* Institutul de Boli Digestive si Transplant Hepatic Fundeni, Bucuresti* Institutul de Boli Digestive si Transplant Hepatic Fundeni, Bucuresti
Introducere
Pancreatita cronicã (PC) reprezintã o afectiune inflamatorie continuã a tesutului pancreatic (în primul rând a componentei exocrine) caracterizatã prin modificãri morfologice ireversibile ce determinã durere şi/sau insuficienta sau abolirea completã a functiei exocrine şi endocrine a pancresului.
Din punct de vedere al etiologiei şi în ordinea prevalentei PC aceasta poate fi: toxicã, idiopaticã, geneticã, autoimunã, secundarã episoadelor repetate de pancreatitã acutã şi obstructivã. (1)
Elementul central în patogenia PC este procesul inflamator, care pânã în prezent, nu poate fi combãtut eficient prin nici unul din mijloacele terapeutice de care dispunem.
Tratamentul chirurgical este indicat în PC în urmãtoarele situatii: durerea rezistentã la tratament medical (cea mai frecventã indicatie 40-50%), suspiciunea de malignizare, stenoza ductalã şi de coledoc imposibil de rezolvat endoscopic, pseudoanevrismul sau eroziunea vascularã imposibil de controlat prin metode radiologice interventionale, pseudo-chiste pancreatice voluminoase imposibil de rezolvat endos-copic şi fistula pancreaticã persistentã. (2)
Pentru PC cu localizare cefalicã sau caudalã o serie de interventii chirurgicale s-au dezvoltat de-a lungul timpului cu o eficienta de 70-80% atât în ceea ce priveşte tratamentul durerii cît şi în prezervarea functiei pancreatice exocrine şi endocrine. (2)
În ceea ce priveşte pacientii cu PC cu afectarea întregului pancreas de catre procesul inflamator şi cu wirsung nedilatat, pancreatectomia totalã sau subtotalã reprezintã singura solutie rezonabilã pentru tratarea acestui ultim stadiu de boalã. Dezvoltarea conceptului “organ sparing” în operatiile pentru PC au facut ca în aceste situatii sã fie practicatã pancreatectomia subtotalã cu rezectia a 95% din pancreas cu prezervarea atât a duodenului cât şi a splinei ca solutie de exceptie în era operatiilor conservatoare adresate PC. (2,3) Aparitia diabetului zaharat la acest tip de rezectie este o regula iar transplantul autolog de insule pancreatice este singura terapie care poate remite partial sau complet aceastã inevitabilã complicatie post-operatorie. (3,4)
Prezentare de caz
Prezentãm cazul unui pacient în vârstã de 29 ani, fãrã antecedente heredocolaterale cunoscute, diagnosticat în urmã cu 8 ani (2001) cu pancreatitã cronicã idiopaticã, cu numeroase pusee de acutizare în acest interval, remise partial sub tratament conservator.
În anul 2004, pacientul suferã o interventie chirugicalã, când se practicã colecistectomie laparoscopicã (2004), cu evolutie postoperatorie fãrã complicatii. La examinarea colecistului se constatã prezenta de “sludge”.
Din anul 2005, pacientul prezintã episoade recurente de dureri abdominale în regiunea epigastricã, durere ce devine cvasicontinuã. Se efectueazã un examen de rezonantã magneticã (IRM) de reevaluare care descrie un canal Wirsung de calibru usor crescut la nivelul regiunii corporeo-caudale, de diametru 5 mm, cu contur neregulat, moniliform, dilatarea canaliculilor pancreatici, un pancreas mãrit de volum, edematiat, cu infiltrare edematoasã peripancreaticã si la nivelul fasciei pararenale stângi, fãrã zone de necrozã si fãrã formatiuni tumorale pancreatice, CBIH usor dilatate, coledoc de 6 mm, vizibil pânã la nivelul papilei, fãrã imagini de calculi (Fig. 1). Analizele de laborator descriu leucocitozã 14900/dL, amilaza 125 U/L, lipaza 1182 U/l si un marker tumoral CA19-9 de 115 U/mL. În urma investigatiilor, se stabileste diagnosticul de pancreatitã acutã recurentã pe fondul pancreatitei cronice si se instituie tratament conservator cu suprimarea alimentatiei orale, echilibrare hidroelectroliticã, antialgice, antispastice, anti-secretorii; se practicã colangio-pancreatografie endoscopicã retrogradã care descrie papilã de volum normal, papilã accesorie maritã de volum, Wirsung usor dilatat pânã la 5 mm, tortuous, vizibil pe toatã lungimea sa, canalicule pancreatice vizibile la nivelul capului pancreasului. Se practicã wirsungosfincterotomie si sfincterotomie la nivelul papilei accesorii, cu vizulizarea cãii biliare principale, ce avea un diametru de 10 mm, fãrã imagini lacunare. Se încearcã avansarea canulei pe canalul Wirsung, fãrã reusitã. În continuare, evolutia a fost favorabilã, cu normalizarea constantelor biologice (lipaze, leucocite) si ameliorarea durerii.
Datoritã persistentei sindromului algic, neresponsiv la antialgice si manifestat prin dureri epigastrice, la o lunã dupã episodul de pancreatitã acutã, pacientul se interneazã în Clinica de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic a Institutului Clinic Fundeni, când se intervine chirurgical si se practicã splahnicectomie toracoscopicã stângã, cu evolutie postoperatorie bunã si ameliorarea sindromului algic, cu externare în ziua a 6-a postoperator.
În intervalul 2006 - 2008 evolutia a fost grevatã de reaparitia progresivã a episoadelor dureroase rezistente la majoritatea tipurilor de tratament medical.
În urmã cu 1 an, pacientul se reinterneazã în Clinica de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic a Institutului Clinic Fundeni, pentru reaparitia durerilor epigastrice cvasicontinue. Examenul CT descrie aspect de pancreatitã cronicã calcificatã, modificãri inflamatorii peripancreatice, cu mici colectii cloazonate intergastropancreatice, dar si o imagine chisticã, delimitatã de un perete subtire, cu diametru de 44/30 mm, situatã pe versantul anterior al regiunii corporeale pancreatice (Fig. 2). Analizele de laborator descriu lipaza 306 U/L, leucocitozã 9300/dL, amilaza 41U/L, marker CA19-9=107 U/L. Se instituie tratament conservator anti-algic, antispastic, antisecretor si de echilibrare hidro-electroliticã, cu o usoarã ameliorare a simptomatologiei.
Se decide interventia chirurgicalã, intraoperator se constatã absenta chirurgicalã a colecistului, cap pancreatic dur, de dimensiuni normale. Dupã patrunderea în bursa omentalã, la explorarea pancreasului, la nivel corporeal se deceleazã formatiune chisticã cu dimaetrul de 5 cm, continut seros, restul pancreasului de consistentã globalã durã, dimensiuni normale. Se stabileste diagnsoticul de pancreatitã cronicã si pseudochist pancreatic. Având în vedere consistenta durã a pancreasului, nivelul crescut al markerului tumoral CA 19-9 si sindromul algic intens rezistent la antialgice si splahnicectomia toracoscopicã efectuatã, se decide si se practicã pancreatectomia subtotalã în proportie de 95% (near total), cu pãstrarea unei lame de tesut pancreatic de 10 mm la nivelul potcoavei duodenale. În cursul disectiei se produce efractia cãii biliare principale în regiunea retropancreaticã. Calea biliarã extrahepaticã prezintã dimensiuni moderat crescute (10 mm), iar la explorare nu s-au decelat obstacole. Se practicã anastomozã bilio-digestivã pe zona efractionatã pe ansã jejunalã exclusã, în Y, a la Roux, transmezocolicã precum si anastomozã pancreatico-jejunalã la nivelul lamei de tesut pancreatic restant. (Fig. 4 -5)
Examenul histopatologic la parafinã a descris piesa de pancreatectomie subtotalã (G=140 g) cu consistentã fermã, cu arii de fibrozã colagenã lamelarã ce delimiteazã si izoleazã noduli de parenchim pancreatic cu acini atrofici, ducte izolate cu lumen ectaziat, cu atrofii focale epiteliale si microcalcificãri focale, în concluzie pancreatitã cronicã calcificantã (Fig. 3).
Evolutia postoperatorie a fost complicatã de aparitia unei fistule biliare, dirijatã extern pe un tub de dren plasat subhepatic, cu un debit initial de 800 ml/zi, ulterior în scãdere progresivã pânã la un debit de 0 ml/zi, ceea ce a permis suprimarea tubului de dren. În contextul aparitiei febrei în ziua a 10-a postoperator se efectueazã un examen ecografic ce descrie prezenta unei colectii fluide de 98/75 mm, la nivelul mezogastrului, colectie confirmatã si de examenul CT abdominal. Se practicã drenajul percutanat sub ghidaj ecografic al colectiei, cu extragerea a cca 100 ml lichid cu aspect de serolactescent. Evolutia a fost în continuare favorabilã pacientul este externat vindecat chirurgical în ziua 54 postoperator.
În prezent, la 12 luni postoperator, pacientul prezintã dureri de intensitate mult diminuatã si pentru care necesitã ocazional doze uzuale de antiinflamatorii nesteroidiene iar diabetul zaharat este controlat cu 32 UI de insulinã pe zi în prizã unicã vesperalã, valorile glicemiei fiind cuprinse între 90-140 mg/dL. Functia exocrinã pancreaticã este substituitã prin administrare oralã de Kreon 50000 unitãti zilnic.
Discutii
Rezectiile pancreatice în PC au cunoscut mai multe modificãri de-a lungul timpului. Tipul de operatie ales trebuie sã ofere pacientului ameliorarea maximalã a simptomatologiei dureroase concomitent cu prezervarea maximalã a functiei pancreatice şi limitarea rezectiei la nivelul pancreasului. (5)
În trecut în cazul tumorilor inflamatorii cefalopancreatice pe fond de PC se practica de electie duodenopancreatectomia cefalicã tip Whipple. Aceastã interventie presupune rezectia capului pancreasului dar şi sacrificarea altor organe din punct de vedere structural şi functional normale ceea ce contravine principiilor chirurgiei afectiunilor benigne.
În consecintã Traverso – Longmire introduc duodeno-pancreatectomia cefalicã cu prezervarea pilorului ca procedeu de rezectie aplicabil şi în PC. (6) Avantajul metodei constã în conservarea pilorului şi a portiunii proximale a duodenului ceea ce permite o îmbunãtãtire a statusului nutritional postoperator şi reducerea incidentei sindromului postgastrectomie. În prezent acest procedeu este indicat de rutinã în PC când se ridicã suspiciunea de malignizare. (7)
Totuşi ambele procedee sus mentionate asociazã o incidentã crescutã a diabetului zaharat postoperator – 26 - 64 % şi presupun rezectia inutilã a duodenului şi a coledocului în PC cefalicã. (8,9)
Astfel, în 1980, Beger propune pancreatectomia cefalicã cu prezervarea duodenului ca metodã chirurgicalã în PC cefalicã (10) urmat de Frey care propune pancreatectomia cefalicã cu conservarea duodenului şi a unei lame de tesut pancreatic posterior şi medial şi o pancreatico-jejunostomie longitudinalã. (11)
În prezent în tumorile inflamatorii cu localizare cefalo-pancreaticã fãrã suspiciune de malignizare se recomandã practicarea pancreatectomiei cefalice cu prezervarea duodenului indiferent de varianta tehnicã preferatã de echipa chirurgicalã. Avantajul acestui procedeu constã în conservarea duodenului, stomacului, coledocului, a functiei endocrine pancreatice şi implicit creşterea calitãtii vietii. (12,13,14-16).
Rezultatele obtinute dupã pancreatectomia cefalicã cu prezervarea duodenului în PC sunt superioare celor dupã duodenopancreatectomia cefalicã cu prezervarea pilorului şi în ceea ce priveşte controlul durerii, câştigul ponderal postoperator, toleranta la glucozã şi capacitatea de secretie a insulinei. (14)
Deşi mai rarã localizarea caudalã a tumorilor inflamatorii în PC interventia chirurgicalã indicatã în acest caz este rezectia pancreaticã caudalã. În trecut aceasta se practica în bloc cu splenectomia dar în prezent se preferã conservarea splinei cu sau fãrã ligaturã de arterã şi venã splenicã. (17,18, 19, 20)
În tratamentul chirurgical al PC, pe fondul dezvoltãrii şi aplicãrii sistematice a procedeelor chirurgicale conservatoare, pancreatectomia totalã sau subtotalã au rãmas rezervate doar cazurilor de PC cu durere intensã rezistentã la tratamentul medical şi afectare globalã pancreaticã fãrã dilatatie de Wirsung. (21)
Dacã pancreatectomia totalã presupune rezectia în întregime a pancreasului duodenului, splinei şi a coledocului distal, pancreatectomia subtotalã (“near total”) reprezintã rezectia a maxim 95 % din parenchimul pancreatic cu prezervarea unei lame de tesut pancreatic periduodenal ce permite salvarea duodenului. (22) Dacã este posibilã şi evitarea splenectomiei acest tip de interventie chirurgicalã se înscrie în conceptul modern “organ sparing” de tratament al PC, fiind vorba practic despre un procedeu Beger combinat cu o pancreatectomie distalã cu prezervarea splinei. (23)
Cazul prezentat în aceastã lucrare este al unui pacient cu PC idiopaticã la care simptomul dominant l-a reprezentat durerea rezistentã la tratamentul medical. În acest caz nu au existat şi manifestãri clinice datorate complicatiilor PC, mai mult, examenele imagistice repetate nu au descris dilatatie importantã a canalului Wirsung care sã impunã o interventie pentru drenajul acestuia. Fiind un pacient tânãr şi cunoscând impactul metabolic al unei pancreatectomii totale sau sub-totale s-a încercat initial o metodã chirurgicalã de paliatie a durerii (24) – splanhnicectomia toracoscopicã stângã, care însã nu s-a dovedit eficientã. În contextul durerii care a devenit cvasipermanentã, Wirsung nedilatat, aparitiei unei formatiuni tumorale chistice la nivelul corpului pancreatic cu mentinerea unui nivel crescut al markerului tumoral CA 19-9 (107 UI) s-a decis practicarea pancreatectomiei subtotale cu prezervarea splinei ca ultimã resursã terapeuticã.
Pancreatectomia subtotalã reprezintã o metodã chirurgicalã sigurã pentru tratamentul durerii din PC cu afectarea întregii glande, dar este rar aplicatã date fiind consecintele metabolice. (3) Este indicatã în PC la pacientii ce prezintã durere ce nu rãspunde decât la narcotice în doze mari, iar alte metode de tratament nu sunt aplicabile sau nu dau rezultate şi la cei la care functia exocrinã şi endocrinã pancreaticã este complet abolitã. (25-27) Contraindicatia absolutã pentru rezectia pancreaticã în PC este contiunarea consumului de alcool indiferent de etiologia bolii. (28)
Pancreatectomia subtotalã este unica solutie în durerea din pancreatita cronicã ce evolueazã cu canal Wirsung nedilatat sau la care în urma procedeelor de drenaj al acestuia nu se obtine ameliorarea simptomatologiei. (3)
Pancreatectomia subtotalã (near total pancreatectomy) care presupune rezectia a 95% din pancreas are avantajul eliminãrii necesitãtii refacerii continuitãtii intestinale şi circuitului biliodigestiv. Practicatã initial în bloc cu splenectomie, noile tendinte impun prezervarea splinei ca un deziderat important în ceea ce priveşte statusul imunologic al pacientului.
Principalul neajuns al acestei interventii este diabetul postoperator, o complicatie predictibilã dupã orice rezectie pancreaticã majorã (26) motiv pentru care interventia nu poate fi practicatã decât la pacientii care acceptã dependenta de insulinã în locul durerii.
Alexakis (23) publicã rezultatele obtinute în 2003 dupã pancreatectomia subtotalã cu prezervare de splinã şi duoden la 19 pacienti cu PC şi durere rezistentã la tratamentul medical sau alte forme de tratament chirurugical. La o spitalizare medianã de 25 de zile, a fost un singur deces postoperator precoce, 10 au prezentat complicatii postoperatorii (colectii abdominale – 3 cazuri, pneumonie – 2 cazuri, stenozã biliarã – 2 cazuri, fistulã enteralã – 1 caz, ascitã chiloasã – 1 caz, hemoperitoneu – 1 caz), toti au prezentat initial reducerea intensitãtii durerii şi a cantitãtii de analgezic, şi doar 3 au revenit cu dureri intense. Câştigul ponderal a fost semnificativ la 12 şi 24 de luni postoperator.
Rezultate similare obtine şi Linehan în 1988 pe o serie de 39 de pacienti cu pancreatectomie totalã pentru PC. La o spitalizare medianã de 21 de zile, a fost un singur deces postoperator, 15 complicatii (supuratii de plagã – 3 cazuri, pneumonie – 6 cazuri, fistulã duodenalã – 2 cazuri, sepsis cu punct de plecare de la nivelul cateterului venos central). Durerea a diminuat sau s-a remis complet în peste 80% din cazuri. (29)
Pentru combaterea diabetului instalat dupã aceastã interventie singura metodã care a dat rezultate promitãtoare pânã în prezent este autotransplantul de insule de tesut pancreatic efectuat în cursul interventiei chirurgicale de rezectie a pancreasului. Existã rezultate publicate pentru o serie de 46 de pacienti care au urmat aceastã procedurã, 12 dintre ei nu au mai necesitat insulinã pentru o perioadã medie de 16,5 luni de la autotransplant, în timp ce un numãr de 5 nu au necesitat vreodatã insulinã. (30) Şi alte studii publicate pânã în prezent aratã cã autotransplantul de insule pancreatice poate preveni sau cel putin ameliora partial diabetul instalat dupã pancreatectomia totalã. (3,4,31,32)
Concluzii
Pancreatectomia subtotalã rãmâne o solutie terapeuticã rezervatã exclusiv pacientilor cu PC cu afectarea întregului parenchim şi canal Wirsung nedilatat, ce prezintã dureri rezistente la medicatia antialgicã şi respectiv cei la care celelalte metode chirurgicale adresate mecanismului durerii nu au avut succes.
Rezultatele postoperatorii bune cu reducerea în totalitate a durerii, controlul facil al glicemiei cu dozã unicã vesperalã de insulinã şi calitatea bunã a vietii recomandã acest tip de interventie chirugicalã asa cum o recomanda şi datele de literaturã; în ceea ce priveşte tratamentul diabetului zaharat postoperator sperantele de viitor sunt puse pe seama autotransplantul de celule pancreatice, a cãrei accesibilitate şi eficientã sã fie doveditã pe loturi mari de pacienti.
Bibliografie
1. Chari, S.T., Singer, M.V. - The Problem of Classification and Staging of Chronic Pancreatitis. Proposals Based on Current Knowledge of its Natural History. Scand. J. Gastroenterol., 1994, 29:949.
2. Wani, N.A., Parray, F.Q., Wani, M.A. - Is Any Surgical Procedure Ideal for Chronic Pancreatitis? Int. J. Surg., 2007, 5:45.
3. Najarian, J.S., Sutherland, D.E., Baumgartner, D., Burke, B., Rynasiewicz, J.J., Matas, A.J., Goetz, F.C. - Total or Near Total Pancreatectomy and Islet Autotransplantation for Treatment of Chronic Pancreatitis. Ann. Surg., 1980, 192:526.
4. Blondet, J.J., Carlson, A.M., Kobayashi, T., Jie, T., Bellin, M., Hering, B. J., Freeman, M. L., Beilman, G.J., Sutherland, D.E. - The Role of Total Pancreatectomy and Islet Autotransplantation for Chronic Pancreatitis. Surg. Clin. North Am., 2007, 87:1477.
5. Knoefel, W. T., Eisenberger, C. F., Strate, T., and Izbicki, J. R. - Optimizing Surgical Therapy for Chronic Pancreatitis. Pancreatology. 2002, 2:379.
6. Traverso, L.W., Longmire, W.P., Jr. - Preservation of the Pylorus in Pancreaticoduodenectomy. Surg. Gynecol. Obstet., 1978, 146:959.
7. Beger, H.G., Poch, B. - Indication to Surgical Treatment of Chronic Pancreatitis. În “Diseases of the Pancreas”, I ed., sub redactia Beger, H.G., Matsuno, S., Cameron, J.L. Springer-Verlag (Berlin) 2008, pag. 381 - 385.
8. Traverso, L.W., Kozarek, R.A. - Pancreatoduodenec-tomy for Chronic Pancreatitis: Anatomic Selection Criteria and Subsequent Long-Term Outcome Analysis. Ann. Surg 1997, 226:429.
9. Rossi, R.L., Rothschild, J., Braasch, J.W., Munson, J.L., reMine, S.G. - Pancreatoduodenectomy in the Management of Chronic Pancreatitis. Arch. Surg., 1987, 122:416.
10. Beger, H.G., Witte, C., Krautzberger, W., Bittner, R. - Experiences with Duodenum-Sparing Pancreas Head Resection in Chronic Pancreatitis. Chirurg., 1980, 51:303.
11. Frey, C.F., Amikura, K. - Local Resection of the Head of the Pancreas Combined with Longitudinal Pancreatico-jejunostomy in the Management of Patients with Chronic Pancreatitis. Ann. Surg., 1994, 220:492.
12. Popescu, I., Vasilescu, C., Boeti, M.P. - Duodenum Preserving Resection of the Head of the Pancreas in the Surgical Treatment of the Chronic Pancreatitis. Chirurgia (Bucur.), 1999, 94:383.
13. Beger, H.G., Schlosser, W., Friess, H.M., Buchler, M.W. - Duodenum-Preserving Head Resection in Chronic Pancreatitis Changes the Natural Course of the Disease: a Single-Center 26-Year Experience. Ann. Surg 1999, 230:512.
14. Buchler, M.W., Friess, H., Muller, M.W., Wheatley, A.M., Beger, H.G. - Randomized Trial of Duodenum-Preserving Pancreatic Head Resection Versus Pylorus-Preserving Whipple in Chronic Pancreatitis. Am. J Surg., 1995, 169:65.
15. Izbicki, J.R., Bloechle, C., Knoefel, W.T., Kuechler, T., Binmoeller, K.F., Broelsch, C.E. -Duodenum-Preserving Resection of the Head of the Pancreas in Chronic Pancreatitis. A Prospective, Randomized Trial. Ann. Surg., 1995, 221:350.
16. Witzigmann, H., Max, D., Uhlmann, D., Geissler, F., Schwarz, R., Ludwig, S., Lohmann, T., Caca, K., Keim, V., Tannapfel, A., Hauss, J. - Outcome after Duodenum-Preserving Pancreatic Head Resection is Improved Compared with Classic Whipple Procedure in the Treatment of Chronic Pancreatitis. Surgery, 2003, 134:53.
17. Ionescu, M., Barbuta, S., Ciurea, S., Popescu, I. - Pancreatectomia distalã cu prezervarea splinei. Chirurgia (Bucur.), 2003,98:69.
18. Warshaw, A.L., Banks, P.A., Fernandez-del Castillo, C. - AGA Technical Review: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis. Gastroenterology, 1998, 115:765.
19. Schoenberg, M.H., Schlosser, W., Ruck, W., and Beger, H.G. - Distal Pancreatectomy in Chronic Pancreatitis. Dig. Surg., 1999, 16:130.
20. Govil, S., Imrie, C.W. - Value of Splenic Preservation During Distal Pancreatectomy for Chronic Pancreatitis. Br. J. Surg., 1999, 86:895.
21. BARRETT, O., Jr., BOWERS, W.F. - Total Pancreatectomy for Chronic Relapsing Pancreatitis and Calcinosis of the Pancreas. U.S. Armed. Forces. Med. J., 1957, 8:1037.
22. Lambert, M.A., Linehan, I.P., Russell, R.C. -Duodenum-Preserving Total Pancreatectomy for End Stage Chronic Pancreatitis. Br. J. Surg., 1987, 74:35.
23. Alexakis, N., Ghaneh, P., Connor, S., Raraty, M., Sutton, R., Neoptolemos, J.P. - Duodenum- and Spleen-Preserving Total Pancreatectomy for End-Stage Chronic Pancreatitis. Br. J. Surg., 2003, 90:1401.
24. Tomulescu, V., Grigoroiu, M., Stanescu, C., Kosa, A., Merlusca, G., Vasilescu, C., Ionescu, M., Popescu, I. - Thoracoscopic Splanchnicectomy - a Method of Pain Palliation in Non-Resectable Pancreatic Cancer and Chronic Pancreatitis. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:535.
25. Fleming, W.R., Williamson, R.C. - Role of Total Pancreatectomy in the Treatment of Patients with End-Stage Chronic Pancreatitis. Br. J. Surg., 1995, 82:1409.
26. Evans, J.D., Wilson, P.G., Carver, C., Bramhall, S.R., Buckels, J.A., Mayer, A.D., McMaster, P., Neoptolemos, J.P. - Outcome of Surgery for Chronic Pancreatitis. Br. J. Surg., 1997, 84:624.
27. White, S.A., Sutton, C.D., Weymss-Holden, S., Berry, D.P., Pollard, C., Rees, Y., Dennison, A.R. - The Feasibility of Spleen-Preserving Pancreatectomy for End-Stage Chronic Pancreatitis. Am. J. Surg., 2000, 179:294.
28. Ammann, R.W., Heitz, P.U., Kloppel, G. - Course of Alcoholic Chronic Pancreatitis: a Prospective Clinicomorpho-logical Long-Term Study. Gastroenterology, 1996, 111:224.
29. Linehan, I.P., Lambert, M.A., Brown, D.C., Kurtz, A.B., Cotton, P.B., Russell, R.C. - Total Pancreatectomy for Chronic Pancreatitis. Gut 1988, 29:358.
30. Webb, M.A., Illouz, S.C., Pollard, C.A., Gregory, R., Mayberry, J.F., Tordoff, S.G., Bone, M., Cordle, C.J., Berry, D.P., Nicholson, M.L., Musto, P.P., Dennison, A.R. - Islet Auto Transplantation Following Total Pancreatectomy: a Long-Term Assessment of Graft Function. Pancreas, 2008, 37:282.
31. Dima, S., Brasoveanu, V., Hrehoret, D., Matei, E., Turcu, R., Zamfir, R., Popescu, I. - Human Pancreas Procurement for Pancreas and Islet Transplantation. Chirurgia (Bucur.), 2007, 102:19.
32. Sârbu, V., Dima, S., Aschie, M., Balaban, D., Ghelberg, M., Grasa, C., Botea, F., Pasare, R., Nicolae, G., Popescu, R. - Preliminary Data on Post-Pancreatectomy Diabetes Mellitus Treated by Islet-Cell Autotransplantation. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:587.
