Corelatii clinico-histopatologice ale modificãrilor parietale venoase în insuficienta venoasã cronicã

Introducere
Interesul manifestat pentru patologia tesutului conjunctiv a dus la cercetarea tulburãrilor structurale ce apar în peretii venelor varicoase. Se pare cã leziunile initiale sunt localizate în straturile interne ale mediei sau chiar la nivelul adventicei, printr-o hipertrofie a fibrelor musculare cu dezvoltarea exageratã a tesutului conjunctiv iar apoi hiperplazie intimalã.
Acest stadiu este urmat de sclerozã “în plajã“ sau “în masã“, hialinizarea substantei fundamentale sau degeneres-centa calcarã. În final între peretii varicosi si tesuturile înconjurãtoare se realizeazã o sudurã, procesul scleros ducând la celulitã indurativã.

Material si Metodã
Studiul efectuat este prospectiv, initiat în 2007 la un numãr de 11 pacienti cu boalã varicoasã internati în Clinica Chirurgie II, Cluj-Napoca. Scopul lucrãrii este evidentierea modificãrilor histopatologice (HP) la nivelul peretelui venos (prin recoltare, intraoperator, de fragmente de perete venos de la nivelul crosei venei safene interne (VSI), a venelor comunicante, a venelor perforante, în coloratie hematoxilinã-eozinã - (H-E)), precum si corelatia rezultatelor histopatologice cu stadiul evolutiv al insuficientei venoase cronice (IVC) (clasificarea CEAP) si cu scorul clinic la acesti pacienti. Parametrii urmariti pentru a calcula scorul clinic au fost: durerea, edemul, claudicatia venoasã, pigmentatia, lipo-dermatoscleroza, ulcerul - mãrime, duratã, recurentã, numãr.

Rezultate
Rezultatele histopatologice ale etapei actuale reprezintã un numãr de 11 cazuri din care 7 femei si 4 bãrbati, mediul de provenientã fiind predominent urban (7 din 11) iar numãrul mediu de zile de spitalizare a fost de 6 zile.
6 din cei 11 pacienti au prezentat antecedente heredo-colaterale pozitive de boalã varicoasã. Dintre factorii favorizanti -10 pacienti sunt supusi unui ortostatism prelungit, 3 sunt obezi iar 4 dintre pacientele de sex feminin au prezentat varice postpartum. Varicele au avut etiologie primarã în toate cazurile, fiind sistematizate în 9 cazuri pe traiectul VSI, 1 caz pe traiectul VSI si venei safene externe (VSE), iar 10 cazuri au prezentat asociat pachete varicoase nesistematizate.
La 2 dintre pacientii luati în studiu, examenul histopatologic a evidentiat hipertrofia mediei, hiperplazie intimalã, corespunzând stadiului II cu corespondent CEAP 3 (fig. 1, fig. 2).

La 6 dintre pacienti examenul HP a evidentiat în plus fibrozã intimalã "în plajã", corespunzând stadiului III cu corespondent CEAP 6 - un caz (fig. 3, fig. 4), CEAP 4 - un caz, si CEAP 3 (fig. 5) în restul de 4 cazuri.
Un caz a fost încadrat în stadiul I HP (moderatã hiper-trofie a mediei) cu corespondent clinic CEAP 3 si 2 cazuri au fost încadrate în stadiul IV HP (hipertrofia mediei, hiperplazie intimalã, fibrozã intimalã "în plajã", celulitã indurativã) cu corespondent clinic CEAP 5, respectiv CEAP 6.
Scorul clinic la acesti pacienti a fost în medie 6 cu exceptia pacientilor cu ulceratii active la care scorul a atins valoarea de 10.

Discutii
Boala varicoasã este o patologie venoasã complexã a carei etiologie si fiziopatologie rãmâne încã neclarã. Numeroase studii au fost efectuate pentru a identifica alterarea endoteliului, modificarea celulelor musculare netede si a matriciei extracelulare. Se pare cã hipoxia este cauza migrãrii/proliferãrii celulelor musculare netede ale mediei spre intimã, hipertrofia mediei având un rol pivotal în alterarea functionalã a peretelui venos. Modificãrile histopatologice ale diferitelor componente ale peretelui venos par a fi în relatie cu alterãrile functionale si morfologice. (1)
Rezultatele noastre de etapã, corespund celor din literaturã.
Totusi, un subiect interesant de urmãrit este existenta fibrozei care pare a fi independentã de prezenta sau absenta refluxului venos sau a insuficientei venoase cronice si indiferent de segmentul safen. (2)
Modificãrile celulare sunt mai numeroase la nivelul segmentelor varicoase proximale. Caracteristica fundamentalã a modificãrilor parietale este reprezentatã de hipertrofia de grad înalt a mediei si a intimei. Accelerarea fibrosclerozei peretelui varicos se datoreazã în mare parte apoptozei celulare care stimuleazã colagenogeneza. Apoptoza celularã se pare cã este mai importantã la indivizii cu boalã varicoasã comparativ cu indivizii sãnãtosi. (1, 3, 4)
Pe masurã ce la nivel parietal venos se intensificã hipertrofia, la nivel valvular se instaleazã modificãri de tip degenerativ, hipotrofic care duc la tulburãri de hemo-dinamicã ce accentueazã insuficienta venoasã. (5)
În ceea ce priveste corelatia histopatologicã cu aspectele clinice, la pacientii cu IVC CEAP C5 - C6 (6) s-a constatat colagenizarea reticulinei atât în peretii venosi insuficienti (perforante, trunchiuri mari), cât si în vasele din vasa vasorum. Lipodermatoscleroza si necroza grasã sunt întâlnite la pacientii din CEAP C4-C6 (6) cu leziuni avansate ale peretilor vasculari venosi, lipodermatoscleroza fiind faza lezionalã când se instaleazã anoxia tisularã si apare ulcerul venos cronic. (7, 8) Dupã opinia unor autori (9, 10), neo-angiogeneza în peretele venos este un rãspuns la hiperplazia miointimalã în vena varicoasã. Cu timpul, gradat, se produce ulcerul cronic venos de stazã. Nutritia peretelui venos este profund afectatã. Edemul tisular si depozitele de fibrinã pot inhiba angiogeneza reactivã din peretele venei îngrosate, varicoase (4, 10, 11). Se declanseazã reactii protective tisulare, dar concomitent avanseazã ischemia tisularã în conditiile presiunii venoase crescute (7, 8).

Concluzii
Boala varicoasã rãmâne si la ora actualã un subiect de mare interes.
Nu se cunosc exact factorii de initiere si progresie ai alterãrilor tisulare vasculo-tegumentare din insuficienta venoasã cronicã.
Clasificarea CEAP rãmâne pilonul principal în diagnosticul si tratamentul bolii varicoase chiar dacã existã unele neconcordante între aspectul clinic si rezultatele histo- patologice.
Existenta unei corelatii între aspectele histologice si clinice în boala varicoasã rãmâne incertã.
Studiul nostru a putut decela corelatia între aspectul clinic si rezultatele histo-patologice doar în 4 din cele 11 cazuri.
Pânã în prezent nu putem aprecia modificãrile histopatologice ca fiind corelate cu aspectul clinic.

Bibliografie
1. Pamela Somers, Knaapen, M. - The Histopathology of Varicose Vein Disease. Angiology, 2006, 57:546.
2. Labropoulos, N., Giannoukas, A., Stavridis, G., Bailey, D., Glenville, B., Nicolaidis, A. - Insights in the Developement of Primary Venous Reflux, Vascular and Endovascular Surgery, 2000, 33:191.
3. Aravind, B., Davies, A.H. - Role of inflammation in varicose vein aetiology. Phlebology, 2004,19:55.
4. Buján, J., Jiménez-Cossio, J.A., Jurado, F., Gimeno, M.J., Pascual, G., García-Honduvilla, N., Dominguez, B., Bellón, J.M. - Evaluation of the smooth muscle cell component and apoptosis in the varicose vein wall, Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2003, 14:1163.
5. Corcos, L, De Anna, D., Dini, M., Macchi, C., Ferrari, P.A., Dini, S. - Histopathology of great saphenous vein valves in primary venous insufficiency. Phlebolymphology, 2004, 47:304.
6. Porter, J.M., Moneta, G.L. - An International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. Reporting standards in venous disease: an update. J. Vasc. Surg., 1995, 21:635.
7. Allegra, C., ANTIGMAMI, P.L., BERGAM, J.J., CARPENTIER, P.H., COLERIDEE SMITH, P., CORMU-THENARD, A. - The 'C' of CEAP: suggested definitions and refinements: An International Union of Phlebology Conference of experts; Journ. of Vascular. Surg., 2003, 37:129.
8. Chello, M., MASTROROBERTO, P., ZOFREA, S., MACHESE, A.R. - Analysis of collagen and elastin content in primary varicose veins, Journ. of Vascular Surg., 2000, 20:490.
9. LÓpez-Beret, P. - Low molecular weight heparin versus oral anticoagulants in the long term treatment of deep venous thrombosis, Journ. of Vascular Surg., 2001, 33:77.
10. Geselshap, J., Wijnand, Gent - Cees Wittens Complication in subfascial endoscopic perforating vein surgery: A report of two cases. Journ. of Vascular Surg., 2001, 33:1.109.
11. Eklof B., Rutherford R., Bergan J. - Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement, Journal of Vascular Surgery, 2004, 40:48.

• Timeviewed: 4673 times