Managementul medico-chirurgical la bolnavii renali cronici

Introducere
Pacientii cu functie renalã alteratã reprezintã una din categoriile de bolnavi cu risc operator crescut; atât morbiditatea cât si mortalitatea în perioada perioperatorie sunt influentate semnificativ de prezenta insuficientei renale si a complicatiilor acesteia. Numãrul interventiilor chirurgicale efectuate bolnavilor cu IRC este în continuã crestere în ultimii ani. Aceasta se datoreazã atât cresterii numãrului de pacienti mentinuti în viatã prin dializã si a duratei lor de supravietuire, cât si frecventei mari a complicatiilor chirurgicale la aceastã categorie de pacienti. Conlucrarea între chirurg, anestezist si nefrolog în managementul unui bolnav renal cronic ce urmeaza sã efectueze o interventie chirurgicalã poate diminua considerabil numãrul complicatiilor intra si postoperatorii. Primul punct esential este evaluarea corectã a stadiului disfunctiei renale. La pacientii cu IRC în stadii de predializã (creatinina 2 – 8 mg%) se va pune accent pe conservarea diurezei si prevenirea alterãrii functiei renale restante; în cazul bolnavilor cu IRC dializati se vor monitoriza parametrii cunoscuti a da informatii privind complicatiile frecvente la anefrici si se vor personaliza conditiile efectuãrii terapiei de supleere (tipul de dializa, momentul, durata, ultrafiltrarea, tipul de anticoagulare). (1)

Pacientul dializat cronic
În mod evident, interventiile chirurgicale cele mai frecvente la bolnavii dializati sunt cele de chirurgie vascularã – pentru efectuarea abordului vascular cronic necesar dializei (interventie obligatorie pentru accesul vascular al fiecãrui dializat). Nu este consemnatã în statisticile chirurgicale din literatura de specialitate, fiind o interventie de rutinã, efectuatã de cãtre specialistul în chirurgie vascularã sau de cãtre chirurgul plastician; minim invazivã, are o ratã micã a complicatiilor (esec al constituirii cãii de abord, infectie ale plãgii), nu necesitã pregãtire prealabilã si presupune numai anestezie localã. În ordinea descrescãtoare a frecventei sunt consemnate în studiile internationale interventiile pentru amputatii de membre (numãrul mare se datoreazã procentului crescut de pacienti diabetici în totalul dializatilor), transplant renal, chirurgia abdominalã (colectomii pentru infarct intestinal sau ocluziii, colecistectomii), urmate de interventii cardiace si valvulare (by-pass-uri, anevrisme aortice), ortopedice (fracturi pe os patologic datoritã osteodistrofiei renale), paratiroidectomii; interventii pentru montarea cateterului peritoneal la pacienti deja hemodializati – bolnavi care au necesitat initiere de urgentã a dializei (hemodializati pe cateter central) sau hemodializati cronic cu fistulã compromisã – care urmeazã a fi trecuti în dializã peritonealã; nefrectomiile de rinichi nativi si excizia rinichiului transplantat în caz de rejet (interventii de competenta urologiei). (2) Aceastã clasificare este modificatã dacã ne referim la populatia de pacienti dializati din tara noastrã: numãrul de transplante renale este semnificativ mai redus, ca si frecventa interventiilor cardiovasculare. În functie de situarea geograficã si caracteristicile sociale si organizatorice, statistica fiecãrui centru de dializã în ceea ce priveste interventiile chirurgicale este particularã. (Tabelul 1 )
Interventiile cu risc operator maxim sunt cele cardiace si cele care necesitã anestezie generalã. Rata medie a mortalitãtii este 4%, cu variatii importante între studii, de la 1 - 47%, depinzând de tipul interventiilor care predominã si de frecventa interventiilor în urgentã. (3,4) Cauzele de deces sunt în principal complicatiile septice (40%), hemoragice (20%), complicatii cardiace (20%), diselectrolitemii (10%). Mortalitatea este semnificativ crescuta în cazul interventiilor efectuate în urgentã, ceea ce dovedeste importanta deosebitã a unei pregãtiri preoperatorii adecvate.(4) Cunoasterea riscurilor de aparitie a complicatiilor specifice bolnavului anefric si instituirea unor mãsuri de prevenire a acestora înaintea interventiei chirurgicale reduce semnificativ riscul operator.
Evaluarea si pregãtirea preoperatorie
Pentru fiecare pacient ce urmeazã a fi supus unei interventii chirurgicale vom evalua amploarea complicatiilor specifice dializatului cronic – unele accentuate de afectiunea care determinã interventia; se vor aplica mãsuri de corectare rapidã, pe cât posibil, a acestor complicatii.
Anemia
Recoltãri obligatorii: Hemoglobinã, Hematocrit, indici eritrocitari.
Valorile actuale se vor confrunta cu datele din protocolul de dializã. Pacientii renali cronici au anemie de tip normo-crom, normocitemic, pentru care primesc terapie cu stimulatori ai eritropoiezei si fier. În urma terapiei corect conduse numai o micã parte dintre bolnavii dializati cronic rãmân anemici – manifestând rezistentã la stimulatori ai eritropoiezei. Pacientii chirurgicali constituie majoritatea în lotul anemicilor din centrul de dializã; ei prezintã/asociazã frecvent cauze ale rezistentei la tratamentul antianemic:
inflamatii cronice, infectii cronice, fibroza medularã din osteodistrofia severã, hemoragii, sângerãri oculte, subdializã, malnutritie. Anemia este relativ bine toleratã dacã este situatã în limitele hematocritului de 25 – 30%. (1) Nu sunt indicate transfuzii sanguine în cazul unui hematocrit e 25%; beneficiul cardiovascular ar fi minor, cu riscuri semnificative: aport de K si de radicali acizi, încãrcare hemodinamicã.
Dacã valorile hematocritului actual sunt semnificativ mai mici decât cele consemnate în protocolul ultimelor dialize si indicii eritrocitari modificati se vor investiga cauze posibile de sângerare sau hemolizã acute. (5)
Mãsuri terapeutice
· Hematocritul < 25% impune transfuzii sanguine, de preferintã în cursul sedintei de dializã preoperatorie.
· Nu se va întrerupe administrarea eritropoietinei în perioada perioperatorie; cresterea dozelor în cazul pacientilor hiporesponsivi, administrare de fier paren-teral (dacã putem temporiza interventia).
Diateza hemoragicã
Recoltãri obligatorii: timp de sângerare, numãr de trombocite, timp de protrombinã, timp partial de tromboplastinã.
Singura modificare care se datoreazã IRC este prelungirea Timpului de sângerare, cu o valoare direct proportionalã cu riscul hemoragic intra si postinterventie. Alte cauze ale diatezei hemoragice cronice la bolnavul dializat (efecul toxinelor uremice, malfunctia trombocitelor, calitatea vaselor) nu pot fi obiectivate prin analizele uzuale. Alterarea timpului de protrombinã, numãrului de trombocite sau a timpului partial de tromboplastinã necesitã investigatii suplimentare pentru determinarea unor cauze asociate IRC. (6)
Mãsuri terapeutice
· Dializa la un interval de 12 – 24 de ore înaintea interventiei chirurgicale, pentru eliminarea toxinelor
uremice cu efect pe trombocite, vase. Este demonstratã corelatia între riscul hemoragic si valoarea ureei serice preoperatorii (ca marker al eficeientei dializei): uree > 100mg/dl = risc hemoragic > 50%; uree < 100 mg/dl = risc hemoragic ~ 15%. Pentru a nu amplifica ea însãsi riscul hemoragic, dializa preoperatorie va utiliza mijloace anticoagulante cu efect limitat: idealã este dializa fãrã anticoagulare (spãlarea circuitului cu ser la interval de 30 minute); heparinarea regionalã – prezintã riscul de rebound hemoragic la câteva ore; utilizarea membranelor de dializã cu fibrã integralã, care nu necesitã anticoagulare – impun un flux sanguin >200 ml/min; heparinele cu greutate molecularã micã – risc hemoragic mai mic, dar nu semnificativ scazut; alte anticoagulante – hirudina, PGI2, dermatan-sulfat. Doza de heparinã poate fi minimalizatã administrând injectii frecvente cu doze mici: 30 – 40 UI/kg la conectare, apoi câte 30% din dozã la interval de o orã, mãsurând atunci si timpul de tromboplastinã partial activatã (care trebuie mentinut 1,5 x N).
· Desmopresina (1-deamino-8-D-arginin vasopresina) – are efect imediat, fãrã reactii adverse; scade Timpul de sângerare, crescând concentratia sericã a factorului VIII; scade riscul hemoragic. Efectul se mentine 6 – 8 ore dupã administrarea de 0,3 microg/kg în 50 ml ser timp de 30 minute. Este posibilã administrarea intranazalã, utilizând doze de 10 – 20 de ori mai mari pentru efect similar i.v. (6,7)
· Estrogenii conjugati, în administrare oralã sau intravenoasã – instalarea efectului în 5 – 7 zile, efect de lungã duratã; se recomandã atunci când este posibilã pregãtirea preoperatorie lungã, în administrare oralã de dozã unicã cotidianã de 25 mg, sau i.v. 3 mg/kg, împartitã în 5 administrãri pe parcursul a 5 zile preoperator. (8)
· Crioprecipitatul – îmbunãtãteste functia plachetarã; efect la 1 orã cu peak la 4 ore, dureazã 12 ore; risc de contaminare cu virusuri si formare de anticorpi, ca orice produs derivat uman. (9)
· Medicatia de protectie gastricã – antiH2 sau inhibitori ai pompei de protoni – pentru a preveni hemoragii digestive datorate gastritei în pânzã (modificãri de gastritã uremicã accentuatã în conditii de stress). Presiunea arterialã si volemia; functia cardiacã Determinãri obligatorii: anamneza (cardiopatii pre- existente, medicatie cardioprotectoare de fond), mãsurarea TA, EKG, ± Ecocardiografie. Pentru aprecierea stãrii hemo- dinamice: greutatea uscatã mentionatã în protocolul de dializã, diureza restantã si necesarul mediu de ultrafiltrare în ultimele sedinte de dializã, TA si AV postdialitice (apreciere non-invazivã a indexului cardiac, a capacitãtii cordului de a se adapta la conditii de stress). Monitorizarea PVC este necesara la bolnavi în stare severã, cu alterare hemodinamicã efectivã sau iminentã.
Riscul cardiovascular crescut al pacientului dializat se poate datora: hipervolemiei, cardiopatiei ischemice, hipertrofiei ventriculare stângi, acidozei, toxinelor uremice, disfunctiei autonome. (10)
Mãsuri terapeutice
· Dializa cu ultrafiltrare adecvatã: întrucât anestezia predispune la hipotensiune, nu se va exagera ultrafiltrarea pacientului; se acceptã o stare de euvolemie la limita hipervolemiei (fãrã semne clinice).
· Medicatia antihipertensivã de fond se va administra în continuare, cu acceptarea unor valori ale TA la limita superioarã a normalului; dializatii fac mai frecvent hipotensiune în cursul interventiilor chirurgicale. Nu se vor întrerupe beta-blocantele si clonidina administrate anterior (risc de rebound); pentru urgente hipertensive sunt preferate enalapril injectabil si nitroprusiatul de sodiu.
· Atentie la pãstrarea fistulei arteriovenoase – nu se instituie abord vascular si nu se mãsoara TA la membrul superior care poartã fistula pentru dializã!
· Evacuarea lichidului de dializã peritonealã din abdomen înainte de momentul anestezic.
zilnice: diurezã + pierderi extrarenale + 500 ml, cu ritm asemãnãtor pacientilor cu functie renalã normalã: sunt necesare uneori cantitãti pânã la 10-15 ml/kg corp/orã. (11)
Postoperator, mobilizarea celui de-al III-lea spatiu poate produce hipervolemie la pacientii anurici. În acestã situatie se impune ultrafiltrarea prin dializã, sub controlul PVC sau clinic (semne clinice de hipervolemie: dispnee, raluri de stazã, HTA, hepatomegalie, edeme).
Diselectrolitemii
Recoltãri obligatorii: Na, K, Cl – se comparã cu valorile din protocolul de dializã.
Cea mai frecventã si mai gravã complicatie perioperatorie la pacientul anefric este hiperkaliemia. Se datoreazã: scãderii sau absentei eliminãrilor urinare de K, distrugerilor tisulare, aportului de K prin transfuzii, mobilizãrii K extracelular prin acidozã, administrãrii de succinilcolinã; la diabetici se adaugã hipoinsulinemia si disfunctia autonomã. Este o complicatie cu potential letal mare, mai ales în conditii de afectare cardiacã preexistentã.
Nivelul K va fi mentinut la limita inferioarã a normalului (exceptie – bolnavii în tratament cu digoxin).
Mãsuri terapeutice:
· Dializa – metoda de electie pentru mentinerea kaliemiei normale – se va efectua înainte cu 12 – 24 ore preoperator, apoi în primele 24 ore postinterventie. Dacã acest lucru nu este posibil, se va efectua dializã peritonealã.
· Rasini schimbãtoare de ioni: Kayexalate (polistiren sulfonat de sodiu), 25 – 50 g per oral – dacã pacientul tolereazã, asociat cu administrare de lactulozã; administrarea rectalã, utilizatã uneori, poate produce necrozã colonicã.
· Mãsuri de introducere a K în celule – sunt nerecomandate preoperator; efect de scurtã duratã, cresc pericolul necesitãtii efectuãrii dializei în cursul interventiei chirurgicale. (12)
Modificãrile calcemiei si ale magneziemiei perioperatorii sunt lipsite de semnificatie clinicã; exceptie fac interventiile pentru paratiroidectomie – hipocalcemii postoperatorii severe care necesitã corectie promptã si la intervale scurte cu calciu intravenos.
Acidoza metabolicã
Recoltãri obligatorii: pH sanguin, bicarbonat seric, CO2 sanguin.
Este esentiala cunoasterea tuturor parametrilor echilibrului acidobazic, pentru cã un pH sanguin normal poate fi mentinut adaptativ, prin compensare respiratorie accentuatã, ceea ce duce la riscul decompensãrii severe în momentul intubatiei pentru anestezie.
Pacientii dializati cronic au acidozã metabolicã usoarã (bicarbonat actual 18-21 mEq/L), compensatã; valori ale bicarbonatului sub cea de 15 mEq/L impun decelarea unei alte cauze de acidozã, asociatã IRC (acidozã lacticã, cetoacidozã, intoxicatii – etilenglicol, diarei severe). pH-ul sanguin sub 7,20 diagnosticheazã acidozã severã, cu risc major de aritmii cardiace potential letale si tulburãri neurologice importante. Nivelul bicarbonatului seric va fi mentinut > 20 mEq/L.
Mãsuri terapeutice:
· Ventilatie mecanicã sustinutã, pentru a scãdea valorile presiunii CO2 si compensarea pH-ului.
· Dializa efectuatã în intervalul de 24 ore preoperator si 24 ore postoperator
· Administrare de bicarbonat de sodiu în perfuzii intravenoase - efect de scurtã duratã si risc de încãrcare hemodinamicã si HTA. Solutiile THAM au risc de hiperkaliemie, hipoglicemie si depresie respiratorie si efecte alcalinizante mai reduse. (2)
Risc crescut de infectii
Recoltare obligatorie: numãr de leucocite.
Se va consulta protocolul de dializã pentru investigatiile virusologice obligatorii la pacientul dializat.
Susceptibilitatea crescutã la complicatii infectioase a dializatilor se datoreazã malnutritiei, anomaliilor functionale ale leucocitelor, macrofagelor, manevrelor de punctionare frecvente la acesti pacienti.
Nu este recomandatã antibioprofilaxia înaintea interventiei. (12)
Atentie la protectia pacientului – asepsie riguroasã în cursul procedurilor chirurgicale – si la protectia personalului medical (hepatitele cu virus B, C sunt mai frecvente la bolnavii dializati).
Hemodializa
Efectuarea hemodializei în perioada preoperatorie (12 – 24 ore preinterventie) atenueazã considerabil riscurile de sângerare, diselectrolitemie si hipervolemie la bolnavii cu IRC terminalã. Dacã interventia nu poate fi temporizatã pânã dupã efectuarea dializei preoperatorii, se va lua în considerare dializa intraoperatorie sau imediat post-interventie. Dializa peritonealã nu asigurã protectie pentru hiperkaliemie, hiper-volemie; perioperator se va efectua hemodializã pe cateter central pacientilor dializati peritoneal cronic.
Anestezie si medicatie
Nu existã agent anestezic ideal; se vor evita medicamentele si anestezicele care ar putea afecta functia renalã rezidualã acolo unde aceasta existã, se vor spatia si reduce dozele în functie de capacitatea de epurare a acestora prin hemodializã.
Premedicatia
· Benzodiazepinice, barbiturice si analgezice narcotice – se vor reduce dozele la 50% si se vor spatia administrãrile; existã posibilitatea acumulãrii, cu prelungirea si potentarea efectului datoritã hipo- proteinemiei. De consultat tabelele cu dozele indicate în IRC dializat si interactiunile cu medicatia de fond.
· Miorelaxante: de electie – Antracurium; se elimina prin degradare nonenzimaticã si nu suferã modificãri datoritã disfunctiei renale. Este contraindicatã administrarea de succinilcolina – risc de hiperkaliemie.
Anestezia
· localã (preferatã) si regionalã: se poate utiliza orice tip de anestezie, fãrã reactii adverse deosebite fatã de pacientii cu functie renalã normalã;
· intravenoasã: sunt recomandate doze unice de tiopental, fentanil, precum si asocierea fentanil-droperidol.
· Inhalatorie: se va evita administrarea de metoxifluran, enfluran, isofluran la pacientii cu functie renalã rezidualã; anestezic indicat: halotan.(2)
Complicatii intra si postoperatorii
Sunt rare dacã au fost respectate mãsurile preoperatorii indicate si dacã monitorizarea urmãtorilor parametri este corectã:
· ionograma;
· echilibrul acido-bazic;
· saturatia sanguinã în O2;
· functia cardiacã;
· PVC.
Complicatii: hiperkaliemie, hipo/hipertensiune arterialã, edem pulmonar acut, hemoragii, sepsis.
Hiperkaliemia
· Mãsuri imediate, cu efect temporar: se impun la K > 7 mEq/L sau/si tulburãri de ritm cardiac
- calciu gluconic 10%, 10-30 mg, i.v., în interval de 3-5 minute;
- beta2-stimulante: salbutamol inhalator, 20 mg; albuterol inhalator, 10-20 mg; salbutamol i.v. 4 mg/kg în interval de 20 minute;
- glucozã 5%, i.v., 100 ml + insulinã 20UI, în interval de 30 – 60 minute.
- Bicarbonat de sodiu, i.v., 50-100 mEq, dacã nu sunt semne de încãrcare pulmonarã.
· Dializa – de electie.
· Rãsini schimbãtoare de ioni – Kayexalate, oral, 25-50 mg. (1)
Hipotensiunea
Poate fi evitatã cu un aport lichidian corespunzãtor în cursul interventiei; terapeutic - perfuzii saline intravenoase, volum pânã la 6 litri în interventii majore. Agenti adrenergici în hipoTA severe.
Hipertensiunea arterialã
Urgentele hipertensive necesitã tratament parenteral:
- nitroprusiat de sodiu - actiune imediatã; administrare limitatã - risc de toxicitate prin acumulare de tiocianat (se va înlocui rapid dupã obtinerea efectului terapeutic);
- enalapril – la pacientii cu fenomene IVS;
- blocanti de calciu – electie la bolnavii cu transplant renal (antagonizeazã toxicitatea ciclos-porinei, reduc tulburãrile de reperfuzie a grefei).
Edemul pulmonar acut
Impune instituirea de urgentã a mãsurilor terapeutice clasice, cu o singurã precizare: efectul diureticelor este numai de venodilatatie pulmonarã de scurtã duratã, diminuarea volemiei se obtine numai prin ultrafiltrarea din cursul dializei. EPA rezistent la terapie medicamentoasã necesita dializã de urgentã. (1)
Hemoragii
Dializa (practicatã fãrã heparinã) îndeparteazã toxinele uremice responsabile de alterarea timpului de sângerare. Tratamente adjuvante: desmopresinã, estrogeni conjugati, crioprecipitat, protectoare gastrice.
Infectii
Profilaxia acestora impune: limitarea punctionãrilor, mentinerea pe duratã scurtã a branulelor, cateterelor, toaleta zilnicã a cãilor de abord. Antibioprofilaxia nu si-a dovedit eficienta. (12)
Tratamentul curativ al complicatiilor infectioase necesitã adaptarea dozelor de antibiotic.
Pacientul cu IRC în predializã
Preocuparea majorã în cursul pregãtirii preoperatorii la bolavi cu functie renalã insuficientã care nu necesitã dializã (creatinina 2-8 mg/dl) este conservarea functiei renale restante. Sunt obligatorii 3 mãsuri generale:
- evitarea ischemiei/hipoperfuziei renale – prin hipo-volemie, hipotensiune (determinate de anestezice, debit cardiac scãzut, medicatie hipotensoare, clampare a arterelor renale sau a aortei);
- evitarea nefrotoxicelor – substante de contrast, aminoglicozide, unele anestezice (enfluran);
- evitarea contracarãrii mecanismelor adaptative care mentin presiunea de filtrare – administrare de inhibitori ai enzimei de conversie, antiinflamatorii nesteroidiene.
Este absolut necesarã o evaluare corectã a gradului disfunctiei renale si a bolii de bazã, pentru a întelege mecanismele patogenice si adaptative ce actioneaza concomitent la nivel renal. De asemenea, este importantã distinctia între acutizarea unei IRC preexistente si cresterea creatininei serice datoritã incapacitãtii rinichiului de a face fata excesului de produsi azotati si deseuri toxice în postoperator.
Riscul de acutizare a IRC preexistente este foarte mare perioperator (aproximativ 25%). Acutizarea este definitã ca o crestere de peste 1,5 mg/dl a valorilor creatininei serice. (2) Ea duce la cresterea importantã a mortalitãtii (35%) fatã de pacientii cu IRC la care creatinina nu suferã modificari în cursul interventiilor chirurgicale (3,5%). (13)
Mãsuri profilactice si terapeutice
- interventiile chirurgicale la pacientii cu IRC sunt indicate a se efectua în spitale care au posibilitatea de a efectua hemodializã;
- montarea preoperatorie a unui cateter central asigurã atât o cale optimã pentru hidratare cât si existenta unui abord venos pentru dializa de necesitate;
- monitorizarea atentã a pierderilor lichidiene si compensarea acestora; la pacientul cu IRC va fi mentinutã perioperator o hipervolemie discretã (sub limita instalãrii semnelor clinice);
- evitarea anestezicelor nefrotoxice si a celor care produc hipotensiune, hipoperfuzie renalã;
- în cursul procedurilor care necesita întreruperea fluxului plasmatic renal (clamparea aortei, by-pass cardiopulmonar) se vor administra droguri renoprotectoare: dopamina, manitol, furosemid (acesta numai dupã hidratare corectã), blocante de calciu.
Instituirea dializei la pacientii cu IRC în perioada perioperatorie
Decizia de instituire a dializei la bolnavul cu IRC pre- existentã supus unei interventii chirurgicale va fi discutata pentru fiecare caz în parte; echipa de medici implicatã în ingrijirea pacientului (chirurg, anestezist, nefrolog) va analiza datele clinice, dinamica datelor biologice si contextul perioperator.
O primã categorie de indicatii de dializã pentru pacientii cu IRC acutizatã este datã de valorile constantelor biologice: uree > 200 mg/dl, creatinina > 10 mg/dl, K seric > 7 mEq/L. Deoarece acutizãrile de cauzã chirurgicalã sunt, în majoritate, de tip hipercatabolic, dializa se va institui înainte de atingerea acestor valori biologice, dacã:
- creatinina creste cu > 1 mg/dl/zi;
- K seric creste cu > 0,5 mEq/L/zi;
- valoarea creatininei preoperatorii este >6 mg/dl. (15)
Pacientul cu IRC acutizatã care a necesitat sau nu instituirea dializei acute poate evolua, în functie de gravitatea modificãrilor perioperatorii si de promptitudinea instituirii tratamentului, prin:
- revenirea la valorile de retentie azotatã preexistente interventiei;
- valori de retentie azotatã superioare celor de la prezentare, dar sub valorile de dializã
- necesitatea continuãrii dializei, în regim cronic.

Concluzii
Pacientii cu functie renalã alteratã reprezintã una din categoriile de bolnavi cu risc operator crescut. Cunoasterea fiziopatologiei complicatiilor insuficientei renale cronice si constituirea unui protocol de management perioperator, precum si conlucrarea dintre chirurg, anestezist si nefrolog sunt elementele care concurã la minimalizarea riscurilor interventiei chirurgicale. Primul punct al strategiei este evaluarea corectã a stadiului disfunctiei renale; particularitãtile interventiei noastre terapeutice diferã la bolnavii cu IRC dializatã fatã de pacientii în diferite stadii de IRC predialiticã.
Pentru dializatii cronici, efectuarea unei sedinte de hemodializã în perioada preoperatorie (12 – 24 ore pre-interventie) atenueazã considerabil riscurile de sângerare, diselectrolitemie si hipervolemie. Dacã interventia nu poate fi temporizatã pânã dupã efectuarea dializei preoperatorii, se va lua în considerare dializa intraoperatorie sau imediat post-interventie. La pacientii cu insuficientã renalã cronicã în stadii precoce sunt esentiale mãsurile de conservare a functiei renale restante: evitarea ischemiei/ hipoperfuziei renale, a nefrotoxicelor, a scãderii filtrãrii glomerulare. Acutizãrile IRC refractare la terapie medicamentoasã impun dializa de urgentã. Toate aceste mãsuri indicã necesitatea efectuãrii interventiilor chirurgicale pentru pacientii renali cronici în spitale care au compartiment de dializã.

Bibliografie
1. Rãdulescu, D., David, C., Ciocâlteu, A., Mocanu, B., Costache, D. M. - Insuficenta renalã cronicã. în “Tratat de Nefrologie” sub redactia Ciocâlteu A., Editura National 2006, pag. 593-642.
2. Kasiske, B.L. - Dialysis in Clinical Special Situations: Anesthesia. în “Replacement of renal function by dialysis” sub redactia Jacobs C., Krellstrand C.M., Kluwer Academic Publishers, 2000, pag. 954-962.
3. Tilney, N.L., Lazarus, J.M. - Surgical care of the patient with renal failure. Saunders (Philadelphia), 1982.
4. Kellerman, P.S. - Perioperative care of the renal patient. Arch. Intern. Med., 1994, 154:1674.
5. Paganini, E.P. - Hematologic abnormalities. în: “Handbook of dialysis” 2nd ed., sub redactia Daugirdas J.T., Ing T.S.,
Ed. Little, Brown (Boston) 1994, pag. 445-468.
6. Steiner, R.W., Coggins, C., Carvalho, A.C. -Bleeding time in uremia: a useful test to assess clinical bleeding. Am. J. Hematol., 1979, 7:107.
7. Chen, K.S., Huang, C.C., Leu, M.L., Deng, P., Lo, S.K. - Hemostatic and fibrinolytic response to desmopressin in uremic patients. Blood Purif., 1997, 15:84.
8. Vigano, G., Gaspari, F., Locatelli, M., Pusineri, F., Bonati, M., Remuzzi, G. - Dose-effect and pharmacokinetics of estrogens given to correct bleeding time in uremia. Kidney Int., 1988, 34:853.
9. Davenport, R. - Cryoprecipitate for uremic bleeding [Letter]. Clin. Pharm., 1991, 10:429.
10. David C., Ciocâlteu A., Covic, A. - Nefropatii vasculare. În “Tratat de Nefrologie”, sub redactia Ciocâlteu A., Editura National 2006, pag. 421-446.
11. Yee, J, Parasuraman, R, Narins, R.G. - Selective review of key perioperative renal-electrolyte disturbances in chronic renal failure patients. Chest, 1999, 155(5 suppl):149S.
12. Goldblum, S.E., Reed, W.P. - Host defenses and immunologic alterations associated with chronic hemodialysis. Ann. Intern. Med., 1980, 93:597.
13. Pinson, C.W., Schuman, E.S., Gross, G.F., Schuman, T.A., Hayes, J.F. - Surgery in long-term dialysis patients. Experience with more than 300 cases. Am. J. Surg., 1986, 151:567.
14. Peper, W.A., Taylor, P.C., Paganini, E.P., Svensson, L.G., Ghattas, M.A., Loop, F.D. - Mortality and results after cardiac surgery in patients with end-stage renal disease. Cleve Clin. J. Med., 1988, 55:63.
15. Ciortea, D., Capsa, D., Movilã, F., Nistor, D. - Hemodializa. În: “Tratat de Nefrologie” sub redactia Ciocâlteu A., Editura National 2006, pag. 643-660.

• Timeviewed: 11940 times