Chirurgia laparoscopicã a ficatului:analiza unei experiente de 36 de cazuri
I. Popescu, V. Tomulescu, D. Hrehoret, A. KosaArticole originale, no. 4, 2003
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic
Introducere
Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice a permis abordarea succesivã a diferitelor organe intraperitoneale sau retroperitoneale.
In cazul ficatului, desi colecistectomia laparos-copicã a permis abordarea relativ rapidã în timp a pediculului hepatic, o bunã perioadã chirurgia hepaticã pe cale laparoscopicã s-a limitat la evaluarea directã sau ecograficã a acestuia si la fenestrarea de chiste seroase hepatice (1). Ulterior au fost abordate si leziuni solide, localizate mai ales în segmentele anterioare ale ficatului al cãror abord este relativ facil (2).
Se considerã cã abordul laparoscopic al leziunilor hepatice produce aceleasi rezultate ca si chirurgia deschisã cu conditia:
1. sã se respecte cu strictete regulile si standardele chirurgiei hepatice clasice
2. sã existe o selectie adecvatã a pacientilor
3. experienta în chirurgia laparoscopicã sã fie însotitã de o dotare tehnicã absolut necesarã
Lucrarea de fatã analizeazã experienta Centrului de chirurgie generalã si transplant hepatic a Institutului Clinic Fundeni în perioada septembrie 1998 - martie 2003 privind leziunile hepatice abordate laparoscopic.
Pentru pacientii cu chiste hidatice hepatice au fost selectati doar pacientii
cu leziuni situate în segmentele anterioare si laterale (segmentele II
- VI Couinaud). Au fost exclusi de la abordul laparoscopic pacientii cu chiste
hidatice complicate cum sunt cele suprainfectate, rupte sau deschise în
cãile biliare.
Pentru leziunile solide criteriul de selectie a fost dimensiunea sub 10 cm în diametru si localizarea în segmentele usor abordabile laparoscopic.
Indicatiile de rezectie nu au fost modificate de abordul laparoscopic. Pentru leziunile benigne acestea au fost leziuni simptomatice, diagnosticul de adenom sau chistadenom si diagnosticul incert. Hemangioamele simptomatice au reprezentat de asemenea o indicatie chirurgicalã.
Este vorba de 24 femei (66,7%) si 12 bãrbati (33,3%) cu varste
cuprinse între 25 si 67 ani si cu o medie de varstã de
46 ani.
Natura leziunilor si numãrul pacientilor sunt prezentate în tabelul 1.
Tehnica
Chirurgia hepaticã prin abord laparoscopic (în special rezectiile hepatice) necesitã prezenta unui echipament special si uzanta folosirii acestuia. Aditional echipamentului clasic utilizat în chirurgia laparoscopicã mai sunt necesare:
- O sondã pentru ecografie pe cale laparoscopicã cu transductor flexibil si care se poate introduce pe un trocar de 10 mm
- Disector cu ultrasunete echipat cu piese de manã pentrul abordul laparoscopic
- Coagulare cu argon pentru hemostaza suprafetelor hepatice
- Pense vasculare si staplere (toate în varianta pentru abord laparoscopic) pentru sectiunea în sigurantã a pediculilor vasculari mari.
- Pungi pentru extractia pieselor de rezectie sau a materialului hidatic
- Un aspirator "cell saver", care în rezectiile hepatice este de multe ori de un ajutor deosebit.
- Existenta echipamentului si instrumentelor specifice necesare chirurgiei hepatice clasice este absolut necesarã.
Explorarea simplã laparoscopicã a ficatului se poate efectua cu
un minimum de trocare, cel mai adesea un trocar de 10 mm si douã trocare
de 5 mm. Trocarul de 10 mm este utilizat pentru introducerea camerei, fiind
plasat în functie de morfologia pacientului imediat supraombilical sau
la cativa centimetrii deasupra ombilicului. Celelalte 2 trocare, de 5 mm, sunt
introduse de o parte si de alta a celui de 10 mm, fiind utilizate pentru palpare,
prehensiune, îndepãrtare sau electrocoagulare.
Desi un telescop la 0 grade poate fi suficient, utilizarea unui telescop la 30 grade (Karl Storz, Tutlingen, Germany) usureazã explorarea domului hepatic.
In timpul explorãrii masa de operatie se poate modifica de la o pozitie orizontalã (0 grade), într-o pozitie proclivã, la 20-25 de grade, care sã faciliteze coborarea parenchimului hepatic si astfel o explorare mai bunã a domului hepatic.
Sunt apreciate volumul, morfologia sau anomalii ale suprafetei hepatice, elemente care pot sã ne orienteze asupra uneia sau alteia dintre afectiunile hepatice. Prelevarea de produse bacteriene sau anatomopatologice este de asemenea posibilã. Biopsia hepaticã sub control laparoscopic este utilã deoarece poate sã asigure atat siguranta examinãrii bioptice a leziunii dorite cat si controlul adecvat al hemostazei.
Chistele neparazitare hepatice
Chistele neparazitare hepatice sau chistele simple hepatice sunt determinate de malformatii congenitale ale canalelor biliare intrahepatice, si apar cu o frecventã între 1 si 5% din populatie. Atitudinea generalã (3) este de abordare chirurgicalã doar a leziunilor simptomatice. Procedeul devenit terapia standard este descapacirea sau fenestrarea.
Abordarea laparoscopicã (4 - 6) respectã întrutotul indicatiile si atitudinea chirurgicalã clasicã. Trocarele sunt pozitionate în functie de localizarea chistului.
Ecografia intraoperatorie este utilã pentru delimitarea chistului si uneori pentru a stabili cu precizie componenta externã a acestuia. Chistul va fi deschis cu electrocauterul si continutul aspirat. Intreaga componentã extrahepaticã a chistului trebuie excizatã pentru a scãdea rata recurentelor, continuatã cu hemostaza atentã a marginilor de rezectie. Peretele excizat poate fi de obicei usor extras prin trocarele de lucru.
Explorarea atentã intrachisticã este un timp important al interventiei. Prezenta nodulilor, excrescentelor sau formatiunilor tumorale intrachistice conduc la abandonarea descapãcirii în favoarea rezectiei, rezectie efectuatã pe cale deschisã.
Chistul hidatic hepatic
Nu au indicatie de a fi rezolvate laparoscopic chistele hidatice complicate, chiste hidatice rupte, suprainfectate, sau cu colangitã determinatã de comunicãri cu arborele biliar.
Localizarea chistelor hidatice este de asemenea un criteriu de selectie. Leziunile situate în segmentele anterioare hepatice (fig. 1) - segmentele II panã la VI în clasificarea Couinaud - sunt cele ce pot fi luate în considerare pentru un tratament pe cale laparoscopicã (1, 2).
Tratamentul chistului hidatic pe cale laparoscopicã respectã timpii clasici ai rezolvãrii chirurgicale:
- Inactivarea parazitului
- Evacuare
- Tratamentul cavitãtii restante si a eventualelor complicatii legate de aceasta., existand tot timpul o atentie crescutã sã preîntampinãm o eventualã însãmantare.
Inactivarea chistului este preferat sã fie fãcutã cu ser hiperton. Utilizarea apei oxigenate este chiar contraindicatã, ea putand determina datoritã presiunii intrachistice aparitia unei embolii gazoase.
Acestã fricã de o eventualã însãmantare tine tot timpul alert chirurgul în timpul manevrelor laparoscopice, impune "înecarea" zonei respective în solutie de providone iodine, înconjurarea chistului cu mese îmbibate cu ser hiperton introduse via trocare, folosirea mai multor aspiratoare în momentul evacuãrii sau a unor modalitãti tehnice inedite de evacuare (trocar cu presiune negativã în interiorul acestuia, si care practic se ventuzeazã pe perichist, utilizarea unui 'endo-bag' pentru extragerea membranei proligere).
Chirurgia laparoscopicã permite, de regulã, doar douã modalitãti de tratament a cavitãtii restante:
1. perichistectomia partialã si drenaj, însotite sau nu de un eventual plombaj cu epiploon si
2. perichistectomia totalã indicatã în chistele hidatice mici, anterioare, cu pereti calcificati.
O eventualã colecistitã parahidaticã impune colecistectomia laparoscopicã.
Tumorile hepatice
Leziunile tumorale ce pot fi tratate prin abord laparoscopic sunt leziuni benigne simptomatice precum hemangioamele, adenoamele sau hiperplazia nodularã focalã, sau maligne cum sunt hepatocarcinoamele de talie micã sau metastazele.
Abordul laparoscopic nu trebuie sã modifice indicatiile rezectiilor hepatice. Acest lucru este valabil în special în cazul tumorilor benigne unde doar cazurile simptomatice, sau cu diagnosticul incert, trebuie rezecate.
Trebuie sã facem distinctie, indiferent de natura lor, între leziunile implantate la marginea anterioarã a ficatului, fie cã sunt pe dreapata sau pe stanga si cele situate în profunzime.
Primele pot fi rezolvate printr-un gest limitat - rezectie marginalã - gest ce nu necesitã abordul pediculilor vasculari hilari, ai cavei si a venelor suprahepatice. Dupã marcarea capsulei lui Glisson cu electrocauterul la 2 cm de marginea leziunii si incizia acesteia se pãtrunde în parenchimul hepatic, diferitele structuri vasculare sau biliare fiind clipate sau coagulate electric ori utilizand disectorul cu ultrasunete. Disectorul cu ultrasunete (LCS, Ethicon Endosurgery) este unul dintre instrumentele cheie în chirurgia hepaticã pe cale laparoscopicã. El este foarte util pentru cã poate sectiona si coagula în acelasi timp efectuand bilio sau hemostaza pediculilor mici. Actiunea sa se bazeazã pe denaturarea proteinelor printr-un proces indus de caldura produsã de oscilatiile lamei la peste 55 000 cicli/s. Pentru a obtine o hemostazã bunã disectorului însã trebuie sã i se dea timp sã lucreze, graba putand determina hemoragii greu controlabile laparoscopic.
Pentru a creste viteza interventiei chirurgicale, si a reduce riscul hemoragiei si a embolismului gazos, tehnica de bazã poate fi modificatã în varianta abordului cu "patru maini" descrisã de Katkhouda (2), utilizatã frecvent si de echipa noastrã, în care cu ajutorul a douã trocare aditionale doi chirurgi pot lucra simultan. Utilizand disectorul cu ultrasunete, primul chirurg disecã parenchimul în timp ce cu mana stanga depãrteazã si expune suprafata parenchimului hepatic. In acelas timp cel de-al doilea chirurg controleazã toti pediculii vasculobiliari mari cu clipuri hemostatice. Hemostaza pe suprafata hepaticã rezecatã poate fi completatã prin coagulare cu argon-laser sau prin aplicarea de topice hemostatice de tipul Surgicel, Tachocomb, Beriplast.
Rezectiile hepatice de amploare mai mare decat aceasta "rezectie marginalã" impun un control vascular asemãnãtor celui practicat în chirurgia deschisã.
Tehnica Pringle
Dupã sectionarea 'pars flacida' a micului oment si explorarea hiatusului lui Winslow manevra Pringle poate fi usor efectuatã prin plasarea unei pense atraumatice la nivelul pediculului, pensa introdusã prin pozitiile 2 sau 6 (fig. 3). Aceastã tehnicã este simplã si usor de efectuat dar are marele dezavantaj cã blocheazã un trocar si aduce o pensã fixã în campul vizual. Noi preferãm o metodã apropiatã de cea efectuatã în chirurgia deschisã, punand pediculul pe lat. Amplasarea acestui lat este relativ simplã: dupã verificarea permeabilitãtii hiatusului Winslow, pars flacida a micului oment fiind sectionatã în timpul mobilizãrii hepatice, o pensã introduce latul via pozitia 2 de trocar (fig. 3), de la stanga la dreapta si din fatã în spate mergand în spatele marginii stangi a ligamentului hepatoduodenal. Cele 2 brate ale latului sunt introduse într-un tub de dren de plastic si exteriorizate ulterior trans-parietal apãrand ca un tourniquet si clampand astfel pediculul hepatic, ca o veritabilã manevrã Pringle. Existã posibilitatea controlului vascular partial al pedicului drept sau stang într-un mod similar dupã disectia cu tamponul montat a bifurctiei.
Singura rezectie anatomicã efectuatã în studiul nostru a fost o sectorectomie lateralã stangã pentru o metastazã hepaticã unicã la 10 ani dupã un neoplasm mamar.
Tehnica sectorectomiei laterale stangi ("lobectomie stangã", ablatia segmentelor II si III)
- Mobilizarea completã a lobului stang prin sectionarea ligamentului falciform panã la aparitia venelor hepatice, sectionarea ligamentului triunghiular stang (la distantã de ficat pentru a permite tractionarea cu o pensã în vederea expunerii) si a 'pars condensa' a micului oment în apropierea santului lui Arantius.
- Tractionarea cu o pensã a ligamentului hepatic triangular cãtre peretele anterior abdominal pentru a castiga acces cãtre pãrtile posterioare si inferioare ale lobului stang.
- Disectia recesului lui Rex expune structurile arteriale, portale si biliare ale segmentului 3. Structurile arteriale si portale sunt mai sigur sã fie ligaturate initial cu un nod extracorporeal si apoi clipate si sectionate.
- Marginea rezectiei hepatice este marcatã utilizand coagularea monopolarã la 1,5 cm la stanga de ligamentul falciform, continuand apoi pe fata inferioarã a ficatului.
- Parenchimul este disecat ulterior folosind disectorul cu ultrasunete, vasele fiind sectionate între clipuri folosind abordul "la patru maini"
- Elementele vasculare si biliare ale subsegmentului 2 sunt identificate si sectionate cu un stapler (endo-GIA) sau între clipuri
- Vena suprahepaticã stangã este disecatã cu ajutorul disectorului cu ultrasunete, pusã pe lat si apoi sectionatã folosindu-se un stapler endo-GIA sau între clipuri
Rezultate
Din cei 36 de pacienti cu afectiuni chirurgicale hepatice selectati pentru rezolvare laparoscopicã un numãr de 6 aveau leziuni hepatice multiple la care preoperator nu a putut fi pus un diagnostic cert de neoplazie. Postoperator rezultatul de neoplazie a fost pus în 4 cazuri, într-un caz diagnosticul anatomopatologic a fost de necrozã acelularã, inflamatie cronicã nespecificã iar în al doilea caz de hiperplazie nodularã focalã.
Descãpãcirea si drenajul a fost tratamentul laparoscopic în cazul celor 7 pacienti cu chiste hepatice neparazitare. Nu s-a consemnat nici o conversie iar durata interventiei a fost între 43 si 58 minute cu o medie de 45 minute.
9 pacienti din lotul studiat au avut chiste hidatice hepatice. La trei pacienti leziunile au fost localizate segmentele anterolaterale drepte si în sase cazuri în segmentele II si III. In 7 cazuri tratamentul a constat în perichistectomie partialã dupã inactivarea si evacuarea parazitului. In douã cazuri colecistectomia laparoscopicã a fost necesarã pentru un mai bun abord asupra chistelor. Inspectia cavitãtilor restante nu a arãtat în nici-un caz fistule biliare. Sangerarea de la nivelul perichistului a impus în douã cazuri conversia. In douã cazuri de chiste situate la nivelul segmentelor II si III s-a practicat o perichistectomie completã. Unul din cazuri cu un chist hidatic partial calcificat, de 4 cm în diametru a permis o chistectomie idealã. In cel de-al doilea caz perichistectomia completã s-a efectuat dupã prealabila inactivare si evacuare a parazitului. Timpul mediu al operatiei a fost de 144 minute (91-158)
Leziunile hepatice solide pentru care s-a considerat oportun un abord laparoscopic au fost în 3 cazuri tumori benigne simptomatice la care nu a putut fi pus properator un diagnostic clar anatomopatologic, 9 cazuri de hemangioame hepatice simptomatice si 2 leziuni maligne. Cele douã leziuni maligne au fost o metastazã unicã de cancer mamar si un hepatocarcinom grefat pe hepatopatie cronicã.
Din cei 13 pacienti doar în douã cazuri leziunile au fost situate în segmentele anterolaterale drepte. Doar în cazul metastazei s-a practicat o sectorectomie lateralã stangã, în toate celelalte cazuri practicandu-se rezectii nonanatomice.
Conversia a fost necesarã în douã cazuri de hemangiom, pentru controlul sangerãrii. Abordul clasic ne-a arãtat cã sangerarea necontrolabilã prin abord laparoscopic s-a produs datoritã pãrãsiririi planului de enucleorezectie si pãtrunderii în tesutul tumoral.
In toate aceste rezecti nu am considerat necesarã folosirea manevrei Pringle. In toate cazurile au fost folosite pungi (endo-bag) manufacturate sau cumpãrate, pentru extragerea specimenelor.
Durata operatiilor a fost mai mare pentru rezectiile de leziuni solide, depãsind 5 ore în cazul sectorectomiei laterale stangi. Timpul mediu de operatie a fost de 224 minute (100-330 ).
Transfuzia sangvinã a fost necesarã în patru cazuri, toate la pacienti cu hemangioame hepatice, în aceste 4 cazuri sunt cuprinse cele douã conversii si este si cazul pacientei la care leziunea a fost situatã în segmentele anterolaterale drepte.
Mortalitatea a fost nulã iar morbiditatea de 11,11 %, 4 cazuri. In 2 cazuri au apãrut pleurezii de însotire care au necesitat punctia evacuatorie iar în al treilea caz un drenaj prelungit sangvinolent a determinat o duratã de spitalizare mai lungã. Cel de-al patrulea caz este cel al pacientei cu chistul hidatic de lob stang la care s-a practicat perichistectomia totalã dupã prealabilã inactivare si evacuare a parazitului. Complicatia redutabilã apãrutã în postoperatorul imediat a fost o comã hiperosmolarã prin hipersodemie ce a mers panã la valori de 174,7mmol/l, complicatie legatã probabil de lavajul abundent (500 ml) cu ser hiperton a unei cavitãti restante voluminoase, care practic desfiinta lobul stang hepatic fapt care a impus de altfel si perichistectomia totalã. Tratamentul sustinut de terapie intensivã cu administrarea de solutii hiposmolare si suport ventilator a determinat recuperarea pacientei fãrã probleme deosebite.
Nu au existat în evolutia postoperatorie a pacientilor aparitia de infectii ale plãgii sau eventratii. Tranzitul intestinal s-a restabilit în 48 de ore iar dieta oralã a fost începutã în prima zi postoperator. Urmãrirea a fost posibilã la toti pacientii, durata medie fiind de 18 luni (10 - 36 luni). La toti pacientii cu leziuni solide s-a practicat o evaluare CT la 6 luni postoperator, ceilalti fiind evaluati doar ecografic. Toti pacientii au fost fãrã simptomatologie la controalele repetate.
Discutii
Leziunile hepatice abordabile laparoscopic pot fi chistice sau solide. Cazurile trebuie atent selectate atat din punct de vedere a leziunilor hepatice cat si a bolilor asociate sau a interventiilor chirurgicale preexistente.
Descãpãcirea chistelor solitare, raportatã ca metodã laparoscopicã pentru prima oarã de Paterson-Brown si Garden (7) este de cele mai multe ori curativã, fiind însotitã de o morbiditate similarã chirurgie deschise (8 - 9). Recurenta dupã descãpãcirea pe cale laparoscopicã este similarã cu cea din chirurgia clasicã fiind raportatã în 8-11% din cazuri (3). Alegerea între chirurgia deschisã si cea laparoscopicã depinde în mare mãsurã de localizarea chistului si de abilitatea chirurgului de a efectua o descãpãcire completã pe cale laparoscopicã. Majoritatea chistelor mari pot fi rezolvate pe cale laparoscopicã, si noi considerãm cã acest abord reprezintã prima optiune. Cu toate acestea chistele centrale cu o componentã superficialã foarte micã sau cele posterioare cu extensie posterolateralã, dificil de abordat laparoscopic sau cu o ratã mare de recidivã dupã acest abord sunt indicate sã fie rezolvate prin chirurgia clasicã.
Rezolvarea chistelor multiple, situatie în care recidiva este mult mai frecventã, este indicat sã fie abordatã tot laparoscopic sub rezerva avizãrii pacientilor asupra frecventei recidivelor si a posibilitãtii abordãrii clasice ulterioare, dacã simptomatologia revine.
Boala polichisticã a ficatului poate si ea beneficia de o abordare laparoscopicã cu succes doar în cazurile în care chistele mari, simptomatice mai putin de 10 ca numãr, sunt situate anterior (tipul I ALPD). Chiar si în aceste cazuri ameliorarea simptomatologiei este tranzitorie, frecventa recidivelor ajungand, ca si în chirurgia deschisã, panã la 60% (6).
Dacã pentru chistele solitare esentiale simptomatice rezolvarea laparoscopicã poate deveni modalitatea de electie de rezolvare, în cazul chistelor hidatice doar cazuri bine selectate pot beneficia de tratamentul miniinvaziv, abordul laparoscopic reprezentand o tehnicã complexã chiar si pentru chirurgi cu experientã în chirurgia hepaticã deschisã si în chirurgia laparoscopicã (10).
Explorarea atentã a cavitãtii restante poate identifica eventualele fistule biliare. Prezenta comunicãrilor biliochistice impune colangio-grafia intraoperatorie, ce poate fi efectuatã pe cale laparoscopicã. Introducerea de albastru de metilen pe cateterul de colangiografie poate obiectiva locul fistulei biliare si usura astfel identificarea si sutura acesteia. Rezolvarea acestora poate impune papilosfincterotomia postoperatorie sau abordarea cazului pe cale deschisã. Complicatiile anafilactice sau hemoragice sunt citate si în chirurgia laparoscopicã, modalitãtile de rezolvare fiind similare chirugiei clasice (11). Manevrele efectuate într-o cavitate închisã, cavitatea peritonealã, fac ca si un gest simplu ca inactivarea sau lavajul cu ser hiperton a cavitãtii restante sã poatã determina complicatii redutabile - coma hiperosmolarã hipersodemicã. O atentie deosebitã este necesarã si probabil cã lavajul cu solutie de providoniodine sau ser fiziologic simplu, în cantitate mai mare, la finalul interventiei chirurgicale sã preîntampine aparitia acestei complicatii.
Este de preferat ca toti pacientii sã urmeze postoperator un tratament antiparazitar pentru a prevenii recurenta bolii echinococice (12).
Rezectiile hepatice pe cale laparoscopicã, spre deosebire de alte segmente ale chirurgiei abdominale nu s-au dezvoltat foarte mult. Motivele sunt dificultãtile tehnice si potentialul risc de hemoragie greu controlabilã sau de embolie gazoasã. Progresele în chirurgia hepaticã si lupta continuã pentru o chirurgie hepaticã cu sangerare cat mai redusã (13), noutãtile tehnologice utilizate tocmai în acest scop în chirurgia hepaticã, îmbunãtãtirea instrumentelor si a echipamentului video în laparoscopie, precum si dezvoltarea abilitãtilor chirurgicale specifice în chirurgia laparoscopicã au condus la abordarea tot mai variatã si extinsã a tehnicililor de rezectie hepaticã pe cale laparoscopicã. In aceste cazuri coexistenta sau de cele mai multe ori cooperarea dintre un chirurg cu o experientã deosebitã în chirurgia hepaticã si un chirurg ce abordeazã cu usurintã tehnicile avansate de chirurgie laparoscopicã este indispensabilã.
Selectarea atentã a cazurilor este esentialã pentru buna desfãsurare a interventiei chirurgicale. Segmentele abordabile laparoscopic sunt cele anterioare si laterale (segmentele II - VI Couinoud) fig. 1. Segmentele posterioare si superioare (I, VII si VIII) sunt de evitat sã fie abordate laparoscopic datoritã expunerii dificile si apropierii de vena cavã si suprahepatice.
De asemenea leziunile trebuie sã fie rezonabile ca dimensiuni, tumorile mari sunt dificil de mobilizat, iar vascularizatia bogatã a unor tumori predispune la un risc mai crescut de sangerare.
Trebuie sã mentionãm cã pe langã rezectii atipice s-au comunicat de cãtre diferite echipe si rezectii reglate (14-16). Rezectiile reglate comunicate sunt cele de segment 3, 2si 3, 4b, si 6.
Pot fi astfel definite o serie de probleme generale legate de rezectiile hepatice pe cale laparoscopicã:
1. Prevenirea si controlul accientelor hemoragice
Dupã cum am amintit anterior, manevra Pringle este usor de efectuat pe cale laparoscopicã, cu conditia ca cele necesare efectuãrii sã fie puse la punct la începutul interventiei chirurgicale. Ecografia peroperatorie permite un abord similar celui din chirurgia clasicã, cu vizualizarea, disectia si controlul pediculilor vasculari. Acest control poate fi fãcut fie prin punerea pediculilor pe lat, fie cu ajutorul buldogilor introdusi prin trocare.
Disectia transparenchimatoasã este usuratã mult de utilizarea disectorului cu ultrasunete, iar magnificatia si angulatia diferitã a laparoscopului permit identificarea si controlul usor al diferitelor elemente biliovasculare. Aceste elemente sunt sectionate în functie de importanta, gabaritul si originea lor, între clipuri, asigurate sau nu si de noduri extracorporeale, sau cu ajutorul endostaplerelor. Bisturiul cu argon poate fi foarte util în hemostaza transelor de hepatectomie. Similar chirurgiei deschise, peliculele de colagen si fibrina de tipul Surgicel sau Tachocomb, sunt aplicate pe suprafetele de rezectie pentru controlul micilor sangerãri.
Azagra (9) prezintã si posibilitatea unei excluzii vasculare totale ce combinã manevra Pringle cu ocluzia venei cave retrohepatic, prin indroducerea via vena safenã a unei sonde cu balonas intracav, sonda ce se pozitioneazã retrohepatic cu ajutorul ecografiei.
2. Controlul biliostazei
Controlul biliostazei începe printr-o colangio-grafie efectuatã la finalul exerezei ori de cate ori existã suspiciunea unei pierderi biliare importante la nivelul transei de sectiune. Colangiografia poate fi efectuatã fie prin punctionarea colecistului, fie transcistic, dacã este asociatã si o colecistectomie. Dacã colangiografia este pozitivã se continuã prin injectarea de albastru de metilen, fistula biliarã putand fi astfel obiectivatã. Rezolvarea poate consta fie în cliparea canalului sectionat sau sutura zonei respective. Drenajul postoperator de însotire este obligatoriu.
3. Prevenirea emboliei gazoase
Complicatie redutabilã ce a fost descrisã în chirurgia hepaticã pe cale clasicã, poate apare, cel putin teoretic, cu o frecventã crescutã în chirurgia laparoscopicã (18, 19). Utilizarea bioxidului de carbon, foarte solubil, si monitorizarea atentã a presiunii intraabdominale a fãcut ca acest incident sã nu fie citat panã acum în chirugia laparoscopicã a glandelor suprarenale, tehnica care presupune deasemenea disectia venei cave si a ramurilor sale (20). In chirurgia hepaticã pe cale laparoscopicã, tocmai pentru a evita aceastã complicatie, presiunea intrabdominalã nu trebuie sã depãseascã 12 mm Hg. Presiunea crescutã a pneumoperitoneului sau utilizarea laserului cu argon pot creste foarte mult riscul de embolie gazoasã (21). In plus sectionarea ramurilor din suprahepatice se efectueazã cu endo-staplerul, numai dupã prealabila securizare pe lat a acestora. Au fost prezentate si tehnici ce utilizeazã laparoliftul si nu pneumoperitoneul, tocmai pentru a preîntampina aceastã complicatie redutabilã (22).
4. Probleme particulare la bolnavul cirotic
Rezectiile hepatice, chiar si cele de amploare micã, sunt însotite de o morbiditate crescutã în prezenta cirozei hepatice. Principalele complicatii sunt legate de sangerare si decompensarea cirozei cu aparitia ascitei, icterului si encefalopatiei. Studii recente aratã un oarecare beneficiu în abordarea laparoscopicã (23-24) cel putin din punct de vedere al aparitiei decompensãrii hepatice, fapt legat probabil de neinterceptarea prin laparotomie a colateralelor venoase din peretele abdominal. Se observã si o îmbunãtãtire a dinamicii diafragmului dupã laparoscopie, ajutand astfel absorbtia ascitei lucru legat si de o mobilizare redusã a ficatului, ligamentele acestuia avand un rol crescut în fluxul limfatic hepatic în cirozã.
5. Problema securitãtii oncologice în chirurgia laparoscopicã
Una dintre cele mai dezbãtute probleme în chirurgia laparoscopicã este legatã de însãmantãrile la distantã, si în special la nivelul locurilor de trocar, în abordul leziunilor maligne. Mecanismele potentiale de însãmantare includ:
- contaminarea directã prin erori de tehnicã
- pneumoperitoneul prin hiperpresiune, exfoliere celularã si activarea citokinelor (25).
Studii recente, prospective, respectand principiile chirurgiei oncologice (tehnici chirurgicale 'no touch', introducerea piesei în pungi speciale si protejarea peretelui abdominal la extragerea piesei) au arãtat însã cã frevcventa metastazelor la locurile de trocar este similarã frecventei acestora la nivelul cicatricei abdominale în cadrul chirurgiei deschise (26). Un fapt dovedit si care trebuie luat în considerare este acela cã rãspunsul imun dupã interventiile laparoscopice este mult mai bine conservat (comparativ cu depresia imunã întalnitã dupã chirurgia deschisã) (27).
Chirurgia hepaticã pe cale laparoscopicã este la început iar rezultatele la distantã îsi asteaptã confirmarea. Aceastã abordare trebuie sã respecte întrutotul canoanele chirurgiei hepatice clasice (13). Prezenta unei echipe experimentate atat în chirugia hepaticã de anvengurã cat si în tehnicile avansate de chirugie laparoscopicã precum si o dotare tehnicã cu instrumentar scump si sofisticat este absolut necesarã.
Beneficiile, la ora actualã par a fi cele ale chirurgiei miniinvazive, respectiv scãderea complicatiilor legate de plagã, mobilizare precoce, si un rezultat cosmetic mai bun.
Selectarea atentã a cazurilor ca localizare, dimensiuni si indicatie este obligatorie. Leziunile benigne localizate în segmentele hepatice anterioare (fig. 1) reprezintã indicatia idealã. Metastazele hepatice si hepatocarcinoamele de dimensiuni mici, pe cirozã nu reprezintã, considerãm noi, o contraindicatie oncologicã. Studiile viitoare prospective, randomizate vor arãta eventualele dezavantaje sau avantaje comparativ cu chirurgia clasicã.
Bibliografie
1. Descottes B. - La chirurgie laparoscopique du foie. In Chirurgie digestive par laparoscopie - sub redactia Champault G., Meyer C. Editura Masson; 77-82, 1997
2. Katkhouda N, Hurwitz M, Gugenheim J et al - Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver. Ann Surg 229:460, 1999
3. Gigot JF, Metairie S, Etienne J et al - The surgical management of congenital liver cysts. The need for a tailored approach, with appropiate patient selection and proper surgical technique. Surgical Endoscopy 15:357-363, 2001
4. Morino M, Garrone C, Festa V et al - Laparoscopic treatment of non parasitic liver cysts. Annales de Chirurgie 50(6):426-430, 1996.
5. Morino M, De Giuli M, Festa V et al - Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver. indications and results. Annals of Surgery 219(2):157-164, 1994.
6. Fabiani P, Katkhouda N, Iovine L et al - Laparoscopic fenestration of biliary cysts. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 1:162-165, 1991.
7. Paterson-Brown S, Garden OJ - Laser-assisted laparoscopic excision of liver cyst. British Journal of Surgery 78:1047 1991.
8. Klingler PJ, Bodner E, Schwelberger HG - Late complication after laparoscopic fenestration of a liver cyst. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 8(1):76-77, 1998.
9. Tay KH, Ravintharan T, Hoe MN et al - Laparoscopic drainage of liver abscesses. British Journal of Surgery 85(3):330-332, 1998.
10. Bickel A, Daud G, Urbach D et al - Laparoscopic approach to hydatid liver cysts. Is it logical? Physical, experimental, and practical aspects. Surgical Endoscopy 12(8):1073-1077, 1998.
11. Khoury G, Jabbour-Khoury S, Soueidi A et al - Anaphylactic shock complicating laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver. Surgical Endoscopy 12(5):452-454, 1998.
12. Ertem M, Uras C, Karahasananoglu T et al - Laparoscopic approach to hepatic hydatid disease. Digestive Surgery (15):333-336, 1998.
13. Bismuth H, Castaing D, Garde OJ - Major hepatic resection under total vascular exclusion. Annals of Surgery 210:13-19, 1989
14. Samama G, Chiche L, Brefort JL et al - Laparoscopic anatomical hepatic resection. Report of four left lobectomies for solid tumours. Surgical Endoscopy 12(1):76-78, 1998.
15. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E et al - Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy - technical aspects. Surgical Endoscopy 10(7):758-761, 1996.
16. Rau HG, Buttler E, Meyer G et al - Laparoscopic liver resection compared with conventional partial hepatectomy - a prospective analysis. Hepato-Gastroenterology 45(24): 2333 - 2338, 1998.
17. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E et al - Laparoscopic surgery for liver tumors. In Novel regional therapies for liver tumors. Seiji Kawasaki (ed.). 1995, 1-36.
18. Cherqui D, Husson E, Hammoud R et al - Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients: Ann Surg; 232: 753-762, 2000
19. Yacoub OF, Cardona I, Coveler LA et al - Carbon dioxide embolism during laparoscopy. Anesthesiology 57:533-535, 1982.
20. Gagner M, Pomp A, Henford BT et al - Laparoscopic adrenalectomy: leassons learned from 100 consecutive procedures. Annals of Surgery 226:238-247, 1997.
21. Berends FJ, Meijer S, Prevoo W et al - Technical consideration in laparoscopic liver surgery. A solid organ easily forgotten? Surgical Endoscopy 15:794-798, 2001.
22. Watanabe Y, Sato M, Ueda S et al -Laparoscopic hepatic resection: a new and safe procedure by abdominal wall lifting methode. Hepato-Gastroenterology 44(13):143-147, 1997.
23. Abdel-Atty MY, Farges O, Jagot P et al - Laparoscopy extends the indications for liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery 86:1397-1400, 1999.
24. Descottes B, Lachachi F, Sodji M et al - Early experience with laparoscopic approach for solid liver tumors: initial 16 cases. Annals of Surgery 232(5) 2000.
25. Neuhaus SJ, Texler M, Hewett PJ et al - Port-site metastases following laparoscopic surgery. British Journal of Surgery 85:735-741, 1998.
26. Poulin EC, Mamazza J, Schlachta CM et al - Laparoscopic resection does not adversely affect early survival curves in patients undergoig surgery for colorectal adenocarcinoma. Annals of Surgery 229:487-492, 1995.
27. Vittimberga FJ, Foley DP, Meyers WC et al - Laparoscopic surgery and the systemic immune response. Annals of Surgery 227:226-234, 1998.
Dezvoltarea chirurgiei laparoscopice a permis abordarea succesivã a diferitelor organe intraperitoneale sau retroperitoneale.
In cazul ficatului, desi colecistectomia laparos-copicã a permis abordarea relativ rapidã în timp a pediculului hepatic, o bunã perioadã chirurgia hepaticã pe cale laparoscopicã s-a limitat la evaluarea directã sau ecograficã a acestuia si la fenestrarea de chiste seroase hepatice (1). Ulterior au fost abordate si leziuni solide, localizate mai ales în segmentele anterioare ale ficatului al cãror abord este relativ facil (2).
Se considerã cã abordul laparoscopic al leziunilor hepatice produce aceleasi rezultate ca si chirurgia deschisã cu conditia:
1. sã se respecte cu strictete regulile si standardele chirurgiei hepatice clasice
2. sã existe o selectie adecvatã a pacientilor
3. experienta în chirurgia laparoscopicã sã fie însotitã de o dotare tehnicã absolut necesarã
Lucrarea de fatã analizeazã experienta Centrului de chirurgie generalã si transplant hepatic a Institutului Clinic Fundeni în perioada septembrie 1998 - martie 2003 privind leziunile hepatice abordate laparoscopic.
| Material si Metoda În Centrul de chirurgie generalã si transplant hepatic a Institutului Clinic Fundeni în perioada septembrie 1998 - martie 2003 au fost abordati laparoscopic un numãr de 36 de pacienti cu afectiuni chirurgicale hepatice. Selectarea atentã a cazurilor este esentialã pentru buna desfãsurare a interventiei chirurgicale, selectie care trebuie sã priveascã atat localizarea leziunilor, dimensiunile acestora, existenta unor complicatii (de exemplu chiste hidatice complicate), si nu în ultimul rand prezenta unor afectiuni de însotire ale pacientului care nu permit pneumo-peritoneul sau impun o rezolvare mult mai rapidã a leziunilor fiind cunoscut faptul cã durata interventiilor chirurgicale laparoscopice este mult mai mare. Segmentele abordabile laparoscopic sunt cele anterioare si laterale (segmentele II - VI Couinaud) (fig. 1). Segmentele posterioare si superioare (I, VII si VIII) sunt de evitat sã fie abordate laparoscopic datoritã expunerii dificile si apropierii de vena cavã si venele suprahepatice. Toti pacientii cu chiste hepatice neparazitare au fost selectati pentru abordul laparoscopic al leziunilor. |
|
Pentru leziunile solide criteriul de selectie a fost dimensiunea sub 10 cm în diametru si localizarea în segmentele usor abordabile laparoscopic.
Indicatiile de rezectie nu au fost modificate de abordul laparoscopic. Pentru leziunile benigne acestea au fost leziuni simptomatice, diagnosticul de adenom sau chistadenom si diagnosticul incert. Hemangioamele simptomatice au reprezentat de asemenea o indicatie chirurgicalã.
Pentru leziunile hepatice multiple indicatia de laparoscopie diagnosticã
a fost pusã ori de cate ori diagnosticul cert de malignitate nu a fost
posibil prin punctia biopsie ghidatã ecografic sau tomografic. Criterii de excludere au reprezentat si existenta în antecedente a unor interventii chirurgicale în abdomenul superior, ciroza precum si insuficienta hepaticã sau respiratorie. Toti pacientii au fost evaluati preoperator atat ecografic cat si computer tomografic. Pacientii inclusi în studiu au fost informati de natura novatoare a procedurii si au fost de acord cu aceastã modalitate de abord. |
|
||||||||||||
Natura leziunilor si numãrul pacientilor sunt prezentate în tabelul 1.
Tehnica
Chirurgia hepaticã prin abord laparoscopic (în special rezectiile hepatice) necesitã prezenta unui echipament special si uzanta folosirii acestuia. Aditional echipamentului clasic utilizat în chirurgia laparoscopicã mai sunt necesare:
- O sondã pentru ecografie pe cale laparoscopicã cu transductor flexibil si care se poate introduce pe un trocar de 10 mm
- Disector cu ultrasunete echipat cu piese de manã pentrul abordul laparoscopic
- Coagulare cu argon pentru hemostaza suprafetelor hepatice
- Pense vasculare si staplere (toate în varianta pentru abord laparoscopic) pentru sectiunea în sigurantã a pediculilor vasculari mari.
- Pungi pentru extractia pieselor de rezectie sau a materialului hidatic
- Un aspirator "cell saver", care în rezectiile hepatice este de multe ori de un ajutor deosebit.
- Existenta echipamentului si instrumentelor specifice necesare chirurgiei hepatice clasice este absolut necesarã.
Pacientul este asezat de obicei în decubit
dorsal, cu picioarele desfãcute - pozitie de "Y" inversat
cu operatorul principal între picioarele pacientului iar ajutoarele
de o parte si de alta a pacientului (fig. 2). Abordul leziunilor din segmentul VI este usurat de pozitia în decubit lateral stang pentru a expune portiunea lateralã si posterioarã a lobului drept, pozitie similarã celei utilizate în abordul laparoscopic al suprarenalei drepte. Operatorul principal de partea ventralã a pacientului, cu unul din ajutoare la dreapta iar celãlalt de partea cealaltã a mesei de operatie. Utilizarea a douã monitoare este beneficã în majoritatea cazurilor. Anestezia generalã este cea mai indicatã. Este nevoie de pulsoximetre pentru mãsurarea saturatiei în oxigen si senzori pentru mãsurarea concentratiei bioxidului de carbon. De asemenea, se indicã instalarea unei sonde nasogastrice. Presiunea abdominalã a CO2 este monitorizatã continuu si mentinutã sub 15 mm Hg. |
|
Desi un telescop la 0 grade poate fi suficient, utilizarea unui telescop la 30 grade (Karl Storz, Tutlingen, Germany) usureazã explorarea domului hepatic.
In timpul explorãrii masa de operatie se poate modifica de la o pozitie orizontalã (0 grade), într-o pozitie proclivã, la 20-25 de grade, care sã faciliteze coborarea parenchimului hepatic si astfel o explorare mai bunã a domului hepatic.
Sunt apreciate volumul, morfologia sau anomalii ale suprafetei hepatice, elemente care pot sã ne orienteze asupra uneia sau alteia dintre afectiunile hepatice. Prelevarea de produse bacteriene sau anatomopatologice este de asemenea posibilã. Biopsia hepaticã sub control laparoscopic este utilã deoarece poate sã asigure atat siguranta examinãrii bioptice a leziunii dorite cat si controlul adecvat al hemostazei.
Explorarea simplã laparoscopicã
a ficatului este de cele mai multe ori insuficientã. Ecografia
pe cale laparoscopicã poate aduce chirurgului, privat de perspectiva
tridimensionalã si de simtul tactil, informatii importante. Sectionarea
ligamentelor hepatice, în special al celui trunghiular drept,
este obligatorie pentru o bunã explorare ecograficã pe
cale laparoscopicã. Ecografia laparoscopicã. poate fi efectuatã ori de rutinã, în mod sistematic, ori în scopul de a depista o leziune finã, bãnuitã, dar pe care modalitãtile imagistice aflate la îndemanã nu au putut-o obiectiva cu sigurantã. Dacã pe langã timpul de explorare abordul laparoscopic impune si un alt timp, de rezectie de exemplu, alte trocare sunt introduse pentru a permite utilizarea instrumentelor de disectie (electrocauter, disector cu ultrasunete sau endo-GIA) a depãrtãtoarelor sau pentru a permite un control vascular prealabil al pediculului hepatic, sau a axului venos cav inferior sub- sau supra-hepatic. Dispozitia acestor trocare este prezentatã în fig. 3. |
|
Chistele neparazitare hepatice sau chistele simple hepatice sunt determinate de malformatii congenitale ale canalelor biliare intrahepatice, si apar cu o frecventã între 1 si 5% din populatie. Atitudinea generalã (3) este de abordare chirurgicalã doar a leziunilor simptomatice. Procedeul devenit terapia standard este descapacirea sau fenestrarea.
Abordarea laparoscopicã (4 - 6) respectã întrutotul indicatiile si atitudinea chirurgicalã clasicã. Trocarele sunt pozitionate în functie de localizarea chistului.
Ecografia intraoperatorie este utilã pentru delimitarea chistului si uneori pentru a stabili cu precizie componenta externã a acestuia. Chistul va fi deschis cu electrocauterul si continutul aspirat. Intreaga componentã extrahepaticã a chistului trebuie excizatã pentru a scãdea rata recurentelor, continuatã cu hemostaza atentã a marginilor de rezectie. Peretele excizat poate fi de obicei usor extras prin trocarele de lucru.
Explorarea atentã intrachisticã este un timp important al interventiei. Prezenta nodulilor, excrescentelor sau formatiunilor tumorale intrachistice conduc la abandonarea descapãcirii în favoarea rezectiei, rezectie efectuatã pe cale deschisã.
Chistul hidatic hepatic
Nu au indicatie de a fi rezolvate laparoscopic chistele hidatice complicate, chiste hidatice rupte, suprainfectate, sau cu colangitã determinatã de comunicãri cu arborele biliar.
Localizarea chistelor hidatice este de asemenea un criteriu de selectie. Leziunile situate în segmentele anterioare hepatice (fig. 1) - segmentele II panã la VI în clasificarea Couinaud - sunt cele ce pot fi luate în considerare pentru un tratament pe cale laparoscopicã (1, 2).
Tratamentul chistului hidatic pe cale laparoscopicã respectã timpii clasici ai rezolvãrii chirurgicale:
- Inactivarea parazitului
- Evacuare
- Tratamentul cavitãtii restante si a eventualelor complicatii legate de aceasta., existand tot timpul o atentie crescutã sã preîntampinãm o eventualã însãmantare.
Inactivarea chistului este preferat sã fie fãcutã cu ser hiperton. Utilizarea apei oxigenate este chiar contraindicatã, ea putand determina datoritã presiunii intrachistice aparitia unei embolii gazoase.
Acestã fricã de o eventualã însãmantare tine tot timpul alert chirurgul în timpul manevrelor laparoscopice, impune "înecarea" zonei respective în solutie de providone iodine, înconjurarea chistului cu mese îmbibate cu ser hiperton introduse via trocare, folosirea mai multor aspiratoare în momentul evacuãrii sau a unor modalitãti tehnice inedite de evacuare (trocar cu presiune negativã în interiorul acestuia, si care practic se ventuzeazã pe perichist, utilizarea unui 'endo-bag' pentru extragerea membranei proligere).
Chirurgia laparoscopicã permite, de regulã, doar douã modalitãti de tratament a cavitãtii restante:
1. perichistectomia partialã si drenaj, însotite sau nu de un eventual plombaj cu epiploon si
2. perichistectomia totalã indicatã în chistele hidatice mici, anterioare, cu pereti calcificati.
O eventualã colecistitã parahidaticã impune colecistectomia laparoscopicã.
Tumorile hepatice
Leziunile tumorale ce pot fi tratate prin abord laparoscopic sunt leziuni benigne simptomatice precum hemangioamele, adenoamele sau hiperplazia nodularã focalã, sau maligne cum sunt hepatocarcinoamele de talie micã sau metastazele.
Abordul laparoscopic nu trebuie sã modifice indicatiile rezectiilor hepatice. Acest lucru este valabil în special în cazul tumorilor benigne unde doar cazurile simptomatice, sau cu diagnosticul incert, trebuie rezecate.
Trebuie sã facem distinctie, indiferent de natura lor, între leziunile implantate la marginea anterioarã a ficatului, fie cã sunt pe dreapata sau pe stanga si cele situate în profunzime.
Primele pot fi rezolvate printr-un gest limitat - rezectie marginalã - gest ce nu necesitã abordul pediculilor vasculari hilari, ai cavei si a venelor suprahepatice. Dupã marcarea capsulei lui Glisson cu electrocauterul la 2 cm de marginea leziunii si incizia acesteia se pãtrunde în parenchimul hepatic, diferitele structuri vasculare sau biliare fiind clipate sau coagulate electric ori utilizand disectorul cu ultrasunete. Disectorul cu ultrasunete (LCS, Ethicon Endosurgery) este unul dintre instrumentele cheie în chirurgia hepaticã pe cale laparoscopicã. El este foarte util pentru cã poate sectiona si coagula în acelasi timp efectuand bilio sau hemostaza pediculilor mici. Actiunea sa se bazeazã pe denaturarea proteinelor printr-un proces indus de caldura produsã de oscilatiile lamei la peste 55 000 cicli/s. Pentru a obtine o hemostazã bunã disectorului însã trebuie sã i se dea timp sã lucreze, graba putand determina hemoragii greu controlabile laparoscopic.
Pentru a creste viteza interventiei chirurgicale, si a reduce riscul hemoragiei si a embolismului gazos, tehnica de bazã poate fi modificatã în varianta abordului cu "patru maini" descrisã de Katkhouda (2), utilizatã frecvent si de echipa noastrã, în care cu ajutorul a douã trocare aditionale doi chirurgi pot lucra simultan. Utilizand disectorul cu ultrasunete, primul chirurg disecã parenchimul în timp ce cu mana stanga depãrteazã si expune suprafata parenchimului hepatic. In acelas timp cel de-al doilea chirurg controleazã toti pediculii vasculobiliari mari cu clipuri hemostatice. Hemostaza pe suprafata hepaticã rezecatã poate fi completatã prin coagulare cu argon-laser sau prin aplicarea de topice hemostatice de tipul Surgicel, Tachocomb, Beriplast.
Rezectiile hepatice de amploare mai mare decat aceasta "rezectie marginalã" impun un control vascular asemãnãtor celui practicat în chirurgia deschisã.
Tehnica Pringle
Dupã sectionarea 'pars flacida' a micului oment si explorarea hiatusului lui Winslow manevra Pringle poate fi usor efectuatã prin plasarea unei pense atraumatice la nivelul pediculului, pensa introdusã prin pozitiile 2 sau 6 (fig. 3). Aceastã tehnicã este simplã si usor de efectuat dar are marele dezavantaj cã blocheazã un trocar si aduce o pensã fixã în campul vizual. Noi preferãm o metodã apropiatã de cea efectuatã în chirurgia deschisã, punand pediculul pe lat. Amplasarea acestui lat este relativ simplã: dupã verificarea permeabilitãtii hiatusului Winslow, pars flacida a micului oment fiind sectionatã în timpul mobilizãrii hepatice, o pensã introduce latul via pozitia 2 de trocar (fig. 3), de la stanga la dreapta si din fatã în spate mergand în spatele marginii stangi a ligamentului hepatoduodenal. Cele 2 brate ale latului sunt introduse într-un tub de dren de plastic si exteriorizate ulterior trans-parietal apãrand ca un tourniquet si clampand astfel pediculul hepatic, ca o veritabilã manevrã Pringle. Existã posibilitatea controlului vascular partial al pedicului drept sau stang într-un mod similar dupã disectia cu tamponul montat a bifurctiei.
Singura rezectie anatomicã efectuatã în studiul nostru a fost o sectorectomie lateralã stangã pentru o metastazã hepaticã unicã la 10 ani dupã un neoplasm mamar.
Tehnica sectorectomiei laterale stangi ("lobectomie stangã", ablatia segmentelor II si III)
- Mobilizarea completã a lobului stang prin sectionarea ligamentului falciform panã la aparitia venelor hepatice, sectionarea ligamentului triunghiular stang (la distantã de ficat pentru a permite tractionarea cu o pensã în vederea expunerii) si a 'pars condensa' a micului oment în apropierea santului lui Arantius.
- Tractionarea cu o pensã a ligamentului hepatic triangular cãtre peretele anterior abdominal pentru a castiga acces cãtre pãrtile posterioare si inferioare ale lobului stang.
- Disectia recesului lui Rex expune structurile arteriale, portale si biliare ale segmentului 3. Structurile arteriale si portale sunt mai sigur sã fie ligaturate initial cu un nod extracorporeal si apoi clipate si sectionate.
- Marginea rezectiei hepatice este marcatã utilizand coagularea monopolarã la 1,5 cm la stanga de ligamentul falciform, continuand apoi pe fata inferioarã a ficatului.
- Parenchimul este disecat ulterior folosind disectorul cu ultrasunete, vasele fiind sectionate între clipuri folosind abordul "la patru maini"
- Elementele vasculare si biliare ale subsegmentului 2 sunt identificate si sectionate cu un stapler (endo-GIA) sau între clipuri
- Vena suprahepaticã stangã este disecatã cu ajutorul disectorului cu ultrasunete, pusã pe lat si apoi sectionatã folosindu-se un stapler endo-GIA sau între clipuri
Rezultate
Din cei 36 de pacienti cu afectiuni chirurgicale hepatice selectati pentru rezolvare laparoscopicã un numãr de 6 aveau leziuni hepatice multiple la care preoperator nu a putut fi pus un diagnostic cert de neoplazie. Postoperator rezultatul de neoplazie a fost pus în 4 cazuri, într-un caz diagnosticul anatomopatologic a fost de necrozã acelularã, inflamatie cronicã nespecificã iar în al doilea caz de hiperplazie nodularã focalã.
Descãpãcirea si drenajul a fost tratamentul laparoscopic în cazul celor 7 pacienti cu chiste hepatice neparazitare. Nu s-a consemnat nici o conversie iar durata interventiei a fost între 43 si 58 minute cu o medie de 45 minute.
9 pacienti din lotul studiat au avut chiste hidatice hepatice. La trei pacienti leziunile au fost localizate segmentele anterolaterale drepte si în sase cazuri în segmentele II si III. In 7 cazuri tratamentul a constat în perichistectomie partialã dupã inactivarea si evacuarea parazitului. In douã cazuri colecistectomia laparoscopicã a fost necesarã pentru un mai bun abord asupra chistelor. Inspectia cavitãtilor restante nu a arãtat în nici-un caz fistule biliare. Sangerarea de la nivelul perichistului a impus în douã cazuri conversia. In douã cazuri de chiste situate la nivelul segmentelor II si III s-a practicat o perichistectomie completã. Unul din cazuri cu un chist hidatic partial calcificat, de 4 cm în diametru a permis o chistectomie idealã. In cel de-al doilea caz perichistectomia completã s-a efectuat dupã prealabila inactivare si evacuare a parazitului. Timpul mediu al operatiei a fost de 144 minute (91-158)
Leziunile hepatice solide pentru care s-a considerat oportun un abord laparoscopic au fost în 3 cazuri tumori benigne simptomatice la care nu a putut fi pus properator un diagnostic clar anatomopatologic, 9 cazuri de hemangioame hepatice simptomatice si 2 leziuni maligne. Cele douã leziuni maligne au fost o metastazã unicã de cancer mamar si un hepatocarcinom grefat pe hepatopatie cronicã.
Din cei 13 pacienti doar în douã cazuri leziunile au fost situate în segmentele anterolaterale drepte. Doar în cazul metastazei s-a practicat o sectorectomie lateralã stangã, în toate celelalte cazuri practicandu-se rezectii nonanatomice.
Conversia a fost necesarã în douã cazuri de hemangiom, pentru controlul sangerãrii. Abordul clasic ne-a arãtat cã sangerarea necontrolabilã prin abord laparoscopic s-a produs datoritã pãrãsiririi planului de enucleorezectie si pãtrunderii în tesutul tumoral.
In toate aceste rezecti nu am considerat necesarã folosirea manevrei Pringle. In toate cazurile au fost folosite pungi (endo-bag) manufacturate sau cumpãrate, pentru extragerea specimenelor.
Durata operatiilor a fost mai mare pentru rezectiile de leziuni solide, depãsind 5 ore în cazul sectorectomiei laterale stangi. Timpul mediu de operatie a fost de 224 minute (100-330 ).
Transfuzia sangvinã a fost necesarã în patru cazuri, toate la pacienti cu hemangioame hepatice, în aceste 4 cazuri sunt cuprinse cele douã conversii si este si cazul pacientei la care leziunea a fost situatã în segmentele anterolaterale drepte.
Mortalitatea a fost nulã iar morbiditatea de 11,11 %, 4 cazuri. In 2 cazuri au apãrut pleurezii de însotire care au necesitat punctia evacuatorie iar în al treilea caz un drenaj prelungit sangvinolent a determinat o duratã de spitalizare mai lungã. Cel de-al patrulea caz este cel al pacientei cu chistul hidatic de lob stang la care s-a practicat perichistectomia totalã dupã prealabilã inactivare si evacuare a parazitului. Complicatia redutabilã apãrutã în postoperatorul imediat a fost o comã hiperosmolarã prin hipersodemie ce a mers panã la valori de 174,7mmol/l, complicatie legatã probabil de lavajul abundent (500 ml) cu ser hiperton a unei cavitãti restante voluminoase, care practic desfiinta lobul stang hepatic fapt care a impus de altfel si perichistectomia totalã. Tratamentul sustinut de terapie intensivã cu administrarea de solutii hiposmolare si suport ventilator a determinat recuperarea pacientei fãrã probleme deosebite.
Nu au existat în evolutia postoperatorie a pacientilor aparitia de infectii ale plãgii sau eventratii. Tranzitul intestinal s-a restabilit în 48 de ore iar dieta oralã a fost începutã în prima zi postoperator. Urmãrirea a fost posibilã la toti pacientii, durata medie fiind de 18 luni (10 - 36 luni). La toti pacientii cu leziuni solide s-a practicat o evaluare CT la 6 luni postoperator, ceilalti fiind evaluati doar ecografic. Toti pacientii au fost fãrã simptomatologie la controalele repetate.
Discutii
Leziunile hepatice abordabile laparoscopic pot fi chistice sau solide. Cazurile trebuie atent selectate atat din punct de vedere a leziunilor hepatice cat si a bolilor asociate sau a interventiilor chirurgicale preexistente.
Descãpãcirea chistelor solitare, raportatã ca metodã laparoscopicã pentru prima oarã de Paterson-Brown si Garden (7) este de cele mai multe ori curativã, fiind însotitã de o morbiditate similarã chirurgie deschise (8 - 9). Recurenta dupã descãpãcirea pe cale laparoscopicã este similarã cu cea din chirurgia clasicã fiind raportatã în 8-11% din cazuri (3). Alegerea între chirurgia deschisã si cea laparoscopicã depinde în mare mãsurã de localizarea chistului si de abilitatea chirurgului de a efectua o descãpãcire completã pe cale laparoscopicã. Majoritatea chistelor mari pot fi rezolvate pe cale laparoscopicã, si noi considerãm cã acest abord reprezintã prima optiune. Cu toate acestea chistele centrale cu o componentã superficialã foarte micã sau cele posterioare cu extensie posterolateralã, dificil de abordat laparoscopic sau cu o ratã mare de recidivã dupã acest abord sunt indicate sã fie rezolvate prin chirurgia clasicã.
Rezolvarea chistelor multiple, situatie în care recidiva este mult mai frecventã, este indicat sã fie abordatã tot laparoscopic sub rezerva avizãrii pacientilor asupra frecventei recidivelor si a posibilitãtii abordãrii clasice ulterioare, dacã simptomatologia revine.
Boala polichisticã a ficatului poate si ea beneficia de o abordare laparoscopicã cu succes doar în cazurile în care chistele mari, simptomatice mai putin de 10 ca numãr, sunt situate anterior (tipul I ALPD). Chiar si în aceste cazuri ameliorarea simptomatologiei este tranzitorie, frecventa recidivelor ajungand, ca si în chirurgia deschisã, panã la 60% (6).
Dacã pentru chistele solitare esentiale simptomatice rezolvarea laparoscopicã poate deveni modalitatea de electie de rezolvare, în cazul chistelor hidatice doar cazuri bine selectate pot beneficia de tratamentul miniinvaziv, abordul laparoscopic reprezentand o tehnicã complexã chiar si pentru chirurgi cu experientã în chirurgia hepaticã deschisã si în chirurgia laparoscopicã (10).
Explorarea atentã a cavitãtii restante poate identifica eventualele fistule biliare. Prezenta comunicãrilor biliochistice impune colangio-grafia intraoperatorie, ce poate fi efectuatã pe cale laparoscopicã. Introducerea de albastru de metilen pe cateterul de colangiografie poate obiectiva locul fistulei biliare si usura astfel identificarea si sutura acesteia. Rezolvarea acestora poate impune papilosfincterotomia postoperatorie sau abordarea cazului pe cale deschisã. Complicatiile anafilactice sau hemoragice sunt citate si în chirurgia laparoscopicã, modalitãtile de rezolvare fiind similare chirugiei clasice (11). Manevrele efectuate într-o cavitate închisã, cavitatea peritonealã, fac ca si un gest simplu ca inactivarea sau lavajul cu ser hiperton a cavitãtii restante sã poatã determina complicatii redutabile - coma hiperosmolarã hipersodemicã. O atentie deosebitã este necesarã si probabil cã lavajul cu solutie de providoniodine sau ser fiziologic simplu, în cantitate mai mare, la finalul interventiei chirurgicale sã preîntampine aparitia acestei complicatii.
Este de preferat ca toti pacientii sã urmeze postoperator un tratament antiparazitar pentru a prevenii recurenta bolii echinococice (12).
Rezectiile hepatice pe cale laparoscopicã, spre deosebire de alte segmente ale chirurgiei abdominale nu s-au dezvoltat foarte mult. Motivele sunt dificultãtile tehnice si potentialul risc de hemoragie greu controlabilã sau de embolie gazoasã. Progresele în chirurgia hepaticã si lupta continuã pentru o chirurgie hepaticã cu sangerare cat mai redusã (13), noutãtile tehnologice utilizate tocmai în acest scop în chirurgia hepaticã, îmbunãtãtirea instrumentelor si a echipamentului video în laparoscopie, precum si dezvoltarea abilitãtilor chirurgicale specifice în chirurgia laparoscopicã au condus la abordarea tot mai variatã si extinsã a tehnicililor de rezectie hepaticã pe cale laparoscopicã. In aceste cazuri coexistenta sau de cele mai multe ori cooperarea dintre un chirurg cu o experientã deosebitã în chirurgia hepaticã si un chirurg ce abordeazã cu usurintã tehnicile avansate de chirurgie laparoscopicã este indispensabilã.
Selectarea atentã a cazurilor este esentialã pentru buna desfãsurare a interventiei chirurgicale. Segmentele abordabile laparoscopic sunt cele anterioare si laterale (segmentele II - VI Couinoud) fig. 1. Segmentele posterioare si superioare (I, VII si VIII) sunt de evitat sã fie abordate laparoscopic datoritã expunerii dificile si apropierii de vena cavã si suprahepatice.
De asemenea leziunile trebuie sã fie rezonabile ca dimensiuni, tumorile mari sunt dificil de mobilizat, iar vascularizatia bogatã a unor tumori predispune la un risc mai crescut de sangerare.
Trebuie sã mentionãm cã pe langã rezectii atipice s-au comunicat de cãtre diferite echipe si rezectii reglate (14-16). Rezectiile reglate comunicate sunt cele de segment 3, 2si 3, 4b, si 6.
Pot fi astfel definite o serie de probleme generale legate de rezectiile hepatice pe cale laparoscopicã:
1. Prevenirea si controlul accientelor hemoragice
Dupã cum am amintit anterior, manevra Pringle este usor de efectuat pe cale laparoscopicã, cu conditia ca cele necesare efectuãrii sã fie puse la punct la începutul interventiei chirurgicale. Ecografia peroperatorie permite un abord similar celui din chirurgia clasicã, cu vizualizarea, disectia si controlul pediculilor vasculari. Acest control poate fi fãcut fie prin punerea pediculilor pe lat, fie cu ajutorul buldogilor introdusi prin trocare.
Disectia transparenchimatoasã este usuratã mult de utilizarea disectorului cu ultrasunete, iar magnificatia si angulatia diferitã a laparoscopului permit identificarea si controlul usor al diferitelor elemente biliovasculare. Aceste elemente sunt sectionate în functie de importanta, gabaritul si originea lor, între clipuri, asigurate sau nu si de noduri extracorporeale, sau cu ajutorul endostaplerelor. Bisturiul cu argon poate fi foarte util în hemostaza transelor de hepatectomie. Similar chirurgiei deschise, peliculele de colagen si fibrina de tipul Surgicel sau Tachocomb, sunt aplicate pe suprafetele de rezectie pentru controlul micilor sangerãri.
Azagra (9) prezintã si posibilitatea unei excluzii vasculare totale ce combinã manevra Pringle cu ocluzia venei cave retrohepatic, prin indroducerea via vena safenã a unei sonde cu balonas intracav, sonda ce se pozitioneazã retrohepatic cu ajutorul ecografiei.
2. Controlul biliostazei
Controlul biliostazei începe printr-o colangio-grafie efectuatã la finalul exerezei ori de cate ori existã suspiciunea unei pierderi biliare importante la nivelul transei de sectiune. Colangiografia poate fi efectuatã fie prin punctionarea colecistului, fie transcistic, dacã este asociatã si o colecistectomie. Dacã colangiografia este pozitivã se continuã prin injectarea de albastru de metilen, fistula biliarã putand fi astfel obiectivatã. Rezolvarea poate consta fie în cliparea canalului sectionat sau sutura zonei respective. Drenajul postoperator de însotire este obligatoriu.
3. Prevenirea emboliei gazoase
Complicatie redutabilã ce a fost descrisã în chirurgia hepaticã pe cale clasicã, poate apare, cel putin teoretic, cu o frecventã crescutã în chirurgia laparoscopicã (18, 19). Utilizarea bioxidului de carbon, foarte solubil, si monitorizarea atentã a presiunii intraabdominale a fãcut ca acest incident sã nu fie citat panã acum în chirugia laparoscopicã a glandelor suprarenale, tehnica care presupune deasemenea disectia venei cave si a ramurilor sale (20). In chirurgia hepaticã pe cale laparoscopicã, tocmai pentru a evita aceastã complicatie, presiunea intrabdominalã nu trebuie sã depãseascã 12 mm Hg. Presiunea crescutã a pneumoperitoneului sau utilizarea laserului cu argon pot creste foarte mult riscul de embolie gazoasã (21). In plus sectionarea ramurilor din suprahepatice se efectueazã cu endo-staplerul, numai dupã prealabila securizare pe lat a acestora. Au fost prezentate si tehnici ce utilizeazã laparoliftul si nu pneumoperitoneul, tocmai pentru a preîntampina aceastã complicatie redutabilã (22).
4. Probleme particulare la bolnavul cirotic
Rezectiile hepatice, chiar si cele de amploare micã, sunt însotite de o morbiditate crescutã în prezenta cirozei hepatice. Principalele complicatii sunt legate de sangerare si decompensarea cirozei cu aparitia ascitei, icterului si encefalopatiei. Studii recente aratã un oarecare beneficiu în abordarea laparoscopicã (23-24) cel putin din punct de vedere al aparitiei decompensãrii hepatice, fapt legat probabil de neinterceptarea prin laparotomie a colateralelor venoase din peretele abdominal. Se observã si o îmbunãtãtire a dinamicii diafragmului dupã laparoscopie, ajutand astfel absorbtia ascitei lucru legat si de o mobilizare redusã a ficatului, ligamentele acestuia avand un rol crescut în fluxul limfatic hepatic în cirozã.
5. Problema securitãtii oncologice în chirurgia laparoscopicã
Una dintre cele mai dezbãtute probleme în chirurgia laparoscopicã este legatã de însãmantãrile la distantã, si în special la nivelul locurilor de trocar, în abordul leziunilor maligne. Mecanismele potentiale de însãmantare includ:
- contaminarea directã prin erori de tehnicã
- pneumoperitoneul prin hiperpresiune, exfoliere celularã si activarea citokinelor (25).
Studii recente, prospective, respectand principiile chirurgiei oncologice (tehnici chirurgicale 'no touch', introducerea piesei în pungi speciale si protejarea peretelui abdominal la extragerea piesei) au arãtat însã cã frevcventa metastazelor la locurile de trocar este similarã frecventei acestora la nivelul cicatricei abdominale în cadrul chirurgiei deschise (26). Un fapt dovedit si care trebuie luat în considerare este acela cã rãspunsul imun dupã interventiile laparoscopice este mult mai bine conservat (comparativ cu depresia imunã întalnitã dupã chirurgia deschisã) (27).
Chirurgia hepaticã pe cale laparoscopicã este la început iar rezultatele la distantã îsi asteaptã confirmarea. Aceastã abordare trebuie sã respecte întrutotul canoanele chirurgiei hepatice clasice (13). Prezenta unei echipe experimentate atat în chirugia hepaticã de anvengurã cat si în tehnicile avansate de chirugie laparoscopicã precum si o dotare tehnicã cu instrumentar scump si sofisticat este absolut necesarã.
Beneficiile, la ora actualã par a fi cele ale chirurgiei miniinvazive, respectiv scãderea complicatiilor legate de plagã, mobilizare precoce, si un rezultat cosmetic mai bun.
Selectarea atentã a cazurilor ca localizare, dimensiuni si indicatie este obligatorie. Leziunile benigne localizate în segmentele hepatice anterioare (fig. 1) reprezintã indicatia idealã. Metastazele hepatice si hepatocarcinoamele de dimensiuni mici, pe cirozã nu reprezintã, considerãm noi, o contraindicatie oncologicã. Studiile viitoare prospective, randomizate vor arãta eventualele dezavantaje sau avantaje comparativ cu chirurgia clasicã.
Bibliografie
1. Descottes B. - La chirurgie laparoscopique du foie. In Chirurgie digestive par laparoscopie - sub redactia Champault G., Meyer C. Editura Masson; 77-82, 1997
2. Katkhouda N, Hurwitz M, Gugenheim J et al - Laparoscopic management of benign solid and cystic lesions of the liver. Ann Surg 229:460, 1999
3. Gigot JF, Metairie S, Etienne J et al - The surgical management of congenital liver cysts. The need for a tailored approach, with appropiate patient selection and proper surgical technique. Surgical Endoscopy 15:357-363, 2001
4. Morino M, Garrone C, Festa V et al - Laparoscopic treatment of non parasitic liver cysts. Annales de Chirurgie 50(6):426-430, 1996.
5. Morino M, De Giuli M, Festa V et al - Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver. indications and results. Annals of Surgery 219(2):157-164, 1994.
6. Fabiani P, Katkhouda N, Iovine L et al - Laparoscopic fenestration of biliary cysts. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 1:162-165, 1991.
7. Paterson-Brown S, Garden OJ - Laser-assisted laparoscopic excision of liver cyst. British Journal of Surgery 78:1047 1991.
8. Klingler PJ, Bodner E, Schwelberger HG - Late complication after laparoscopic fenestration of a liver cyst. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 8(1):76-77, 1998.
9. Tay KH, Ravintharan T, Hoe MN et al - Laparoscopic drainage of liver abscesses. British Journal of Surgery 85(3):330-332, 1998.
10. Bickel A, Daud G, Urbach D et al - Laparoscopic approach to hydatid liver cysts. Is it logical? Physical, experimental, and practical aspects. Surgical Endoscopy 12(8):1073-1077, 1998.
11. Khoury G, Jabbour-Khoury S, Soueidi A et al - Anaphylactic shock complicating laparoscopic treatment of hydatid cysts of the liver. Surgical Endoscopy 12(5):452-454, 1998.
12. Ertem M, Uras C, Karahasananoglu T et al - Laparoscopic approach to hepatic hydatid disease. Digestive Surgery (15):333-336, 1998.
13. Bismuth H, Castaing D, Garde OJ - Major hepatic resection under total vascular exclusion. Annals of Surgery 210:13-19, 1989
14. Samama G, Chiche L, Brefort JL et al - Laparoscopic anatomical hepatic resection. Report of four left lobectomies for solid tumours. Surgical Endoscopy 12(1):76-78, 1998.
15. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E et al - Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy - technical aspects. Surgical Endoscopy 10(7):758-761, 1996.
16. Rau HG, Buttler E, Meyer G et al - Laparoscopic liver resection compared with conventional partial hepatectomy - a prospective analysis. Hepato-Gastroenterology 45(24): 2333 - 2338, 1998.
17. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E et al - Laparoscopic surgery for liver tumors. In Novel regional therapies for liver tumors. Seiji Kawasaki (ed.). 1995, 1-36.
18. Cherqui D, Husson E, Hammoud R et al - Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients: Ann Surg; 232: 753-762, 2000
19. Yacoub OF, Cardona I, Coveler LA et al - Carbon dioxide embolism during laparoscopy. Anesthesiology 57:533-535, 1982.
20. Gagner M, Pomp A, Henford BT et al - Laparoscopic adrenalectomy: leassons learned from 100 consecutive procedures. Annals of Surgery 226:238-247, 1997.
21. Berends FJ, Meijer S, Prevoo W et al - Technical consideration in laparoscopic liver surgery. A solid organ easily forgotten? Surgical Endoscopy 15:794-798, 2001.
22. Watanabe Y, Sato M, Ueda S et al -Laparoscopic hepatic resection: a new and safe procedure by abdominal wall lifting methode. Hepato-Gastroenterology 44(13):143-147, 1997.
23. Abdel-Atty MY, Farges O, Jagot P et al - Laparoscopy extends the indications for liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery 86:1397-1400, 1999.
24. Descottes B, Lachachi F, Sodji M et al - Early experience with laparoscopic approach for solid liver tumors: initial 16 cases. Annals of Surgery 232(5) 2000.
25. Neuhaus SJ, Texler M, Hewett PJ et al - Port-site metastases following laparoscopic surgery. British Journal of Surgery 85:735-741, 1998.
26. Poulin EC, Mamazza J, Schlachta CM et al - Laparoscopic resection does not adversely affect early survival curves in patients undergoig surgery for colorectal adenocarcinoma. Annals of Surgery 229:487-492, 1995.
27. Vittimberga FJ, Foley DP, Meyers WC et al - Laparoscopic surgery and the systemic immune response. Annals of Surgery 227:226-234, 1998.