O optiune reconstructivã în cura chirurgicalã a sinusului pilonidal recidivat

  1. Home
  2. Articles

O optiune reconstructivã în cura chirurgicalã a sinusului pilonidal recidivat

C. Stîngu
How I do it, no. 6, 2009
* Sp de Chirurgie Plasticã Reparatorie si Arsuri/Clinica Chirurgie Generalã, Institutul Clinic Fundeni


Introducere
Dacã sinusul pilonidal simplu are un tratament chirurgical standardizat al cãrui algoritm are douã componente majore (excizie urmatã de vindecare secundarã controlatã sau excizie şi suturã), cel recidivat pune probleme dificile de management terapeutic.
Majoritatea recidivelor sunt provocate de excizia limitatã şi de sutura primarã. Plasarea suturii pe linia medianã, tensiunea excesivã şi persistenta spatiului mort în planurile subiacente suturii, asociate cu particularitãtile anatomice ale regiunii (şant interfesier, piele aderentã de planurile profunde şi cu mobilitate limitatã, foliculi piloşi numeroşi) la care se adaugã conditiile locale de umiditate şi frictiune, sunt factori cauzatori ai recurentei afectiunii.
Recidivele frecvente care apar în contextul cronicizãrii sinusului pilonidal au o morbiditate considerabilã, impact social negativ şi scad semnificativ calitatea vietii pacientului.
Sinusul pilonidal recidivat se excizeazã mult mai larg. Excizia se practicã în tesut sãnãtos şi este extinsã în profunzime pânã la fascia presacratã. Excizia largã reprezintã primul pas terapeutic în preventia recidivei sinusului pilonidal.
Dimensiunile defectului rezultat în urma unei excizii corecte sunt de multe ori considerabile, fiind imposibil de închis prin suturã simplã, fãrã tensiune. Astfel, acoperirea acestui defect se obtine prin utilizarea lambourilor (cutaneo-grãsoase, fasciocutane, musculare sau musculo-cutane).
În literaturã sunt raportate multiple tehnici de acoperire, de la simple la complexe, care merg de la plastii in Z, lambouri în W sau romboidale pânã la tehnici de avansare în V-Y ale lambourilor fasciocutane sau musculocutane, resurse reconstructive care oferã solutii utile şi fiabile, şi care prezintã atât avantaje cât şi dezavantaje.
În fata acestor numeroase optiuni tehnice, chirurgul se poate confrunta cu dificultatea alegerii. Selectia lamboului este grevatã şi de criteriile multiple pe care acesta trebuie sã le îndeplineascã:
- închiderea defectului fãrã tensiune;
- eliminarea persistentei spatiului mort în regiunea sacro-coccigianã;
- eliminarea cicatricilor postoperatorii de pe linia medianã;
- aport de tesut bine vascularizat;
- tehnicã operatorie simplã şi reproductibilã – timp redus al interventiei;
- morbiditate redusã (atât a zonei donatoare cât şi functionalã);
- stabilitate în timp;
- mobilizare rapidã a pacientului şi scurtarea spitalizãrii.
Aparent, aceste criterii sunt eliminatorii pentru multe din optiunile enumerate dar progresele înregistrate în ultimii ani datorate studiilor anatomice vasculare şi perfectionãrii tehnicilor chirurgicale, fac posibilã îndeplinirea lor prin utilizarea lambourilor fasciocutane bazate pe perforante.
Regiunea glutealã este bogatã în artere perforante musculo-cutane pe baza cãrora se pot croi numeroase lambouri fasciocutane. Studiile anatomice realizate de Koshima în 1993 au identificat peste 20 de perforante cu origini diferite în arterele gluteale superioarã şi inferioarã, a patra lombarã, sacratã lateralã şi ruşinoasa internã. Lamboul fasciocutan gluteal bazat distal a stat la baza unui studiu clinic realizat de acelaşi autor în acoperirea defectelor rezultate în urma exciziei escarelor sacrate iar rezultatele au fost similare din punct de vedere calitativ cu lambourile musculocutane, folosite în mod clasic.
În chirurgia reconstructivã a sinusului pilonidal recidivat a fost identificat un lambou bazat pe o perforantã glutealã situatã într-o regiune superolateralã fatã de defect, care poate fi recoltat şi transpozitionat în regiunea sacrococciganã în vederea acoperirii pierderii de substantã rezultate în urma exciziei.
Studiul clinic preliminar a fost publicat în British Journal of Plastic Surgery în 2002 de cãtre Garrido şi colab. Tehnica prezentatã precum şi rezultatele foarte bune sugereazã cã acest lambou bazat pe perforanta parasacratã glutealã superioarã reprezintã o optiune serioasã care îndeplineşte criteriile reconstructive pentru sinusul pilonidal recidivat. Aceastã optiune a stat la baza tehnicilor folosite de noi în tratamentul chirurgical al recidivelor sinusului pilonidal.
Marcarea preoperatorie a marginilor exciziei este urmatã de identificarea perforantei cu ajutorul sondei Doppler (fig. 1). Regiunea de inspectie ultrasonograficã este situatã superior şi lateral fatã de vârful marginii de excizie.
Dupã identificarea perforantei, se centreazã lamboul în jurul acesteia. Acesta are o formã elipticã, orientatã orizontal şi uşor oblic superior. Lungimea elipsei poate fi de 12 -15 cm iar lãtimea de maximum 5-6 cm (închiderea directã a zonei donatoare). (fig. 2)
Excizia zonei afectate este largã, extinsã în profunzime pânã la fascia presacratã. Defectul rezultat este curat, fãrã resturi tisulare necrotice sau devitalizate. În aprecierea extinderii exciziei, un element ajutãtor poate fi injectarea preexcizionalã de albastru de metilen pe traiectul fistulos, difuzia colorantului având o valoare orientativã.
Incizia marginilor lamboului se face pâna în plan suprafascial. La acest nivel, fascia se incizeazã şi se include în lambou. Aceastã includere a plexului fascial în lambou creşte siguranta vascularã a acestuia şi, implicit viabilitatea sa. (fig. 3)
Disectia lamboului se realizeazã dinspre distal spre proximal. Lamboul se insularizeazã, iar disectia progreseazã cu precautie cãtre pedicul care, izolat şi înconjurat de elementele tisulare adiacente, rãmâne singura conexiune cu planul muscular.
În acest stadiu, lamboul se poate transpozitiona cu uşurintã, rotat cu circa 90 de grade, pentru acoperirea defectului. (fig. 4) Sutura zonei donatoare se realizeazã cu o decolare minimã iar lamboul se sutureazã în douã planuri cu drenaj aspirativ asociat.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Aplicarea acestui lambou in cura chirurgicalã a sinusului pilonidal recidivat oferã avantaje incontestabile. Este un lambou axial de vecinãtate care înlocuieşte tesutul îndepãrtat cu un tesut cu proprietãti structurale similare şi care îşi dovedeşte stabilitatea în timp, fiind un remediu important împotriva eventualelor recidive. (fig. 5) Şantul interfesier este aplatizat iar cicatricile postoperatorii sunt în afara liniei mediane.
Din punct de vedere al morbiditãtii, lamboul se dovedeşte util prin faptul cã zona sa donatoare este situatã într-o regiune care poate fi camuflatã cu uşurintã, cicatricea este liniarã iar morbiditatea functionalã este nulã datoritã neincluderii tesutului muscular gluteal. Prin comparatie, figura 6 ilustreazã aspectul unei reconstructii a unui defect sacrat dupã sinus pilonidal prin folosirea unei duble plastii în Z.
Un alt avantaj al folosirii acestui lambou este faptul cã el pãstreazã intacte alte optiuni reconstructive mai extinse şi mai complicate care pot fi folosite în cazul unei recidive sau al eşecului procedurii reconstructive initiale. Perforantele inferioare sunt disponibile şi pot constitui baza unui lambou fasciocutan gluteal inferior care poate deveni tehnica unei interventii aditionale.
Complicatia majorã a acestui lambou este de naturã vascularã, mai precis, venoasã. Grosimea excesivã tisularã, hematoamele, greşelile de prelevare prin injuria vascularã sau incompententa componentei venoase a pediculului poate duce la pierderea partialã sau totalã a lamboului. (Fig. 7)

Figura 5
Figura 6
Figura 7

Lambourile fasciocutane bazate pe perforante din regiunea glutealã au schimbat radical strategia reconstructivã a acestei zone dificile. Aceste lambouri sunt aplicate astãzi regulat în chirurgia escarelor de decubit sacrate şi ischiadice iar rezultatele sunt comparabile cu cele obtinute prin aplicarea lambourilor musculare şi musculocutane. Popularitatea acestor lambouri a putut fi aplicatã şi în chirurgia sinusului pilonidal recidivat iar tehnica prezentatã reprezintã o optiune rezonabilã.
În practica noastrã, lamboul fasciocutan perforant gluteal superior a reprezentat prima optiune în cura chirurgicalã a sinusului pilonidal.
Protocolul exciziei largi urmatã de acoperire cu acest lambou a fost folosit şi în cazurile initiale ale bolii iar rezultatele au fost încurajatoare. Chiar şi în eventualitatea unei recidive, lamboul pãstreazã arii tisulare intacte din care pot fi prelevate unitãti reconstructive ce pot rezolva ulterior defectele rezultate. Singura criticã aplicabilã acestei optiuni este relativa dificultate tehnicã care poate fi compensatã prin disectie atraumaticã, identificare precisã a sursei vasculare şi abord multidisciplinar - chirurgie generalã şi plasticã-reconstructivã.

Multumiri
Pentru spiritul de echipã şi permanentul sprijin, autorul doreşte sã multumeascã domnilor doctori Gabriel Mitulescu şi Constantin Dinu Ungureanu.