Comentariu la articolul Tratamentul peritonitei generalizate apendiculare. Drenajul pelvisului si al spatiului subhepatic

  1. Home
  2. Articles

Comentariu la articolul Tratamentul peritonitei generalizate apendiculare. Drenajul pelvisului si al spatiului subhepatic

N. Constantinescu
Arc peste timp, no. 6, 2007

Tratamentul peritonitei generalizate apendiculare. Drenajul pelvisului si al spatiului subhepatic.

Gr. Georgescu si G. Buzoianu
Institutul Clinico-Chirurgical Spitalul Filantropia
Revista de Chirurgie. 1930, 12/XXII:440

Perforatia sau gangrena apendicelui constituiesc complicatii redutabile ale apendicitei, care favorizeazã la nivelul organului bolnav inoculãri masive de microbi în plinã cavitate peritonealã. Septicitatea apendicelui este datoratã unei asociatiuni de microbi reprezentati în principal de anaerobi la care se adaugã cel mai des streptococii. Acest fapt explicã violenta reactiilor organismului, care se manifestã prin simptomele bine cunoscute precum si prognosticul mult mai sever aici decât în cazul altor perforatii viscerale (stomac, duoden).
În ce priveste cauza perforatiei apendiculare, în mai toate cazurile studiate si operate în serviciul nostru, pe lângã inflamatia apendicelui s-a adãugat si un element mecanic agravant, purgativul sau clisma administrate intempestiv si chiar repetat de anturajul bolnavului.
Observatia nr. 1
In oct. 1927, unul din noi este chemat de urgentã în str. Brezoianu la o copilã de 5 ani, cãreia mama, fãrã aviz medical îi aplicase o clismã de 1 l. pentru dureri violente în abdomen cu sediul la nivelul fosei iliace drepte. Vedem copila dupã 24 de ore de la aplicarea clismei, mama ne spune cã starea fetitei s-a înrãutãtit dupã clismã si nu a constatat nici o evacuare prin anus. La examen gãsim fetita în plinã peritonitã generalizatã cu starea generalã foarte rea, puls aproape imperceptibil. Refuzãm interventia ca inutilã iar dupã noi un confrate, la douã ore, face o laparotomie dupã care bolnava sucombã la scurt interval. In acest caz clisma abundentã, a rupt apendicele si a permis lichidului sã pãtrundã în cavitatea peritonealã.
Din observatiunile care vor urma vom vedea cã la aproape toti bolnavii nostri, s-au administrat purgative la scurt interval dupã debutul bolii. Consecutiv perforatiei produsã în principal prin efectul mecanic al clismei, se produce rapid infectia peritoneului pe etape. Ea se manifestã prin reactia seroasei peritoneale sub forma unui exudat sero-purulent sau franc purulent, mai târziu si prin false membrane ce tind a limita infectia.
În ordine cronologicã primul focar de infectie se gãseste în jurul apendicelui situat în fosa iliacã dreaptã (apendicele în pozitie normalã). Când cantitatea de exudat a crescut, douã sunt directiile în care acesta difuzeazã ducând cu el infectia.
Prima directie este pelvisul si în special fundul de sac al lui Douglas; aici vom gãsi chiar dupã 24 de ore de la începutul bolii o mare cantitate de exudat cu caracter de puroi franc, gros iar daca perforatia este mare-chiar cu aspect fecaloid.
Observatia nr. 2
Bolnava A. M. N., 27 ani, intrã în serviciul chirurgical din spitalul Filantropia la 4 aug. 1930 cu diagnosticul de peritonitã apendicularã generalizatã, -pentru dureri abdominale difuze, intense, vomismente, stare generalã alteratã. Cu douã zile înainte bolnava a acuzat dureri abdominale violente în fosa iliacã dreaptã care s-au întins apoi la întreg abdomenul. Vãrsãturile au apãrut în ziua internãrii. Abdomenul usor balonat, cu contracturã generalizatã si dureros la cea mai micã presiune. A luat purgativ dar a constatat absenta tranzitului pentru materii fecale si gaze. Pulsul mic, rapid, regulat, faciesul alterat. Este operatã de urgentã în aceiasi zi (dr. Grigore Georgescu, dr. Buzoianu). Practicãm incizie Mac Burney în fosa iliacã dreaptã. La deschiderea peritoneului puroiul iese în mare cantitate din abdomen. Se identificã cecul si apoi se gãseste apendicele gangrenat, negru, tumefiat, gros cât un deget si bine prins prin aderente multiple dar fragile de fata posterioarã a cecului. Eliberãm apendicele gangrenat, îl sectionãm si înfundãm bontul printr-un surget pe fundul cecului. Introducem un tub de cauciuc în spatiul parieto-colic drept, prin care se scurge sub presiune puroi fetid, fecaloid din spre spatiul subhepatic. Se introduce un al doilea tub pe lângã cec spre pelvis, prin care se scurge deasemenea o mare cantitate de puroi socolatiu, fetid amestecat cu bule de gaz. Ambele tuburi se fixeazã unul de altul si se izoleazã de masa intestinului subtire prin trei mese de tifon. Având în vedere grava infectie a pelvisului practicãm si o butonierã suprapubianã prin care introducem un al treilea tub. A 19-a zi apar fenomene dureroase în pelvis însotite de temperaturã mare si dupã câteva zile se formeazã o colectie în Douglas, pentru care intervenim din nou printr-o colpotomie posterioarã. Bolnava iese din spital vindecatã dupã 41 de zile de la operatie.
A doua directie în care se întinde exudatul este deci însusi spatiul parieto-colic drept cãtre fata inferioarã a ficatului. Aici rãmâne mult timp cu aspect seros sau seropurulent si se gãseste în cantitate notabilã. Pentru a explica prezenta exudatului în aceste douã regiuni, precum si aspectul lui nu avem decât sã ne gândim cã ele constituiesc puncte declive în raport cu fosa iliacã internã la bolnavul aflat în decubit dorsal.
A treia directie pe care o urmeazã infectia si care se constatã de regulã, la 48 de ore dela debutul bolii, constã într-o invazie a fosei iliace stângi si apoi a spatiului parietocolic stâng.
Observatia nr. 3
Bolnavul Tr. S. de 25 de ani, lucrãtor este vãzut de unul din noi în noe. 1927 în a 4-a zi a unei peritonite apendiculare. Luase un purgativ dupã începutul bolii. Starea generalã încã bunã. Puls 116 bine bãtut, cu ritm regulat. Abdomen balonat si dureros cu contracturã generalizatã. Maximum de contracturã si durere îl constatãm în fosa iliacã dreaptã. Matitate în pãrtile declive ale abdomenului. La 18 noe. 1927 este operat de urgentã în serviciul chirurgical din spitalul Filantropia de dl. dr. Gr. Georgescu ajutat de internul serviciului. Incizie Roux: se scurge o mare cantitate de puroi si se extirpã un apendice perforat. Dupã plasarea drenurilor se evacuiazã o mare cantitate de puroi din spatiul parietocolic drept si mai ales din pelvis. Fosa iliacã stângã fiind si ea matã la percutie se practicã o butonierã Murphy suprapubianã prin care se introduce si se fixeazã un al treilea tub de dren spre fosa stângã. Si prin acest tub de dren se scurge puroi. Postoperator fenomenele peritoneale cedeazã si bolnavul iese vindecat dupã 5 sãptãmâni de la operatie.
În sfârsit în ultimul stadiu de evolutie al unei peritonite apendiculare întreg abdomenul este invadat de infectie.
Unul din noi fãcând o evisceratie totalã abdominalã la un cadavru asezat în decubit dorsal a putut observa cum lichidele turnate la nivelul fosei iliace drepte au douã cãi de scurgere: una spre pelvis, care apare ca o excavatie profundã cu un nivel mult inferior fosei iliace, alta spre fosa lombarã dreaptã care deasemeni se prezintã mai jos decât planul fosei iliace. Coloana vertebralã lombarã proeminã în cavitatea abdominalã pe care o împarte longitudinal de la diafragmã pânã la promontoriu în douã excavatiuni laterale, fosele lombare. Coloana lombarã se terminã la unghiul lombosacrat la nivelul unei excavatiuni terminale care este cea pelvinã. In felul acesta, cavitatea abdominalã evisceratã apare în decubit dorsal ca fiind formatã din trei excavatiuni profunde: douã longitudinale-fosele lombare si una terminalã-pelvisul. Puroiul format în fosa iliacã dreaptã tinde deci în mod natural sã progreseze spre zonele declive, care sunt în primul rând pelvisul si fosa lombarã dreaptã iar în fazele mai tardive, - progreseazã si spre fosa lombarã de partea stângã. Astfel ne explicãm de ce drenajul pelvisului si al fosei lombare drepte este suficient în majoritatea cazurilor si doar in cazurile vãzute tardiv, când s-a scurs mult timp dela debutul revãrsãrii puroiului în cavitatea peritonealã este nevoie de un drenaj si în fosa iliacã stângã. Acestea sunt ratiunile anatomice pentru care considerãm logicã conduita noastrã de drenaj. Tuburile de cauciuc nu trebuiesc introduse la întâmplare pentru drenajul abdomenului; o anumitã directie pe care trebuie sã le-o imprimãm atunci când le introducem si le fixãm urmeazã constatãrilor expuse, ceea ce permite evacuarea eficace a puroiului adunat în portiunile declive susamintite.
Etapele evolutive ale peritonitei apendiculare, observate pe toti bolnavii operati în serviciul nostru aratã care trebuie sã fie conduita chirurgului, locurile unde trebuie sã urmãreascã progresiunea infectiei si unde sã aseze drenurile care vor salva viata bolnavului. Existã situatii în care colectia purulentã se localizeazã fie retro-cecocolic, fie în pelvis, dupã care in mod brusc se produce invadarea marei cavitãti peritoneale în absenta unui drenaj chirurgical.
Observatia nr. 4
Abces retro-cecocolic cu peritonitã generalizatã ca urmare a unei apendicite perforate.
Bolnavul V. C. de profesie magistrat este vãzut de unul dintre noi la data de 7 apr. 1930, pentru acuze dureroase abdominale si o stare generalã rea. Cu doi ani înainte avusese o crizã gravã de apendicitã. Cu 11 zile în urmã are o nouã crizã dureroasã însotitã de fenomene peritoneale, care au cedat la tratament medical cu 48 de ore înainte de internare. Întrucât starea generalã se mentine rea acceptã internarea. Constatãm abdomenul dureros si balonat mai ales la dreapta liniei mediane, puls 110, slab bãtut, temperatura 39ºC. Interventie de urgentã (dr. Gr. Georgescu si Th. Ionescu) la Sanatoriul Diaconeselor, sub rachianestezie 0, 10 ctgr. novocainã-adrenalinã prin incizie Roux. În peritoneu aderente recente care se desfac, se gãseste cecul pe care începând sã-l liberãm deschidem o colectie retrocecalã cu puroi fetid amestecat cu gaze. Izolãm bine cavitatea mare peritonealã cu tampoane, evacuãm colectia care fuzase în sus pânã la ficat, formând astfel o pungã pe al cãrui perete posterior se simteau pulsatiile arterei iliace primitive. În cavitatea abcesului, înnotând în puroi se gãseste si se extrage un coprolit cât o alunã. Apendicele se identificã foarte greu în masa de aderente; el era scurt, gangrenat la vârf si perforat. Se extirpã printr-o simplã ligaturã, apoi se dreneazã cavitatea abcesului si pelvisul prin câte un tub, care se izoleazã de marea cavitate peritonealã cu trei mese. Evolutia postoperatorie normalã, temperatura se mai mentine câteva zile dupã care cade în lyzis, puroiul fetid vine la început în cantitate apreciabilã, apoi totul se curãtã si bonavul iese vindecat dupã 2 sãptãmâni.
Insistãm asupra faptului cã diagnosticul trebuie fãcut repede si precis, în aceastã fazã a bolii orele bolnavului fiind numãrate, cãci cum spune Mondor (1) peritonitele nu sunt maladii de urmãrit în fiecare zi, ci din orã în orã. Ne vom bizui pentru a stabili diagnosticul pe antecedentele bolnavului în care gãsim mici atacuri de apendicitã sau un atac mare ce a fost vindecat medical, pe debutul bolii care întotdeauna se prezintã cu dureri în fosa iliacã dreaptã însotite de vãrsãturi si febrã. Mai în toate cazurile, dupã debut au urmat unul sau mai multe purgative care au agravat simptomatologia.
La examenul abdomenului ceea ce frapeazã de la început este contractura peretelui abdominal localizatã la nivelul fosei iliace interne cu tendinta de a cuprinde întreaga musculaturã a pãrtii drepte a peretelui abdominal însotitã de matitate în aceiasi regiune, extinsã spre fosa lombarã. Dacã practicãm palpeul bimanual al fosei lombare drepte comparativ cu cea stângã, vom constata o musculaturã în contracturã dând o senzatie de plenitudine. Bineînteles acest aspect local se însoteste de fenomene de peritonitã: puls accelerat iar în formele cu prognostic grav-puls neregulat.
Interventia operatorie decisã, care este conduita chirurgicalã si factorii noi care intervin în tratament? Asupra manevrelor chirurgicale în timpul actului operator, ideile au evoluat spre o continuã tendintã de a executa doar gesturi utile bolnavului. Din acest punct de vedere am putea deosebi trei mari etape în experienta chirurgicalã a peritonitelor acute:
1. La început peritonita difuzã a fost consideratã ca o complicatie fatalã. Chirurgia veche lipsitã de asepsie era complet dezarmatã în fata ei.
2. Într-o a doua perioadã chirurgia modernã ajutatã de anestezie si asepsie, trata peritonita acutã pritr-un simplu drenaj. Afectiunea era consideratã ca o colectie purulentã liberã în cavitatea peritonealã si tratamentul logic pãrea a fi eminamente drenajul. Rezultatele au fost submediocre si tratamentul peritonitei n-a încetat de a fi considerat ca unul dintre cele mai critice puncte ale chirurgiei.
3. În fine în perioada actualã când rezultatele au început a fi simtitor ameliorate, peritonita este consideratã ca o complicatie, secundarã unei cauze. Chirurgia actualã îsi propune deci sã trateze nu numai colectia intraperitonealã prin drenaj, dar în principal sã depisteze si sã trateze cauza debutului si întretinerii inflamatiei seroasei peritoneale. Conduita aceasta tehnicã reesitã dintr-un rationament care pare atât de simplu astãzi, dupã douã decenii de gravã experientã colectivã, constituie în adevãr un foarte mare progres. În definitiv în fata unei peritonite acute, în unele cazuri avem un diagnostic cauzal, alteori simple supozitii clinice a acestei cauzalitãti. A avea diagnosticul cauzal (antecedente, durerea initialã, maximul contracturii parietale), înseamnã a cãdea dintr-odatã pe leziunea visceralã si deci de a micsora socul operator prin evitarea unei explorãri abdominale largi si amãnuntite în plin proces peritonitic.
A nu avea diagnosticul cauzal, eventualitate clinicã de multe ori încercatã de fiecare dintre noi, nu înseamnã a ne mãrgini numai la drenaj neglijând leziunea primarã, care nu se evidentiazã întotdeauna din primele momente ale deschiderii abdomenului. Obligatia de a gãsi aceastã leziune este atât de necesarã si de mare, încât a nu o gãsi echivaleazã cu o gravã eroare pentru operator, -si cu o puternicã amenintare cã nu vei obtine rezultatul dorit. A dori rezultate bune operând peritonite înseamnã în primul rând a voi sã tratezi leziunea primarã, declansatoare a peritonitei, fiindcã lãsatã pe loc, peritonita va fi întretinutã. Negãsind dela început leziunea primarã si abandonând ideea cãutãrii ei de teama socului operator datorat prelungirii interventiei, înseamnã condamnarea bolnavului, care nu va fi salvat de simpla drenare a cavitãtii peritoneale, atâta timp cât cauza nu a fost solutionatã. Prin urmare una din principalele notiuni, care intrã în tactica chirurgicalã în peritonite este tratamentul tintit al cauzei peritonitei. Schwartz (2), Schackir (3), G. Loewy (4), L. Szekely (5), au obtinut în cazurile pe care le-au publicat recent, rezultate bune pentru cã au putut trata cauza peritonitelor, pe care le-au avut de îngrijit.
În observatiile care constituie obiectul acestei lucrãri, care a fost conduita noastrã? Putem împãrti aceste observatii în douã grupe: cele în care am practicat numai drenajul neglijând extirparea apendicelui si cele în care am urmãrit si extirpat cu orice pret apendicele. Vom vedea cã în primul grup de observatii, în cele mai multe cazuri bolnavii au avut un sfârsit letal prin continuarea evolutiei peritonitei.
Observatia nr. 5
Bolnava E. F. este internatã în 15 noe. 1926 cu diagnosticul de peritonitã generalizatã apendicularã. La internare se constatã abdomenul balonat, dureros, cu apãrare difuzã, vome, facies alterat, neliniste, dispnee, puls slab bãtut. Boala a debutat cu 2 zile înainte de internare si i s-a administrat un purgativ, dupã care durerile si starea generalã s-au agravat. Operatã de urgentã în serviciul chirurgical de la spitalul Filantropia. Incizie medianã suprapubianã, puroi în mare cantitate în peritoneu. Nu s-a extirpat apendicele. S-a fixat un tub de dren în Douglas, mese de tifon. Starea generalã se altereazã progresiv si decedeazã dupã 48 de ore.
Observatia nr. 6
Bolnavul Gh. T., 52 de ani, este internat în 25 feb. 1929 în serviciul chirurgical din spitalul Filantropia cu peritonitã acutã difuzã apendicularã. Debut în urmã cu 2 zile cu dureri violente în fosa iliacã dreaptã. A luat un purgativ dupã care durerile s-au accentuat extinzându-se la întreg abdomenul. Starea generalã este rea, bolnavul este dispneic, tahicardic cu puls neregulat, orbitele excavate, limba arsã. Abdomenul este în întregime contracturat în special în cadranul inferior drept. Este operat de urgentã cu care ocazie se practicã o butonierã suprapubianã Murphy, prin care se evacuiazã o mare cantitate de puroi din cavitatea peritonealã. Se lasã un dren în pelvis. Postoperator starea generalã se înrãutãteste continuu si decedeazã dupã 12 ore dela operatie.
În a doua serie de bolnavi la care apendicele a fost extirpat, rezultatele au fost mult superioare iar cei mai multi bolnavi s-au vindecat. Principiile care ne-au cãlãuzit la acesti bolnavi au fost: interventie limitatã la focarul de infectie, în primul rând fosa iliacã dreaptã, cãutarea si extirparea apendicelui, manevre cât mai putine în cavitatea peritonealã si instalarea unor tuburi de drenaj.
Relativ la anestezie având în vedere starea generalã rea a bolnavilor datoritã intoxicatiei septice am evitat a administra bolnavilor cloroform si de a face rachianestezie. Primul din cauza puternicei sale toxicitãti asupra ficatului, rinichiului si miocardului deja lezate, iar cea de a doua din cauza hipotensiunii arteriale pe care o provoacã la acesti bolnavi deja slãbiti. Am recurs în aceastã ultimã serie de bolnavi la anestezia cu eter administrat cu aparatul lui Ombrédanne.
Observatia nr. 7
Bolnava F. R. de 30 de ani domiciliatã în Alexandria intrã în sanatoriul Diaconeselor la 30 ian. 1930 cu diagnosticul de peritonitã generalizatã apendicularã. În antecedente mici crize de apendicitã. Boala actualã a debutat în urmã cu câteva zile cu dureri abdominale violente si vãrsãturi. A luat purgative. A 3-a zi este examinatã de dr. Beca, care o trimite imediat la Bucuresti cu automobilul. La internare starea generalã relativ bunã, puls 110 bine bãtut. Abdomen balonat, dureros mai ales în fosa iliacã dreaptã, matitate în pãrtile declive. Se intervine de urgentã prin incizie Mac Burney. Din peritoneu se scurge o mare cantitate de puroi în care înnotau ansele intestinale. Apendicele gros, tumefiat la vârf, cu aderente mai vechi, cu o micã perforatie punctiformã la bazã. Se extirpã apendicele si se aseazã cele douã drenuri. Evolutie favorabilã, prin plagã si prin tuburi se scurge o mare cantitate de puroi. La 6 zile se scoate tubul superior, la 9 zile cel inferior, la 15 zile bolnava pãrãseste sanatoriul vindecatã.
Observatia Nr. 8
Bolnava T. M. de 36 de ani, este internatã la 19 iul. 1930 pentru fenomene de peritonitã generalizatã apendicularã. Boala începuse cu 4 zile înainte cu simptome de apendicitã acutã, dar a luat douã purgative. Unul din noi este chemat în consult împreunã cu doi confrati si constatã o stare generalã încã bunã, un puls bine bãtut, cu rare extrasistole. La examenul local abdomenul este balonat cu matitate în pãrtile declive. Contracturã si matitate în fosa iliacã dreaptã. Oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze de trei zile. Se intervine de urgentã sub anestezie generalã cu eter printr-o incizie Roux. Din peritoneu se scurg 500 ml de puroi. Se extirpã apendicele care era tumefiat si perforat la vârf. Se plaseazã douã tuburi în pelvis si în loja subhepaticã, pe care se evacuiazã o mare cantitate de puroi. Se pun apoi trei mese de tifon iar plaga se lasã deschisã. Postoperator se administreazã ser fiziologic, ol. camforat si digalen. Prin tuburi si prin plagã dreneazã o mare cantitate de puroi, care necesitã 2 pansamente pe zi. Dupã 24 de ore devine intens tahicardicã, cu frecvente extrasistole, adinamicã. La 48 de ore bolnava devine dispneicã si sucombã dupã 72 de ore dela interventie.
Observatia nr. 9
Bolnavul H. Gr. de 33 de ani intrã în serviciul chirurgical de la spitalul Filantropia în ziua de 22 ian. 1930 cu diagnosticul de peritonitã generalizatã apendicularã, acuzând dureri abdominale difuze si prezentând o stare generalã rea, contracturã abdominalã generalizatã, puls frecvent, regulat. Debut cu douã zile în urmã prin dureri în fosa iliacã dreaptã. Nu a luat purgative. Se intervine de urgentã prin incizie Mac Burney lãrgitã în sus. La deschiderea peritoneului se evacuiazã puroi fetid, nelegat, în cantitate abundentã. Apendicele este mult tumefiat, gangrenat la vârf, lipit de cec prin false membrane, care se desfac cu degetul. Sectiunea apendicelui cu termocauterul urmatã de înfundarea bontului. Drenaj cu tuburi de cauciuc în pelvis si parietocolic drept, prin care se scurge puroi. Mese de tifon prin care se izoleazã tuburile de marea cavitate peritonealã. Postoperator se administreazã ser fiziologic, ser antigangrenos, tonicardiace. Evolutie postoperatorie bunã, cu scoaterea tuburilor a 6-a si a 7-a zi. Bolnavul se externeazã vindecat la 3 sãptãmâni de la operatie.
Observatia nr. 10
Eleva M. V. se interneazã în 8 martie 1930 cu diagnosticul de apendicitã acutã cu peritonitã generalizatã. La examinare se constatã stare generalã rea, dureri abdominale difuze, vãrsãturi. Boala a debutat în urmã cu 3 zile cu dureri abdominale pentru care i s-a administrat un purgativ, dupã care durerile s-au accentuat. La internare bolnava prezintã puls frecvent, regulat si acuzã dureri abdominale iar la palpare se constatã o contracturã abdominalã generalizatã cu maximum spre fosa iliacã dreaptã si o matitate bilateralã declivã. Este usor dispneicã si are vãrsãturi bilioase. Se intervine de urgentã prin incizie Mac Burney lãrgitã inferior prin sectiune muscularã. Se extirpã apendicele perforat la vârf înconjurat de puroi fetid. Înfundarea bontului prin surget, toaleta plãgii, plasarea celor douã tuburi de dren în pelvis si spre spatiul subhepatic cu evacuarea unei cantitãti apreciabile de puroi. Tuburile se izoleazã cu mese de tifon. Plaga se lasã larg deschisã fiind prinsã doar cu douã fire la unghiuri. Evolutie postoperatorie bunã cu administrare de ser antigangrenos în primele zile. Tuburile se scot a 6-a zi iar bolnava se externeazã din spital dupã 6 sãptãmâni de la operatie cu plaga complet cicatrizatã.
Observatia nr. 11
Bolnava F. Z. în vârstã de 24 de ani se interneazã în serviciul chirurgical dela Spitalul Filantropia la data de 7 mai. 1930 cu diagnosticul de peritonitã generalizatã apendicularã. Debutul boli cu 4 zile înainte când a acuzat dureri în fosa iliacã dreaptã, care treptat au difuzat în tot abdomenul. La examen durerile sunt maxime în fosa iliacã dreaptã dar întreg abdomenul se apãrã la presiune. A uzat de purgative si clisme dupã debutul durerilor abdominale. Pulsul este slab bãtut dar regulat iar faciesul este suferind. Se practicã o butonierã Mac Burney în fosa iliacã dreaptã si se evacuiazã prin plagã puroi din cavitatea peritonealã. Apendicele gangrenos spre vârf cu false membrane în jur, se decoleazã digital de peretele cecului si apoi se extirpã iar bontul rãmas se înfundã cu surget de catgut. Se introduc douã tuburi de dren spre Douglas si subhepatic, fixate între ele si izolate cu mese de tifon. Postoperator se administreazã ser fiziologic, ser antigangrenos, tonicardiace. Evolutia este bunã, drenurile se suprimã dupã 6 zile. Bolnava iese vindecatã din spital dupã 1 lunã de la operatie.
Observatia nr. 12
Bolnavul V. D. în vârstã de 24 de ani este internat la 1 iunie 1930 cu fenomene de peritonitã generalizatã. Debutul bolii brusc cu 2 zile în urmã când a acuzat dureri abdominale, accentuate dupã administrarea unui purgativ. La internare abdomenul este dureros în întregime cu maximum de contracturã în jumãtatea dreaptã, tuseul rectal dureros la nivelul fundului de sac Douglas si spre fosa iliacã dreaptã, puls 110 regulat, starea generalã relativ bunã. Nu a vãrsat. Se intrã prin incizie Mac Burney si se practicã ablatia apendicelui perforat la vârf si înfundarea bontului. Dupã plasarea tuburilor de dren în pelvis si subhepatic se evacuiazã o mare cantitate de puroi. Cele douã tuburi se izoleazã cu mese mari de tifon. Mersul postoperator este bun, pe cele douã tuburi de dren se scurge o cantitate apreciabilã de puroi, care diminuã treptat asa încât tuburile se scot la 6 zile. Bolnavul pãrãseste spitalul la 3 sãptãmâni cu plaga vindecatã.
Observatia nr. 13
Bolnavul N. S. în vârstã de 47 de ani este internat în serviciul chirurgical dela spitalul Filantropia la 30 noe. 1930 cu diagnosticul de peritonitã difuzã apendicularã. Debutul cu o zi înainte cu dureri abdominale. La internare dureri abdominale difuze cu maxim în fosa iliacã dreaptã, contracturã generalizatã a abdomenului, puls 106 bine bãtut. Se intervine de urgentã prin incizie Mac Burney prelungitã cranial. La incizia peritoneului se evacuiazã puroi sub presiune. Se extirpã apendicele tumefiat si perforat spre vârf si se înfundã bontul prin surget de catgut. Drenaj cu trei tuburi de cauciuc plasate parietocolic drept, în pelvis si al treilea, scurt, în fosa iliacã dreaptã. Mese de tifon în jurul tuburilor de dren. Evolutie postoperatorie favorabilã, tuburile se scot la 10 zile, bolnavul se externeazã vindecat.
Relativ la incizia peretelui abdominal ne-am condus dupã zonele de matitate, deci dupã regiunile din abdomen invadate de puroi si dupã timpul scurs dela debut. În cele mai multe cazuri practicãm o incizie Mac Burney destul de largã prelungitã dupã necesitãti prin sectionarea micului oblic si a transversului spre unghiul inferior al plãgii. În cazul unei matitãti si spre fosa iliacã stângã am recurs la butoniera suprapubianã complimentarã pentru introducerea unui tub de dren pe care-l dirijãm spre stânga. N-am gãsit niciodatã necesar sã deschidem peretele abdominal si la nivelul fosei iliace stângi. Dupã deschiderea abdomenului am evitat alte explorãri în cavitatea abdominalã cu exceptia celor cerute de gãsirea si extirparea apendicelui. Pentru a usura identificarea apendicelui cãutãm fundul cecului si la unirea celor trei tenii gãsim baza apendicelui. Trãgând usor de aceastã bazã cu o pensã "en coeur" am reusit în toate cazurile sã exteriorizãm apendicele chiar când era prins în aderente. Când este liber sau când aderentele sunt recente exteriorizarea se face usor. Pentru extirparea apendicelui am întrebuintat totdeauna tehnica clasicã: legarea mezoapendicelui, fir în bursã pe cec, strivirea, ligatura si sectionarea apendicelui si apoi înfundarea bontului si strângerea firului de bursã. În cazul unui perete cecal cartonat, infiltrat, care nu permite realizarea unei burse ne-am multumit doar cu ligatura si sectiunea bontului fãrã înfundare. Nu am avut nici o neplãcere dupã adoptarea acestei atitudini. Dupã extirparea apendicelui nu am mai fãcut nici o altã manevrã de explorare intra-abdominalã si ne-am multumit sã plasãm în pelvis si parietocolic drept, douã tuburi de drenaj (vezi figura) confectionate din cauciuc moale, bizotate la vârf, cu 2-3 orificii laterale aproape de vârf. Imediat ce tuburile au ajuns în aceste douã regiuni ele s-au dovedit functionale evacuând cantitãti apreciabile de puroi. Adeseori am arãtat asistentilor cum puroiul iese ca dintr-un rezervor atât din pelvis cât si din spatiul subhepatic. Cele douã tuburi de dren sunt fixate unul de altul printr-un fir de setolinã pentru a nu se pierde în cavitatea peritonealã. Între ele mai sunt introduse în peritoneu 2-3 mese de tifon care le izoleazã pe cât posibil de ansele intestinului subtire si ajutã drenajului. Peretelui abdominal nu i se pune nici un fir de suturã, plaga este lãsatã larg deschisã. In rarele cazuri în care cantitatea de puroi din pelvis este foarte mare sau când fosa iliacã stângã este matã, se face o butonierã suprapubianã pentru a introduce încã un tub în pelvis sau pentru a efectua drenajul abdomenului stâng. Pentru a favoriza scurgerea puroiului din abdomen la exterior asezãm bolnavul în pat astfel încât fosa iliacã dreaptã sã devinã un punct decliv. Obisnuim deci a-l pune pe bolnav în usor decubit lateral drept cu partea superioarã a corpului ridicatã pe perne.

Figura

Tratamentul postoperator are tot asa mare importantã ca operatia însãsi. Fortele bolnavului trebuiesc întretinute prin tonicardiace, iar sângele trebuie spãlat necontenit de toxine prin injectarea unor cantitãti masive de ser fiziologic. În cazurile noastre ne-am servit de digalen, cardiazol sau ol. camforat si anume 1 ml. digalen si 5 ml. ol. camforat dimineata si seara iar serul fiziologic a fost administrat i. v. sau s. c. pânã la 2 l. în primele 2-3 zile postoperator. Gratie acestui tratament în ultima serie de bolnavi am salvat viata în cele mai multe cazuri. Când am pierdut un bolnav el fie era vãzut prea târziu, fie avea fenomene toxice cardiace, cu puls slab si frecvente extrasistole. Dupã experienta noastrã acest caracter al pulsului este un semn de prognostic extrem de grav în peritonite.
Dacã rezumãm cazurile noastre observãm cã din 13 bolnavi la doi s-a neglijat extirparea apendicelui si ambii au avut un sfârsit letal; din ultimii 7 la care s-a extirpat apendicele si s-a drenat cu tuburi pelvisul si spatiul subhepatic s-au vindecat 6 si am pierdut o bolnavã la care s-a intervenit târziu pe un cord care devenise deja toxic în momentul interventiei si a cedat.

Bibliografie
1. Mondor, H. Diagnostics Urgents-Abdomen. Masson et C-ie Edit. 1928
2. Schwartz Beitr. zur Klin. Chir. (1930), 2/CXLV J. chir. (1930)fevr. :260
3. Schackir Brun's Beitr. Klin. Chir. (1929), 1:23 nov.
4. Loewy G. Bull. et Mém. Soc. Chir. Paris(1930), 26 mars
5 . Szekely L. Zbl. Für Chir. (1929), 48:nov - J. Chir. (1930), avr. :568

Suntem în anul 1930, fãrã chimioterapice antiinfectioase, fãrã antibiotice, fãrã o anestezie care sã ofere prea mult confort intraoperator, într-o perioadã în care clisma si purgativele erau prescrise cu mare larghete. Gr. Georgescu si G. Buzoianu prezintã 13 cazuri de peritonite apendiculare dintre care 10 au fost salvate printr-o conduitã în care au urmãrit douã obiective majore:1) extirparea apendicelui, 2) drenajul fundului de sac Douglas si al spatiului parietocolic drept.
Dacã în privinta extirpãrii unui apendice gangrenos si perforat suntem si astãzi perfect de acord cu concluziile autorilor, în schimb putem discuta asupra cãii de acces pe cavitatea peritonealã în cazul unei peritonite apendiculare. Chirurgii acelei perioade erau profund preocupati sã stãvileascã progresiunea puroiului din fosa iliacã dreaptã spre marea cavitate peritonealã, întrucât nu dispuneau de nici un medicament bactericid cu administrare oralã sau parenteralã si deaceea erau adeptii gestului minim necesar.
Autorii au aplicat principiul vaselor comunicante la explicarea difuziunii puroiului din fosa iliacã dreaptã spre fosele lombare si pelvis; noi astãzi stim cã la progresiunea lichidelor intraperitoneale intervine si un factor antigravitational, reprezentat de pompa aspiratoare interhepatofrenicã, sediul unei presiuni negative în timpul expiratiei, ceeace favorizeazã circulatia lichidelor pe traseul: excavatie pelvinã-spatiu parietocolic drept-spatiu interhepatofrenic.
Orientându-se dupã datele furnizate de percutia abdomenului a. a. au reusit sã identifice prezenta unor colectii si în fosa iliacã stângã, ceeace le-a impus introducerea unui nou tub de dren printr-o butonierã suprapubianã.
Rezultatele bune obtinute nu trebuie sã ne surprindã fiindcã a. a. au cãutat sã optimizeze drenajul punând bolnavul în decubit lateral drept, astfel încât fosa iliacã dreaptã sã devinã un punct decliv pentru secretiile din cavitatea peritonealã.
Pentru perioada anilor 30' noi nu putem decât sã admirãm comportamentul chirurgical al a. a. ca si maniera de prezentare a cazurilor, evident influentatã de monografia "Diagnostics urgents" a lui H. Mondor care apãruse doar cu 2 ani mai devreme.
Începând cu a doua jumãtate a sec. XX, peritonita apendicularã a avut ca sanctiune operatia de urgentã prin celiotomie medianã (1, 2, 3). În cazul în care peritonita apendicularã este recunoscutã doar intraoperator si esti intrat prin incizie în fosa iliacã dreaptã, asocierea celiotomiei mediane este obligatorie (1).
S-ar putea obiecta la aceastã atitudine cu însãsi cazurile lui Georgescu-Buzoianu, care au intrat prin incizie Mac Burney si si-au putut plasa drenurile în pelvis si subhepatic prin plaga lãsatã deschisã. Problema este însã cã difuzarea puroiului poate împrumuta si alte trasee intraperitoneale, pe care nu le poti controla doar prin fosa iliacã dreaptã. Se apreciazã dupã Wilson (citat de 1) cã numai 69% din abcesele apendiculare au sediul în fosa iliacã dreaptã; 11% au sediul pelvin, 19% retrocecal, 6% subfrenic drept, 2% între ansele intestinale. Sava (citat de 1) gãseste cã din 5 bolnavi cu peritonite apendiculare operate, care au prezentat abcese reziduale, 4 fuseserã operati prin incizie Mac Burney.
În concluzie tratamentul peritonitei apendiculare generalizate impune celiotomia medianã, lavaj abundent cu ser fiziologic cald, o corectã plasare a tuburilor si apendicectomia. Chirurgia miniinvazivã nu-si gãseste indicatia în aceste situatii (3).

Bibliografie
1. Setlacec, D., Aschie, I. - Complicatii severe postapendicectomie. Ed. Medicalã, 1994.
2. Bannon, M.P. - Appendicitis. În "Mayo Clinic Gastrointestinal Surgery" sub redactia lui Kelly K. A. , Sarr M. G. , Hinder R. A. , Ed. Saunders 2004, pag. 525-532.
3. Townsend, C.M., Mattox, K.L., Beauchamp, D. - Appendix. În "Sabiston Textbook of Surgery", ed. XVII-a, Ed. Elsevier W. B. Saunders Co. 2004, pag. 1382