Comentariu la articolul Considérations sur le traitement des kystes hydatiques du foie ouverts dans les voies biliaires

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Comentariu la articolul Considérations sur le traitement des kystes hydatiques du foie ouverts dans les voies biliaires

N. Constantinescu
Arc peste timp, no. 5, 2007

Considérations sur le traitement des kystes hydatiques du foie ouverts dans les voies biliaires

Th. Burghele, A. Bora si R.Nitescu
Revista de Chirurgie 1938;XLI/11-12:905

La question du traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie ouverts dans les voies biliaires est loin d'être résolue. Aujourd'hui encore,se discute la nécessité du drainage soit du kyste, soit du cholédoque seulement, ou de leur drainage concomittant.
Ayant eu l'occasion d'intervenir dans deux pareils cas, nous avons cru intéressant de les publier pour essayer d'établir quelle est la thérapeutique chirurgicale plus utile.
Obs.1 (Nr.634/1935). La malade N.S., agée de 34 ans est parfaitement saine jusqu'au début d'avril 1935, soit environ 4 mois avant son admission, où elle note une diminution de l'appetit, des nausées, de legers troubles au niveau de l'hypochondre droit s'irradiant dans l'épaule correspondante, qui survenaient irrégulièrement, assez rarement et ne présentaient aucun rapport avec les heures des repas. Elle présentait parfois une éruption prurigineuse qui disparaissait très rapidement. Simultanément avec ces troubles, la malade observe des modifications de l'aspect de la région épigastrique qui devient plus proéminente. Dans les dernières semaines, les douleurs deviennent plus intenses, la region tuméfiée devient elle aussi, plus sensible, le manque d'appétit s'accentue, la malade commence à maigrir et à presenter de légères ascensions thérmiques.
Dix jours avant l'admission dans notre service elle est prise brusquement, pendant ses occupations habituelles, d'une douleur violente au niveau de l'hypochondre droit avec irradiation dans le dos et l'épaule droite ayant le caractère net de collique hépatique qui cede au Pantopon*, pour revenir le lendemain, accompagnée de frissons suivis d'ascension fébrile, ictère qui deviant rapidement intense, décoloration des matières fécales et hyperchromie des urines. Cet état se maintient sans changement jusqu'à son entrée dans la clinique médicale de l'Hôpital Coltzea (service du Professeur Nanu-Muscel) où, soupçonnant une obstruction du cholédoque de nature lithiasique, elle est passée d'urgence dans notre service le 4 août 1935.
Nous nous trouvons en présence d'une malade de constitution moyenne, très affaiblie, présentant un ictère intense généralisé. Température 38,8ºC, pouls 100/m, régulier, relativement bien frappé. A l'examen de l'abdomen nous observons une proéminence au niveau de la région épigastrique. Par palpation on sent encore à ce niveau une tuméfaction douloureuse, matte à la percussion, plus sous tension que dure, s'étendant en bas jusqu'au niveau de la moitié de la distance entre le xiphoïde et l'ombilic et qui se prolonge avec la matité hépatique, qui dépasse le rebord costal d'une largeur de doigt, au niveau de la ligne mamélonnaire et qui s'étend en haut jusqu'à la 6-ème côte. Légère defense musculaire au niveau de l'hypochondre et de l'épigastre. La rate se percute sur une distance de deux largeurs de doigt un peu en avant de la ligne médio-axillaire gauche.
Par clysme on obtient des matières fécales décolorées; on n'observe pas des vésicules hydatiques.
L'examen du sang récolté avant l'intervention montre: azotémie - 0,46‰; cholestérol - 1,96 ‰; formule sanguine-globules blancs 11.400 /mmc., néutrophiles 72%, éosinophiles 2%, lymphocytes 14%, monocytes 12%.
Dans l'urine, glucose et albumine absentes, pigments et sels biliaires en abondance.
Devant ce tableau nous décidons l'intervention d'urgence qui est pratiquée sous rachianéstèsie (0,14 ctgr. Syncaïne au niveau du D10 - D11).
Incision sous-costale droite, type Hartman. La cavité abdominale étant ouverte on trouve le foie augmenté de volume, la face antéro-supérieure de consistence et aspect normaux au niveau du lobe droit; le lobe gauche grossi, globuleux, présente une induration de couleur blanc-jaunâtre à la surface, quelques adhérences fixent la poche kystique à la paroi.
On défait facilement les adhérences qui fixent la face inférieure du lobe gauche à l'estomac pour explorer en totalité la face inférieure du foie qui est normale au niveau du lobe droit et présente, au niveau du lobe gauche, les mêmes modifications qui nous font croire à l'existence d'une collection enkystée.
Le hile hépatique caché dans les adherences, la vésicule biliaire légèrement augmentée de volume, d'aspect normal. Le cholédoque très distendu, de la grosseur d'une anse grêle, est rempli d'un contenu dense sans qu'on puisse sentir à la palpation une concrétion calculeuse. Après une soigneuse protection des organes voisins, on ponctionne le cholédoque, extrayant une bile très noire et après une fixation avec 2 fils au-dessus et au-dessous de l'endroit où nous décidons l'incision, on incise le paroi du cholédoque immédiatement sous l'abouchement du cystique. Il s'écoule une grande quantité de bile mélangée de pus et de nombreuses vésicules hydatiques, quelques-unes vertes et foncées, d'autres pleines et transparents. On explore le cholédoque qui est difficilement perméable, l'explorateur métallique n'entrant pas dans le duodénum qu'à grande difficulté. On désobstrue en extrayant beaucoup d'hydatides et membranes hydatiques jusqu'à ce qu'il devienne complètement perméable. On fait la même exploration de l'hépatique.
On introduit par l'incision du cholédoque un tube Kehr et on suture partiellement les deux lèvres de cholédocotomie. Drainage de la region sous-hépatique avec tube et mêches. On réduit la plaie opératoire à sa partie externe, en suturant anatomi-quement les plans.
On ponctionne la tuméfaction au niveau du lobe gauche extrayant un liquide purulent (l'examen bactériologique a montré la présence de streptocoques). Après l'isolement de la portion indurée, par la suture de la paroi kystique au péritoine pariétal et la protection par des compresses, on ouvre la poche en évacuant de nombreuses hydatides et membranes, le tout nageant dans un liquide purulent. Par aspiration, on vide la cavité de son contenu; on nettoie ensuite avec des compresses imbibées du formol après extraction préalable de la membrane du kyste. On draine avec deux tubes de grand calibre. On réduit l'incision cutanée après avoir fixées les lèvres de la cavité au péritoine pariétal et à la paroi.
L'intervention qui a durée approximativement une heure, est bien supportée. Suites opératoires simples.
La température est tombée après l'opération, arrivant, le troisième jour, à la normale et se maintenant tout le temps au-dessous de 37ºC. L'état général s'est amélioré, la malade a commencé à s'alimenter. La bile s'est clarifiée après le troisième jour sans qu'une membrane hydatique s'élimine par le tube de Kehr. Les selles se sont recolorées, l'ictère a disparu progressivement.
La quantité de bile, qui s'est écoulée par le tube de Kehr est arrivée à 350 cc. par jour, diminuant beaucoup dans les derniers jours.
On suspend le drainage du cholédoque le 16-ème jour, et 2 jours après, par l'orifice de drainage, il ne s'écoule plus de bile, et on suspend le drainage de la poche marsupialisée le 20-ème jour(de laquelle s'est écoulé un peu de bile dans les premiers jours seulement). Le 26-ème jour, la malade quitte le service, avec la plaie opératoire presque complètement guérie, gardant seulement un petit trajet au niveau de la poche marsupialisée, ayant gagné en poids 4, 5 kg., les selles étant normalement colorées et l'état général excellent.
Revue 6 semaines après l'intervention, la plaie opératoire est complètement fermée, l'état général se maintient bon, la malade a reprise ses occupations.
Réexaminée le 18 avril 1938, la malade est complètement guérie.
Obs.2. (Nr.674/1936). La malade E.C., agée de 55 ans est amenée dans notre service, transferée de la clinique médicale (Prof. C. Bacaloglu), où elle a été internee le 9 juin 1936 avec le diagnostic de colique hépatique, colécystite calculeuse, ictère par rétention.
Il est à noter que l'affection évolue depuis l'hiver 1935, survenant sous forme de crises extrêmement violentes dans la region de l'hypochondre droit avec irradiation dans l'épaule correspondante; à la suite d'une crise plus violente, apparait un ictère généralisé, mais qui cède au traitement médical instituè.
Le 6 juin, elle fait de nouveau une crise avec les mêmes caractères;la douleur abdominale se généralise cette fois-ci, un ictère survient qui s'intensifie rapidement, des frissons et de la fièvre jusqu'à 39,7ºC, vomissements, décoloration des matières fécales.
Dans cette état elle est admise dans la clinique médicale où, à la suite d'injections de Pantopon, la douleur se calme mais l'état septique continue.
La malade fait des oscillations thérmiques jusqu'à 40ºC, elle est extrêmement agitée, le pouls à 120/m, relativement bien frappé, régulier;la tension artérielle au Vaquez-Laubry montre Mx:10/Mn:7.
La limite supérieure du foie dans le 5-ème espace intercostal;la marge inférieure dépasse le rebord costal de la largeur d'un doigt. A la palpation, l'hypochondre droit est très sensible et une défense musculaire assez prononcée existe à ce niveau.
La rate percutable sur la ligne médio-axillaire entre les côtes 9 et 11. Rien à signaler à l'examen pulmonaire.
Le 15 juin, la température monte, arrivant jusqu'à 40,2ºC; la malade présente des vomissements intenses, des coliques hépatique de plus en plus fréquentes; l'ictère s'accentue.Le lobe gauche du foie proémine dans l'épigastre et est rénitent à la palpation.
Les examens de laboratoire montrent:
- Epreuve Meltzer-Lyon positive; dans le sediment de nombreux leucocytes polynucléaires et une flore microbienne discrète.
- Examen des selles:oeufs de parasites absentes.
- Hémogramme:blancs-14.600, néutrophiles - 44%, éosinophiles-18%, basophiles - 1%, monocytes 37%.
- Cholestérinemie:1, 45‰, azotémie:0, 46‰, clore sanguine 5, 72 gr‰.
- Urine: acide, fin nuage d'albumine, pigments et sels biliaires fréquentes, cellules épithéliales et polynucléaires.
Colécystographie: La vésicule biliaire ne s'est pas opacifiée après l'ingestion de la substance de contrast.
L'état général de la malade s'aggravant, elle est envoyé dans notre service avec le diagnostic de kyste hydatique du foie ouvert dans les voies biliaires, diagnostic de probabilité.
L'opération est faite le 20 juin 1935 sous anesthésie générale à l'éther.
Incision sous-costale droite. Le foie beacoup augmenté de volum spécialement au niveau du lobe gauche qui est aussi déformé par l'existence, à l'intérieur, d'une grande cavité kystique, adhérente au péritoine pariétal. La vésicule biliaire est normale, ne contient pas de calculs et s'évacue très facilement.
Le cholédoque est de la grandeur d'une anse grêle ayant un contenu sous tension. A la ponction il sort un pus jaune-verdâtre extrêmement fétide. On fait une incision longitudinale dans le cholédoque, par laquelle s'écoule une énorme quantité de pus, mélé de bile altérée, de vésicules hydatiques extrêmement nombreuses, les unes entières-transparentes, les autres rompues-verdâtres.
On fait un drainage du cholédoque avec un tube de Kehr et on réduit la brèche de cholédocotomie avec deux points de suture au catgut.
On ferme la plaie opératoire dans la moitié externe en laissant sous le foie un tube de caoutchouc et deux mêches.
On prolonge l'incision vers l'appendice xiphoïde en découvrant bien le lobe gauche du foie, qui est augmenté de volume, rénitent et avec nombreuses adhérences. On fixes sa face antérieure au péritoine parietal par quelques point isolés de catgut; on incise la poche kystique d'où s'écoule une très grande quantité de pus jaune-verdâtre et de nombreuses vésicules hydatiques. On vide par aspiration toute la cavité qui est très grande, de la dimension d'une tête d'enfant, et on extrait avec facilité la membrane germinative. On draine ensuite la cavité restante avec deux gros tubes de caoutchouc après quoi on ferme partiellement la plaie de laparotomie.
Les suites opératoires relativement bonnes; la fièvre disparait graduellement pour arriver à la normale le 12-ème jour post-opératoires. L'ictère disparait peu à peu. Par le tube de Kehr, la bile s'écoule en quantité de 250-300 ml. dans les premiers jours de l'opération. Par les tubes laissés dans la cavité kystique il s'écoule, dans les premiers jours, une énorme quantité de pus; ils se bouchent fréquemment par des vésicules hydatiques.
On supprime le drainage du cholédoque le 20-ème jours de l'intervention et le drainage de la cavité kystique le 35-ème jour de l'opération.
La fistule cholédocienne a donné pendant quelques jours seulement une petite quantité de bile, après quoi elle s'est fermée, mais au niveau où on a fait le drainage du kyste un trajet est resté, qui a suppuré jusqu'en novembre 1938, quand la malade revient dans notre clinique dans un état parfait de santé. Elle a gagné 18 kg vaque à ses occupations, mais elle présente dans la partie supérieure de la cicatrice de la laparotomie, une fistulette par laquelle s'écoule très peu de pus. Une radiographie au Lipiodol montre une cavité d'une capacité de 20 ml qui, à la suite de lavages quotidiens à l'éther sulfurique et nitrate d'argent, se réduit à 3 ml; actuellement la fistule est entiérement fermée et la malade a quitté notre service complètement guérie.
Il s'agit donc de deux cas de kystes hydatiques du foie, suppurés, ouverts dans les voies biliaires avec état septique très grave et ictère intense dû à l'obstruction du cholédoque. La fréquence de cette complication est très variable; ainsi Zlotner, Heinatz, Tchassovnikoff, Finkelstein, Chajutine (cités par Dévé) estiment cette complication peu fréquente, rare ou même très rare, donnant un pourcentage d'apparition variant entre 3-4%. Ivanissevich la rencontre dans 22% des cas, Dévé en 5-10%, étant d'avis qu'elle survient plus fréquemment que les effractions pléuro-pulmonaires, Carayanno-poulos en 10% et Finzi en 11% des cas. Mais pour Dew, l'ouverture d'un kyste hydatique dans les voies biliaires est la complication la plus commune de cette affection.
La symptomatologie dans nos deux cas a été celle d'obstruction totale, aiguë, du cholédoque avec des phénomènes d'angiocholite grave; il n'a pas existé ni hydatidentérie ni hydatidémèse. Le tubage duodénal fait dans le deuxième cas est resté négatif en ce qui concerne la découverte des scolex dans le sédiment duodénal. L'absence de ces deux symptômes extrémement importants est explicable, considérant l'obstruction totale du cholédoque constatée pendant l'intervention, l'ictère intense et la décoloration totale des selles.
Mais la majorité des auteurs qui se sont occupés de la maladie hydatique reconnaissent comme valeur diagnostique seulement le résultat du tamissage des selles qui peut montrer la présence des éléments cuticulaire et des restes vésiculaires. Mais dans le deuxième cas nous avons pu établir le diagnostic en nous basant sur l'existence de la déformation de la région de l'hypochondre droit, l'état septique et l'ictère intense ainsi que l'éosinophilie prononcée de la malade de sorte que nous sommes loin de l'époque où Lecène et Mondor disaient que <en dehors des circonstances exceptionnelles le diagnostic est au point de vue pratique, impossible>.
Cette complication du kyste hydatique du foie, considerée au début comme fatale (Cadet de Gassicourt), a été ensuite considerée par Davaine comme une complication favorable pouvant conduire à une guérison définitive. Dévé admet lui aussi, que la débâcle biliaire hydatique peut être curative dans une proportion de 24% mais il se hâte d'ajouter qu'il n'est pas permis de laisser la possibilité de guérison au procès naturel d'élimination. La plupart des auteurs montrent même une grande mortalité des cas où on n'est pas intervenu à temps; ainsi Cyr donne une mortalité de 70% et Carle de 83, 9%.
Ces données étant précisées, quelle est la thérapeutique à choisir dans de pareils cas?
En règle générale, il existe deux mentalités: une, de Quénu, Duval, Lecène, qui préconisent avant tout le drainage des voies biliaires principales, une autre des chirurgiens sud-américains parmi lesquels nous citerons: Finochietto, Cieza Rodriguez, Rodriguez Villegas, Domingo Prat, Piquerez, Garcia Lagos, qui soutiennent que le drainage du kyste avec sa marsupialisation est entièrement suffisant. A première vue les deux indications thérapeutiques semblent logiques. Ainsi, sur un nombre de 187 observations de kystes hydatiques ouverts dans les voies biliaires, réunies par Sabadini, on note une guérison de 72% des cas dans lesquels on a fait seulement la cholédocotomie (pourcentage calculé sur 18 cholédocotomies) tandis que dans 67 cas de marsupialisation du kyste seulement, on observe une guérison de 53, 7%. Cet auteur soutient que lorsque le kyste est superficiel bien repéré, l'opération la plus logique est la simple marsupialisation; elle ne provoquerait pas de choc chirurgical et on peut la faire à l'anesthésie locale. Mais le drainage du kyste seulement est-il suffisant pour assurer le drainage de la voie biliaire? Nous croyons que non, et à l'appui de notre affirmation vient le cas de Rausch où le chirurgien fut forcé d'intervenir à cause de la persistance de la biliragie. A l'opération il a trouvé le cholédoque obstrué par une hydatide; de même dans le cas de Morquio, on a trouvé à la nécropsie, le 6-ème jour de l'opération, une obstruction totale du cholédoque et dans le cas de Domingo Prat et Piquerez on a constaté, toujours à la nécropsie, le malade ayant succombéle 56-ème jour de l'opération par suite de la persistance des phénomènes d'angiocholite, un cholédoque rempli de membranes hydatiques.
Pour cette raison, on a proposé les opérations sériées. On fait en premier lieu la marsupialisation du kyste, et si les phénomènes septiques, l'ictère, ne disparaissent pas, on procédera ultérieurement au drainage de la voie biliaire principale. Ainsi Sabadini cite: 8 cholécystostomies suivies de marsupialisation, avec 7 guérisons (87,5%); 6 marsupialisations suivies de cholédocotomie avec 5 guérisons (83,3%); 4 cholécystectomies suivies de marsupialisations avec 3 guérisons. Se basant sur ces résultats il croit que l'opération la plus logique est la marsupialisation, mais le drainage de la voie biliaire principale ne doit pas être complètement rejeté. Il a ses indications soit pour perfectionner une marsupialisation, qui n'a pas désobstrué le cholédoque, soit pour essayer le débloquement du canal quand le kyste n'a pas pu être localisé et ouvert. La marsupialisation dans le premier temps aurait, d'après lui, l'avantage de traiter la lésion principale et ultérieurement quand l'état général du malade s'est amélioré et que le drainage du kyste n'a pas été suffisant pour drainer le cholédoque, de faire, dans une seconde séance opératoire, une cholédocotomie de drainage. Kourias, élève de Makkas, soutient lui aussi, le drainage du kyste, avec celui du cholédoque, soit dans un temps, soit sérié, selon que le dicte l'état du malade et son évolution post-opératoire.
On a apporté comme argument contre la pratique concomittante de ces deux drainages, que celui du cholédoque ne peut être fait que sous rachianesthésie ou anesthésie générale, anesthésies contre-indiquées à cause de l'état général des malades. Or, dans nos deux cas, les anesthésies ont été très bien supportées;dans le premier cas nous avons eu recours á l'anesthésie spinale, dans le second, à l'anesthésie générale à l'éther. Mais le drainage du cholédoque peut être fait d'ailleurs, également sous anestésie locale et Finochietto a insisté à juste titre, sur les avantages que présente cette manière d'anesthésie dans des cas semblables.
Carayannopoulos, se basant sur une casuistique personelles de 8 cas, arrive à la conclusion que l'abord combiné du kyste et de la voie biliaire principale, surtout dans les cas d'infection, est la conduite idéale qui donne les guérisons les plus sûres et les plus nombreuses. En ce qui nous concerne, nous avons eu recours à cette dernière technique et quoique l'état de nos malades fut très grave, particulièrement dans la deuxième observation, nous avons pu noter dans les deux cas une guérison parfaite.
Il est certain que de ces deux observations on ne peut pas tirer une conclusion définitive en ce qui concerne la thérapeutique chirurgicale de cette complication du kyste hydatique du foie. Nos malades étaient dans un état grave d'angiocholite avec ictère intense, les kystes étaient à la surface et facilement accessibles; devant ces particularités, le drainage du kyste concomitamment avec celui du cholédoque, nous a paru l'opération la plus logique et l'évolution ultérieure nous a confirmé cette opinion.
Si des signes d'obstruction du cholédoque n'avaient pas existé, et si le kyste avait été accessible, il est certain que notre opération se serait limitée au drainage du kyste seulement, pour compléter ou non, ultérieurement, le résultat de cette intervention. De même s'il n'avait existé que des signes d'obstruction du cholédoque et que par la laparotomie nous n'ayons pu aborder le kyste, soit parce qu'il avait une localisation supérieur, soit parce qu'il n'était pas visible, alors nous nous serions limités seulement à une cholédocotomie. Donc en d'autres termes il est certain qu'on ne peut pas faire un schéma définitif du traitement chirurgical de cette complication; dans des cas semblables au nôtres, alors que le kyste est aussi abordable et que la voie biliaire principale est obstruée, l'intervention la plus logique nous semble l'opération telle que nous l'avons exécutée. Une telle opération faite en deux temps représente un choc opératoire beacoup plus grand. Elle n'a d'indication pour nous que lorsque la localisation du kyste est postéro-externe, autrement dit quand celui-ci ne peut être abordé par voie abdominale, localisation qui, d'après Dévé, existe dans 42% des cas. Dans des cas semblables on recourera dans le deuxième temps à la voie transthoracique, bien entendu si le drainage du cholédoque n'a pas assurer, a lui seul, le vidage de la cavité suppurée.
La mortalité opératoire est très variable: ainsi Prat et Piquerez la note en 47%, Makkas en 43%, Finochietto en 415, Carayannopoulos en 12% et Dèvè, sur une statistique de 162 cas réunis, indique une mortalité variant entre 11, 7-44%.
Dans nos cas nous n'avons pas recouru à la cholécistectomie ou cholécistostomie parce que dans chacun d'eux les vésicules étaient libres et leur contenu s'évacuait facilement. Une exploration dans le but de contrôler s'il ne se trouvent pas aussi des vésicules hydatiques dans la vésicule biliaire, nous l'avons estimée comme inutile et susceptible de prolonger de beaucoup la durée de l'intervention principale. Elle trouve seulement son indication quand, par la palpation, nous pouvons constater la présence des hydatides. D'ailleurs, si le cystique est perméable et que la vésicule se vide bien, la cholécystostomie ou la cholécistectomie sont inutiles, l'organe se vidant dès que la voie biliaire principale est désobstruée.

Bibliografie
1. Carayannopoulos: Lyon Chirurgical, 1934, p. 415.
2. Cieza Rodrigues: La Semana Medica, 2 octobre 1924, p. 774.
3. Dévé: Normandie Médicale, avril 1928; octobre 1932 Journal de Chirurgie, T.XXVI, No.61, p.925. Journal Médical Français, No. 9, 1924.
4. Finochietto: Bull. y Trab. Soc. de Cir. de Buenos-Aires, 12 août 1924, p. 464.
5. Finzi: Arch.Ital.di Chir., Vol.13, 1925.
6. Garcia Lagos: Ann. Facul. de Medic. Montevideo, 1925, p. 395.
7. Quénu et Duval: Bull.et Mém.Soc.de Chir.de Paris, 1906, p.1005.
8. Lecène et Mondor: Journal de Chirurgie, juin 1914, p. 689.
9. Domingo Prat et Piquerez: Ann. Facul. de Medic. Montevideo, 1925, p.204.
10. Rodriguez Villegas: La Semana Medica, 7 mai 1925, p. 995.
11. Sabadini: Journal de Chirurgie, 1932, T.XL, p. 659
12. Tãnãsescu: Bull.et Mém.Soc.de Chir.de Paris, 1928, p. 616.

Dupã experienta ultimilor 70 de ani, care ne despart de publicarea acestei lucrãri se poate afirma cã în materie de chist hidatic hepatic complicat, articolul lui Burghele si col. îsi pãstrezã aproape în întregime actualitatea privind mai ales tactica intraoperatorie si rezolvarea chirurgicalã aleasã de autori.
scoala româneascã de hidatidologie hepaticã reprezentatã în mod strãlucit mai ales de centrele chirurgicale din Bucuresti, Iasi, Timisoara si Constanta a statuat atitudini clare fatã de comunicatiile chisto-biliare, privind diagnosticul lor preoperator, identificarea si tratamentul lor intraoperator precum si rezolvarea biliragiilor postoperatorii, în cazul în care primele douã etape nu au fost concludente.
Azi se stie cã modificãrile presionale la interfata canal biliar-perete chist, în care peretele canalelor biliare este supus permanent la agresiunea unei presiuni intrachistice de pânã la 80 cm apã, reprezintã principalul factor incriminat în erodarea peretelui canalar si realizarea unei comunicãri chisto-biliare (1).
Cea mai frecventã formã de manifestare a acestor comunicãri este colorarea cu bilã a continutului chistului, lucru care se observã în 80-90% din cazurile de chiste vechi sau cu localizare centralã (2).
Nereperarea locului de fistulã prin control vizual endo-cavitar dupã scoatera membranei proligere, prin colangiografie intraoperatorie sau prin injectarea unei solutii de albastru de metilen în colecist/canal cistic (3, 4, 5, 6) - si deci neobturarea prin fire în X a fistulelor mai mici de 5 mm este principala cauzã de biliragie postoperatorie (7).
În cazul comunicãrilor mai largi de 5 mm riscul unei migratii de fragmente de continut hidatic în cãile biliare este apreciat la 65% (8). Situatia cea mai gravã pe care o poate genera aceastã migrare este icterul obstructiv cu angiocolitã consecutivã. În atari situatii, astãzi se începe prin investigatii amãnuntite preoperatorii, care fac apel la echo-, CT, RMN si scintigrafie, prin care se încearcã vizualizarea comunicãrii chisto-biliare, afirmarea prezentei de continut hidatic în colecist (9) sau în CBP (4, 8).
Intraoperator, constatarea prezentei de material strãin în colecist si/sau CBP, indiferent dacã acestea sunt sau nu dilatate obligã la colecistectomie si coledocotomie de evacuare si drenaj. În cazul unui coledoc dilatat, optiunea de terminare a operatiei este fie lãsarea unui tub Kehr, fie coledocoduodenostomia (5, 10, 11, 12).
Pentru biliragiile persistente din cavitatea restantã, solutia acceptatã este papilosfincterotomia endoscopicã (1).
Icterul obstructiv de naturã hidaticã însotit de angiocolitã are astãzi o mortalitate de 1, 8-4, 5% prin sepsis si insuficientã hepaticã (3, 4, 5, 6, 13).
Simpla prezentare pe care am fãcut-o atitudinii actuale fatã de chistele hidatice hepatice deschise în cãile biliare, ne aratã cât de modernã si judicioasã a fost solutia chirurgicalã adoptatã de Burghele si colab. cu 70 de ani în urmã. Atunci chirurgul, care nu dispunea de confortul anesteziei prin intubatie orotrahealã si nici de antibioterapie, trebuia sã opereze repede si precis-, si sã aleagã solutii care sã se bazeze mai mult pe rationamentul clinic, fiindcã nu avea la dispozitie mijloacele de investigatie pe care le avem noi astãzi.
În fond si atunci ca si acum, principala problemã în icterul obstructiv prin chist hidatic hepatic rupt în cãile biliare, era realizarea evacuãrii continutului chistului si degajarea cãilor biliare. În ceeace priveste atitudinea fatã de cavitatea restantã, una din solutiile care-si pãstreazã si astãzi indicatia în marile cavitãti infectate este marsupializarea aleasã de autori în 1938. Evident cã arsenalul nostru terapeutic este acum mai bogat, chirurgul având la dispozitie fie tehnici de extirpare totalã sau partialã a perichistului, fie tehnici de derivare în totalitate a cavitãtii restante într-o ansã subtire defunctionalizatã, cu conditia de a realiza un gradient presional pozitiv în interiorul cavitãtii restante, care sã permitã curgerea dinspre cavitate în spre lumenul intestinal (14, 15).

Bibliografie
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