecãrui semn/simptom în prezentarea la medic. Hepatomegalia si tromboflebita se asociazã semnificativ cu un interval mai lung nu din cauzã cã pacientul nu le dã importantã ci datoritã faptului cã stând atât de mult pânã se prezintã la medic apar simptomele si semnele cancerului foarte avansat. La limitã de a fi semnificative sunt scãderea ponderalã cu o tendintã de a se prezenta mai repede la medic, si tumora epigastricã cu tendinta de a fi regãsitã mai frecvent la pacientii care au întârziat mult pânã ce s-au prezentat la medic. Semnificativã ar fi studierea pentru fiecare simptom a timpului scurs de la aparitia sa si pãnã la prezentarea la medic dar acest lucru este destul de delicat chiar si într-un studiu prospectiv, multi pacienti nedând importantã unor simptome sau neretinând momentul aparitiei acestora. În ceea ce priveste pacientii care au declarat un singur simptom, cei care au prezentat varsãturi si hemoragie digestivã superioarã s-au prezentat semnificativ mai repede la medic decât media, în timp ce pacientii cu anorexie si sindrom dispeptic au întârziat data primului consult.
Corelatia numãr semne-simptome/medie interval desi nu s-a dovedit semnificativã statistic, aceastã curbã este sugestivã si se preteazã la comentarii: dintre pacientii cu un singur simptom 54% s-au prezentat foarte târziu la medic astfel media intervalului fiind mult crescutã la acesti pacienti, în schimb curba ascendentã a mediei intervalului pe mãsurã ce apar mai multe simptome este fireascã, pacientul îngrijorându-se de aparitia a noi simptome pe mãsurã ce cancerul avanseazã.
Corelatia semn/simptom - stadiu pTNM a fost studiatã prin analiza univariatã si multivariatã a tuturor simptomelor astfel la analiza univariatã au reiesit ca semnificative asocierile scãdere ponderalã / pTNM mai avansat si ascita / pTNM mai avansat. Analiza multivariatã a simptomelor a relevat ca factor independent corelat cu stadiul pTNM mai avansat, scãderea ponderalã. În ceea ce priveste ascita este firesc sã fie asociatã cu stadiul IV, fiind secundarã carcinomatozei peritoneale.
Am analizat si eventuala legãturã dintre numãrul simptomelor si stadiul pTNM, aceasta fiind semnificativã statistic, adicã pacientii cu mai multe simptome sunt semnificativ statistic în stadii mai avansate pTNM.
În concluzie cele mai frecvente simptome au fost durerea epigastricã, scãderea ponderalã, sindromul dispeptic, astenia, paloarea si anorexia fiecare fiind întâlnite la peste 40% din pacienti. Nu existã o asociere semnificativã a anumitor semne si simptome cu un interval mai scurt sau mai lung debut clinic - interventie, cu exceptia hepatomegaliei si a tromboflebitei. În particular la pacientii cu o singurã acuzã, hemoragia digestivã superioarã si vãrsãtura au fost asociate semnificativ cu un interval mai scurt debut - prezentare, iar sindromul dispeptic si anorexia au fost asociate cu un interval mai lung debut - prezentare. Cu exceptia pacientilor cu unu si douã simptome, existã o tendintã de crestere în paralel a intervalului debut clinic - prezentare si numãr de simptome. Scãderea ponderalã si ascita au fost semnificativ statistic asociate cu stadii pTNM mai avansate deci sunt factori de prognostic negativ. Numãrul semnelor/simptomelor unui pacient sunt semnificativ asociate cu un stadiu pTNM mai avansat, sunt deci astfel factori prognostici negativi.
În privinta afectiunilor gastrice preexistente trebuie mentionat cã cele care se regãsesc în acest studiu sunt cele cunoscute preoperator si nu cuprind afectiunile descoperite postoperator pe piesele de rezectie gastricã. Gastrita si metaplazia intestinalã sunt leziuni precanceroase dupã modelul propus de Correa (15): mucoasã gastricã normalã - gastritã cronicã atroficã - metaplazie intestinalã - displazie. Acest model de carcinogenezã este valabil mai frecvent pentru cancerele de tip intestinal decât pentru cele de tip difuz (16). Ulcerul duodenal s-a observat a fi invers asociat cu cancerul gastric (17, 18, 19), cu toate cã si ulcerul duodenal (20) si cancerul gastric (21) au ca factor cauzativ Helicobacter pylori, astfel se pare cã la pacientii cu ulcer duodenal au loc anumite procese care modificã profund efectul carcinogenic al Helicobacter pylori (17). S-a raportat coexistenta a 2% pacienti cu cancer gastric din pacientii cu ulcer gastric (22) totusi mai multe studii de urmãrire în timp a pacientilor cu cancer gastric nu au reusit sã demonstreze un risc mai crescut de dezvoltare a cancerului gastric la pacientii cu ulcer gastric (23, 24), degenerarea malignã a ulcerului gastric fiind foarte rarã. Ceea ce este si rãmâne evident este faptul cã ulcerul gastric si cancerul gastric au factori etiologici comuni:
gastrita atroficã, infectia cu Helicobacter pylori. Anemia Biermer este asociatã cu un risc de cancer gastric de 2,9 ori mai ridicat decât în populatia generalã (25). Polipii gastrici mai ales cei adenomatosi au un risc crescut de a degenera malign, astfel Ginsberg recomandã rezectia endoscopicã a polipilor de peste 0,5 cm precum si urmãrirea endoscopicã a acestor pacienti dupã polipectomie (26). Gastrita cauzatã de Helicobacter pylori si în mod special gastrita atroficã creste riscul de cancer gastric printr-un proces complex, influentat multifactorial (27).
Cancerul de bont este definit ca acel cancer gastric ce apare la peste 5 ani de la rezectia gastricã pentru o patologie benignã (28). Este binecunoscut faptul cã rezectia gastricã în antecedente este un factor de risc important pentru dezvoltarea unui cancer gastric pe bontul gastric restant (29) dupã 8-15 ani de la rezectia gastricã riscul crescând de 2-8 ori fatã de cel din populatia normalã. Incidenta cancerului de bont este raportatã ca fiind situatã între 2,4 si 5% din pacientii cu cancer gastric (30). Studiile efectuate au arãtat cã pacientii rezecati gastric cu un montaj tip Billroth II au un risc mai mare de a dezvolta cancer gastric de bont , probabil datoritã refluxului bilio-gastric si pancreatico - gastric mai important în cazul acestei anastomoze (30, 31). Fãrã a avea valoare epidemiologicã, pe lotul studiat de noi raportul BI / BII a fost de 1/1, comparativ cu alte cazuistici unde raportul a fost de 1/16 (30). Pe lotul nostru nu am putut analiza perioada de timp de la rezectia initialã si nici tipul indicatiei pentru care a fost efectuatã acesta. Dintre cele 19 cazuri, 12 (63%) au fost în stadiul IV pTNM comparativ cu 40% stadiu IV dintre cazurile cu cancer gastric pe stomac neoperat. În concluzie afectiunile preexistente sunt fie factori de risc: gastrita, anemia Biermer, ulcerul gastric, polipii adenomatosi, fie sunt factori protectivi: ulcerul duodenal. Pacientii cu rezectie gastricã în antecedente sunt expusi unui risc crescut de dezvolta cancer gastric pe bontul gastric, începând cu 8-15 ani post-rezectie, din aceastã cauzã acesti pacienti trebuie urmãriti gastroscopic pentru a surprinde într-un stadiu mai timpuriu un eventual cancer de bont, stiut fiind cã la momentul diagnosticului majoritatea cancerelor de bont se aflã în stadii avansate si multe chiar în afara rezervelor terapeutice radicale. Astfel rezectia gastricã în antecedente si cancerul de bont gastric sunt factori de prognostic negativ, prognosticul putând fi îmbunãtãtit prin urmãrirea gastroscopicã a acestor pacienti.

Bibliografie
1. WANEBO, H.J., KENNEDY, B.J., CHMIEL, J., STEELE, G. JR., WINCHESTER, D., OSTEEN, R. - Cancer of the stomach: A patient care study by the American College of Surgeons. Ann. Surg.,1993, 218:583.
2. TERRY, M.B., GAUDET, M.M., GAMMON, M.D. - The epidemiology of gastric cancer. Sem. Rad. Oncol., 2002, 12:111.
3. MARUYAMA, K., KAMINISHI, M., HAYASHI, K. - Gastric cancer treated in 1991 in Japan: data analysis of nationwide registry. Gastric Cancer, 2006, 9:51.
4. SU-SHUN, L., CHEW-WUN, W., MAO-CHIH, H., HSU-SUNG, K. - Relationship between age and clinical characteristics of patients with gastric cancer. J. Gastroenterol. Hepatol., 1996, 11:511.
5. MAEHARA, Y ., ORITA, H., MORIGUCHI, S ., EM, Y. , HARAGUCHI, M ., SUGIMACHI, K. - Lower survival rate for patients under 30 years of age and surgically treated for gastric carcinoma. Br. J. Cancer, 1991, 63:1015.
6. MITSUDOMI, T., MATSUSAKA,T., WAKASUGI, K. - A clinicopathological study of gastric cancer with special reference to age of the patients: an analysis of 1,630 Cases. World J. Surg., 1989, 13:225.
7. DEVESA, S., BLOT, W., FRAUMENI, J. - Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer, 1998, 83:2049.
8. NOMURA, A. - Stomach cancer. In "Cancer Epidemiology and Prevention" sub redactia lui Schottenfeld D. si Fraumeni J., Ed. Oxford University Press (New York) 1996, pag.121-140
9. PACELLI, F., PAPA, V., CAPRINO, P., SGADARI, A. - Proximal compared with distal gastric cancer. Am. Surg., 2001, 67:697.
10. STEIN, H.J., FEITH, M., SIEWERT, J.R. - Cancer of the esophagogastric junction. Surg. Oncol., 2000, 9:35.
11. CHIRILEANU, T., ACALOVSCHI, I., VLAD, L. - De ce se opereazã atât de târziu cancerul gastric. In : "Cancerul gastric. Enciclopedie oncologicã" sub redactia C. Chiricutã. (Cluj Napoca) 1984, pag. 748-755.
12. MARTIN, I.G., SHEILA, Y., SUE-LING, H., JOHNSTON, D. - Delays in the diagnosis of oesophagogastric cancer: a consecutive case series. B.M.J., 1997, 314:467.
13. BLACKSHAW, G.R., BARRY, J.D., EDWARDS, P., ALLISON, M.C., LEWIS, G. - Open-access gastroscopy is associated with improved outcomes in gastric cancer. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2003, 15:1333.
14. HARRISON, J.D., FIELDING, J.W. - Prognostic factors for gastric cancer influencing clinical practice. World J. Surg., 1995, 19:496.
15. CORREA, P., HAENSZEL, W., CUELLO, C. - Gastric precancerous process in high risc population: Cohort follow-up. Cancer Res., 1990, 50:4737.
16. CORREA, P. - Human gastric carcinogenesis: A multistep and multifactorial process. Cancer Res., 1992, 52:6735.
17. HANSSON, L.E., NYREN, O., ANN, H. - The risk of stomach cancer in patients with gastric or duodenal ulcer disease. New Engl. J. Med., 1996, 335:242.
18. LEWIS, J.H., WOODS, M. - Gastric carcinoma in patients with unoperated duodenal ulcer disease. Am. J. Gastroenterol., 1982, 77:368.
19. NORFLEET, R.G., JOHNSON, S.E. - Strange bedfellows: duodenal ulcer and cancer of the stomach. J. Clin. Gastroenterol., 1989, 11:382.
20. TAYLOR, D.N., BLASER, M.J. - The epidemiology of Helicobacter pylori infection. Epidemiol Rev., 1991, 13:42.
21. MUÑOZ, N. - Is Helicobacter pylori a cause of gastric cancer? An appraisal of the seroepidemiological evidence. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev., 1994, 3:445.
22. YAMAGATA, S., HISAMICHI, S. - Precancerous lesions of the stomach. World J. Surg., 1979, 3:671.
23. HOLE, D.J., QUIGLEY, E., GILLIS, C.R., WATKINSON, G. - Peptic ulcer and cancer: an examination of the relationship between chronic peptic ulcer and gastric carcinoma. Scand. J. Gastroenterol., 1987, 22:17.
24. LEE, S., IIDA, M., YAO, T. - Risk of gastric cancer in patients with non-surgically treated peptic ulcer. Scand. J. Gastroenterol., 1990, 25:1223.
25. HSING, A.W., HANSSON, L.E., MCLAUGHLIN, J.K. - Pernicious anemia and subsequent cancer: a population-based cohort study. Cancer, 1993, 71:745.
26. GINSBERG, G.G., AL-KAWAS, F.H., FLEISCHER, D.E. - Gastric polyps: relationship of size and histology to cancer risk. Am. J. Gastroenterol., 1996, 91:714.
27. SIPPONEN, P., MARSHALL, B.E - Gastritis and gastric cancer. Western countries. Gastroenterol. Clin. North. Am., 2000, 29:579.
28. BALFOUR, D.C. - Factors influencing the life expectancy of pacients operated for gastric ulcer. Ann. Surg., 1922, 76:405.
29. FISCHER, S., DAVIS, F., NELSON, R. - A cohort study of stomach cancer risk in men after gastric surgery for benign disease. J. Natl. Cancer Inst., 1993, 85:1303.
30. THORBAN, S., BOTTCHER, K., ETTER, M. - Prognostic factors in gastric stump carcinoma. Ann. Surg., 2000, 231:188.
31. KONDO, K. - Duodenogastric reflux and gastric stump carcinoma. Gastric Cancer, 2002, 5:16.

• Timeviewed: 7356 times