Abdomen acut chirurgical produs de un chist hidatic hepatic gigant infectat abdominalizat

Introducere
Localizarea hepaticã este prezentã în circa 75 % din totalul bolnavilor cu chisturi hidatice (1). Desi afectiunea are o frecventã în descrestere la noi în tarã, prin complicatiile sale redutabile evolutive, uneori mortale, solicitã atentia parazitologilor, internistilor, specialistilor în imagisticã medicalã si a chirurgilor (2, 3).
Chistul este mãrginit la exterior de un perete numit cuticulã. Sub aceasta se situeazã membrana proligerã, care pe de o parte, produce cuticula la exterior iar, pe de altã parte, secretã lichidul hidatic si capsulele proligere pline de scolecsi la interior (4, 7). Parenchimul hepatic, prin compresia exercitatã de dezvoltarea chistelor, se va fibroza, si apoi scleroza, producand perichistul.
Presiunea intrachisticã este foarte mare (de 6- 7 ori presiunea endobiliarã) (2). Conflictul între presiunea din interiorul chistului si parenchimul hepatic va produce asa zisa "periferizare", prin care chistul va gãsi zona de rezistentã minimã pe care o va strãbate. Expansiunea spre suprafata ficatului va produce leziuni ale canalelor biliare si ale structurilor vasculare. Cea mai frecventã complicatie a hidatidozei hepatice este ruptura chistului în arborele biliar (cu posibil icter mecanic hidatic), urmatã ca frecventã de ruptura transdiafragmaticã în spatiul pleural (1). Ruptura în cavitatea peritonealã este mai rarã (1).
Evolutia bolii este de lungã duratã, cu cresterea volumului chistului (chisturilor), la dimensiuni uneori enorme, cu fenomene de compresiune asupra organelor din jur (3, 4).
Diagnosticul este fundamentat pe imagistica medicalã, în special pe Echografie si CT, completate la nevoie cu Rx (calcificãri), combinatã cu teste imunologice (Casoni, fixarea complementului, IHA)(1)
Tratamentul chirurgical al chistelor hepatice hidatice este bine codificat în ceea ce priveste timpii de rezectie chisticã.Problemele majore si discutabile se adreseazã tratãrii cavitãtii restante, drenajului, respectiv tratamentului medicametos antiparazitar (2, 3, 5).

Prezentarea cazului
Pacienta V. I. , de 47 ani, cu o greutate de 63 kg si o înãltime de 1, 70 m, din mediul rural, a fost internatã de urgentã în 17. 09. 2003 ( FO. 22351) în Clinica Medicalã a Spitalului Clinic Municipal Arad, prezentand febrã, frisoane, dureri abdominale difuze, distensie abdominalã si dispnee.Simptomele au apãrut în urmã cu douã zile, pe un fond dispeptic mai vechi. De un an acuzã o mãrire a abdomenului, si slãbire ponderalã.
De remarcat în antecedentele personale patologice un episod de pleurezie bazalã dreaptã, care a fost confirmatã prin punctie pleuralã, în anul 2002.
Investigatiile hematologice relevã o anemie usoarã, leucopenie, eozinofilie 7,5%, usoarã crestere a ureei sanguine si a transaminazelor.

Radiografia toracicã relevã o opacefiere subcostalã a bazei pulmonare drepte si a sinusului costodiafragmatic drept. Ecografia evidentiazã o formatiune transsonicã neomogenã, care ocupã segmentul IV hepatic, de 12/6 cm, prezentand mici imagini hiperecogene, lichid de ascitã cloazonat în hipocondrul drept, iar în fundul de sac Douglas depozite de material hiperecogen. Cu suspiciunea unui chist hidatic hepatic si ascitã, în 18. 09. 2003, bolnava este punctionatã abdominal în Clinica Medicalã , ocazie cu care se stabileste o celularitate scãzutã, Rivalta pozitiv, leziuni citolitice, granulocite lizate si celule mezo-teliale. Dupã punctie starea generalã a bolnavei devine precarã, febra creste, iar abdomenul devine dureros difuz, cu tranzit intestinal incert. Este transferatã de urgentã în Clinica de Chirurgie Generalã. Examenul clinic general la transferul bolnavei în serviciul nostru prezintã o stare generalã alteratã, paloare, greturi, vãrsãturi, TA 80/50 mm Hg, pulsul 120 bãtãi pe minut. La examenul local se constatã un abdomen cu distensie marcatã, dureros la palpare superficialã si profundã, cu apãrare muscularã difuzã,mai ales periombilical si în flancuri.Nu se poate aprecia palpator marginea hepaticã. Tuseul genital relevã o bombare dureroasã a Douglasului. Tuseul rectal confirmã prezenta unei formatiuni lichidiene în fundul de sac al lui Douglas.

Figura 1

Se stabileste diagnosticul de abdomen acut chirurgical, iar în aceeasi zi de 19. 09. 2003 (PO 866) se intervine chirurgical de urgentã. De la început, dupã incizia medianã supra- si subombilicalã, nu se poate pãtrunde în cavitatea peritonealã, întrucat întregul peritoneu parietal anterior este strans aderent de o membranã albicioasã groasã. Dupã încercãri multiple de disectie se pãtrunde în fosa iliacã stangã, unde se izoleazã un conglomerat intestino-colic complet comprimat de o formatiune chisticã imensã, care tapeteazã inclusiv Douglasul, fosa iliacã dreaptã, flancul drept,compartimentele mediane ale abdomenului inferior si abdomenul superior (fig. 1 si 2). Disectia boantã reuseste sã mobilizeze formatiunea chisticã, care ocupã marea majoritate a abdomenului. Se gãseste orificiul de punctie în peretele chistic, efectuat cu o zi înainte. În finalul mobilizãrii deosebit de anevoioase, se ajunge în hipocondrul drept unde formatiunea plonjeazã interhepatodiafragmatic drept, retrohepatic si ocupã întreaga fatã visceralã hepaticã dreaptã si stangã, fiind foarte aderentã de fata anterioarã gastricã, si de loja splenicã. Dupã evidentierea formatiunii chistice gigante, care cuprinde aproximativ 10 litri de lichid maroniu tulbure, fãrã elemente chistice fiice, se izoleazã un colet cu diametrul de 4 cm, care comunicã cu o cavitate chisticã a segmentului V hepatic(nu IV cum a fost descris echografic), avand un diametru de circa 5 cm. Sterilizarea chistului a fost imposibilã (aproximativ 10 litri) si inutilã, din cauza extragerii aproape totale a chistului, care ulterior a fost aspirat.

Figura 2

Interventia chirurgicalã s-a terminat printr-o chistectomie aproape completã, perichistectomie partialã, drenaj al cavitãtii restante cu tub, capitonaj si plasarea unui tub în Douglas si unul sub- hepatic. Cavitatea chisticã intrahepaticã scleroasã, durã, si lipsa profunzimii în parenchimul hepatic a usurat mult explorarea si tratamentul cavitãtii restante. S-a asociat o colecistectomie de principiu iar calea biliarã principalã fiind liberã nu a fost abordatã chirurgical.

Rezultate
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, cu vindecare simplã. Pacienta a urmat tratament cu Albendazol. Ultimul control la 3 luni aratã echografic o cavitate restantã micsoratã la 2 cm, iar pacienta este asimptomaticã, castigand în greutate 5 kg.

Discutii
Cazul ni s-a pãrut interesant în primul rînd din cauza dificultãtilor de diagnostic preoperator si a evolutiei de foarte lungã duratã, cu simptomatologie stearsã, înselãtoare, dar care a produs în final un abdomen acut. Foarte probabil este faptul cã pleurezia bazalã dreaptã a fost cauzatã de procesele inflamatorii subdiafragmatice.
Echografia preoperatorie s-a dovedit insuficientã si inexactã în privinta extensiei masive a chistului în abdomen,punand chirurgul în fata marelui pericol de a deschide chistul în timpul laparotomiei, rezultand o diseminare masivã .
Mai mult decat atît, punctia preoperatorie abdominalã (care sigur a fost intrachisticã), nu a putut stabili diagnosticul de hidatidozã. Este foarte probabil cã punctia "peritonealã" a reusit sã disemineze partial continut chistic infectat, care a produs o simptomatologie de abdomen acut.
Chirurgul a fost pus în fata unui caz cu semne certe de iritatie peritonealã, în soc incipient si, dupã o minimã si intensivã pregãtire, s-a intervenit chirurgical. În aceste conditii efectuarea unui CT ar fi temporizat nepermis operatia, cu riscuri majore pentru bolnavã. Evident, investigatia computertomograficã ar fi fost deosebit de utilã anterior.
Cazul este instructiv si din punct de vedere al tehnicii chirurgicale, care se putea solda foarte bine cu o chistotomie accidentalã (sau deliberatã), cu consecintele unui soc anafilactic grav si a unei diseminãri masive de elemente parazitare intraperitoneal, asa cum este amintitã si în literatura de specialitate (6). În acest sens, la deschiderea abdomenului ne-a atras atentia prezenta unei membrane groase albicioase net deosebitã de foita suplã si subtire a peritoneului parietal la care adera, acestea fiind separate prin disectie boantã, cu blandete.
Discrepanta flagrantã între cavitatea chisticã hepaticã micã si impresionanta evolutie extra-hepaticã a chistului este o altã particularitate a cazului si denotã o adaptare foarte bunã a parazitului la conditiile de spatiu intraperitoneal. Deocamdatã nu ne putem explica cauzele care au dus la dezvoltarea atît de marcantã a formatiunii chistice, care practic a înconjurat seroasa hepaticã.
Cazul prezintã interes si din punct de vedere al complicatiilor. Unii autori (6, 7) comunicã rupturi posttraumatice la chiste incomparabil mai mici si la varste mult mai tinere. O cauzã posibilã a evolutiei îndelungate fãrã rupere, neamintitã în literatura de specialitate, este calitatea plasticã remarcabilã a peritoneului, care printr-o fibrozã strînsã a reusit sã mentinã si sã suspende bine peretele chistic si care intraoperator a cauzat greutãti mari în disectie.
Diagnosticul preoperator de peritonitã chisticã nu mai permitea instituirea unor procedee conservatoare, cum se indicã în literatura de specialitate (8, 9, 10).
Întrucat nu am gãsit elemente care sã suspecteze o comunicare largã cu cãile biliare, gestul biliar a constat din colecistectomie de principiu (11) fãrã drenaj biliar.
Unii autori indicã rezectii si chistectomii totale hepatice(2,7). În cazul nostru cavitatea chisticã fiind micã si bine periferizatã, cu perete scleros, se preta la capitonaj si drenaj cu un tub cu traiect scurt intraperitoneal, procedeu descris si de alti autori (9, 10).
Evolutia postoperatorie simplã, cu reluarea timpurie a tranzitului intestinal si externare la 19 zile, aratã cã decomprimarea abdominalã si îndepãrtarea focarului infectios si alergizant au fost oportune. Urmãrirea în timp a involutiei cavitãtii restante si a posibilei recidive chistice hepatice sau în alt organ rãmane în perspectivã.

Concluzii
1. Imprevizibilitatea etiologicã a abdomenului acut poate ascunde uneori si chiste hidatice gigante abdominalizate aderente la peritoneul parietal si viscere. În aceastã situatie chirurgul trebuie sã evite chistotomia, mai ales la deschiderea abdomenului, dar si ulterior, la disectia chistului, împiedicand astfel diseminarea continutului acestuia.
2. Posibilitatea unor extensii masive extra-hepatice la distantã si a unor complicatii redutabile necesitã colaborarea stransã între internist,specialistul în imagisticã parazitolog si chirurg în vederea diagnosticãrii si tratamentului corecte, complete si la timp a hidatidozei hepatice.

Bibliografie
1. HAU, T. - Infections of the Liver and Spleen ,in "Surgical Infectious Disease" sub red . HOWARD, R . J. , SIMMONS , R .L., 3rd ed. Appleton Lange, Norwalk Connecticut (USA), 1995, pag. 1031-1059.
2. BRÃTUCU, E., UNGUREAN, D. - Patologia chirurgicalã a ficatului, în "Chirurgie Generalã" sub red. ANGELESCU, N., ANDRONESCU, D" Ed. Medicalã (Bucuresti), 2000, p. 555- 567.
3. BURLUI, D., ROTEA, M., - Chirurgia chistului hidatic hepatic. Editura Medicalã (Bucuresti), 1977.
4. SHANTZ, PM. et all - Echinococcosis (hydatidosis) In Warren K. S., eds. Tropical and Geographical Medicine 2nd edition. Ed. Mc Graw-Hil (New York), 1990, pag. 505.
5. GHIUR, M., GHUS, L., ZBUCHEA, A., BARBU, F. - Chistul hidatic hepatic- metode conservatoare de tratament prin drenaj transhepatic decliv, Chirurgia, 1999, 94: 49 - 54.
6. SHLOMO, LEVIAR, WEISBERRY, D. - Traumatic rupture of hydatic cysts. Canadian J. of Surg., 1996, 39:293 - 296.
7. JITEA, N. - Chistul hidatic hepatic, în "Tratat de patologie chirurgicalã" sub red. Angelescu N., Ed. Medicalã (Bucuresti), 2001, pag. 1840 - 1848.
8. PIT, H., KORZELIUS, J., TOMPKINS, R.K. - Management of hepatic echinoccosis in Southern California. Am. J. Surg., 1986, pag. 110 - 115.
9. DRAGOMIRESCU, C., LItESCU, M., POPESCU, V. - Chist hidatic he- patic voluminos al lobului drept la un pacient cu cirozã hepaticã hiper- troficã - discutii pe marginea unui caz. Chirurgia, 1998, 93:267 - 271.
10. KAMO, N., A., SAHIAN, M., GOEMEN, et al. - The results of surgical techniques in hepatic hydatidosis: treatment with drainage versus without drainage a - 6 year experience. J. R. Collbury, 1998, 43:254 - 256.
11. SIMION, S., MASTALIER, B., ANGELESCU, M., et al. - Un caz de chist hidatic abdominal cu localizãri multiple. Chirurgia, 2003, 98:565 - 570.