Angiodisplazie colonicã asociatã cu insuficientã renalã cronicã

Introducere
O incidentă crescută a sângerărilor intestinale recurente datorate angiodisplaziei a fost observată la pacientii cu insuficientă renală. Sângerarea este explicată, cel putin în parte, de disfunctia trombocitară dată de uremie si de utilizarea frecventă a acidului acetisalicilic si a heparinei în cadrul hemodializei(1). Sângerarea este cel mai frecvent minoră si se poate opri spontan permitând alegerea metodelor terapeutice conservative. Există cazuri cu sângerare masivă sau recurentă care necesită interventie chirurgicală imediată pentru obtinerea hemostazei.

Prezentare de caz
Pacienta TI în vârstă de 18 ani, aflată în evidenta Clinicii de Pediatrie, Departamentul de Nefrologie si Dializă a Institutului Clinic Fundeni din octombrie 2000 cu insuficientă renală cronică stadiul V secundară unei glomerulonefrite membrano-proliferative, în program de dializă peritoneală, este internată de urgentă în Centrul de Chirurgie Generală si Transplant Hepatic pentru aparitia de aproximativ 12 de ore a scaunelor semiconsistente cu sânge proaspăt si cheaguri. La internare pacienta are stare generală alterată, tegumente palide, tahicardică (110 b/min), este anurică; tuseul rectal pune în evidentă resturi de materii fecale, sânge proaspăt si cheaguri. Bioumoral: Hb 6,5 g/dl, uree 257 mg/100 mL, creatinină 13 mg/100mL.
Endoscopia digestivă superioară evidentiază petesii la nivelul antrului gastric fără semne de sângerarea activă. Colonoscopia descrie un lumen plin cu sânge si cheaguri, imposibil de explorat la nivelul flexurii hepatice a colonului.
După o scurtă reechilibrare hidroelectrolitică se intervine chirurgical de urgentă VCO nr. 3945 din 20.12.2005 intra-operator decelându-se prin transparentă colon plin cu sânge proaspăt si partial digerat. Se practică enterectomie si colotomie exploratorie care evidentiază prezenta de multiple ulceratii si sânge proaspăt în cantitate mare la nivelul colonului drept. Se practică ileohemicolectomie dreaptă cu ileotransverso-anastomoză lateroterminală. De mentionat că în timpul interventiei chirurgicale se suprimă cateterul de dializă peritoneală si se montează un cateter femural pentru hemodializă pentru ca în data de 27.12.2005 să se practice in Clinica de Chirurgie Vasculară o fistulă arteriovenoasă radiocefalică stângă nivel 1.
Evolutia postoperatorie este favorabilă din punct de vedere chirurgical, dar cu persistenta febrei vesperale, motiv pentru care se efectuează un examen CT în a 7-a zi postoperator care decelează minimă pleurezie bilaterală, lichid de ascită în cantitate moderată, adenomegalii, fără colectii sistematizate la nivel abdomino-pelvin. Pacienta îsi reia tranzitul intestinal si toleranta digestivă si este transferată în ziua 11 postoperator în Clinica de Pediatrie. Examenul histopatologic decelează piesă de hemicolectomie dreaptă (L. Ileon=80 cm, L. Colon=30 cm) ce include si apendice, prezentând mucoasă hiperemică cu sufuziuni sanguine superficiale; la nivelul submucoasei se evidentiază numeroase vase sanguine de calibru variabil, cu lumen tortuos, cu endoteliul focal întrerupt. Marginile de rezectie si limfoganglionii regionali recoltati prezintă arhitectură conservată. Aspectul histologic descris pledează pentru diagnosticul de angiodisplazie colonică (Fig. 1).

Discutii
Angiodisplazia este cea mai frecventă cauză de sângerare recurentă de la nivelul tubului digestiv la pacientii în vârstă. La pacientii cu functie renală normală leziunile sunt localizate cel mai frecvent la nivelul cecului si colonului ascendent fiind de obicei multiple. Pe serii mari de pacienti angiodisplazia a fost decelată colonoscopic la 0,2 - 2,9% dintre cei fără manifestări clinice si la 2,6 - 6,2% la cei care prezentau anemie sau hemoragie digestivă manifestă. Sângerarea este recurentă si în peste 90% dintre cazuri se opreste spontan (2). Leziunile angiodisplazice sunt cel mai frecvent dobândite si mult mai rar congenitale. În producerea ectaziilor vasculare colonice dobândite sunt implicate cel mai frecvent două mecanisme: degenerescenta vasculară consecutivă înaintării în vârstă asociată cu obstructia venelor sub-mucoase si ischemia cronică a mucoasei colonice.
Angiodisplazia este o importantă cauză de hemoragie digestivă la pacientii cu insuficientă renală. Pe studii retrospective agiodisplazia a fost identificată ca singura cauză a sângerării oculte la 47% dintre pacientii cu insuficientă renală cronică si la doar 17,6% la cei fără IRC. Leziunile sunt de obicei multiple au o tendintă crescută la sângerare (25-47%), sunt frecvent localizate la nivelul stomacului si duodenului, dar pot fi afectate de asemenea colonul si jejunul (3).
Sângerarea digestivă inferioară la pacientii cu insuficientă renală cronică aflati în program de dializă poate avea mai multe etiologii. La nivelul intestinului subtire pacientii uremici pot dezvolta enterită cu ulceratii mucoase difuze (4). Sângerarea de la nivelul colonului poate fi dată de colită, boală ischemică, perforatii, diverticuloză, angiodisplazie sau neoplasm. Colita uremică poate apărea la până 10% dintre pacientii cu IRC. Colita pseudomembranoasă apare la pacientii dializati sau după transplant renal si poate fi amenintătoare de viată. Boala ischemică colonică apare cu frecventă crescută la pacientii cu insuficientă renală în special după nefrectomie sau transplant renal (5, 6). Angiodisplazia poate fi localizată de-a lungul întregului tub digestiv, dar la pacientii cu insuficientă renală este localizată mai frecvent la nivelul tubului digestiv superior.
Etiopatogenia sângerării la pacientii cu insuficientă renală este multifactorială. La pacientii uremici s-au observat modificări biochimice trombocitare si alterarea interactiunii trombocit-endoteliu (5).
Acesti pacienti au niveluri trombocitare scăzute de ADP si serotonină, componente cu un rol important în agregarea trombocitară. De asemenea cresterea nivelului de cAMP trombocitar la pacientii uremici si producerea scăzută de tromboxan A2 cu alterarea consecutivă a eliberării de acid arahidonic si un defect al ciclooxigenazei au consecinte nefaste asupra agregării trombocitare.
În alterarea interactiunii trombocit-endoteliu un rol important îl are cresterea productiei de prostaglandină I2 (PGI2), prostaglandină cu proprietăti vasodilatoare si anti-agregante, la pacientii uremici. La acesti pacienti s-a observat si o scădere a metabolismului PGI2.
Studii recente au arătat că factorul vasodilatator derivat din endoteliu (EDRF) si oxidul nitric au un rol important în tendinta la sângerare a pacientilor uremici. Oxidul nitric inhibă aderarea plachetară la endoteliul vascular si inhibă vasoconstrictia consecutivă leziunilor vasculare. Studii pe sobolani au arătat că administrarea de N-monometil-L-arginină, un inhibitor al producerii de oxid nitric din L-arginină, a normalizat probele de coagulare (5).
Studii cu eritrocite marcate cu 51C Chromium au arătat o pierdere sangvină la nivelul tractului gastrointestinal crescută la pacientii uremici comparativ cu lotul de control (7, 8). Această pierdere minoră de sânge poate fi explicată prin tendinta generală la sângerare a pacientilor uremici datorată alterării functiei trombocitare (9).
O altă ipoteză în etiopatogenia angiodisplaziei a fost formulată de Roskell si colab. care a demonstrat deficitul relativ de colagen IV la nivelul vaselor mucoase comparativ cu lotul de control. Colagenul IV are un rol structural si trombogenic la nivelul peretelui vascular, o cantitate scăzută de colagen ducând la slăbirea peretelui vascular, aparitia ectaziilor si hemoragiilor. Cantitatea de colagen IV a fost scăzută si la aproximativ jumătate din lotul de control, autorul propunând această metodă pentru a depista pacientii susceptibili a dezvolta ectazii vasculare si hemoragii digestive (10).
Diagnosticul angiodisplaziilor colonice este dificil, principalele metode de investigatie imagistică sunt colonoscopia si angiografia selectivă. În cazul prezentat colonoscopia nu a putut preciza sediul sângerării, iar angiografia selectivă nu s-a putut efectua datorită sângerării masive cu puternic impact hemodinamic ce a impus interventia chirurgicală de urgentă. Alte investigatii folosite în diagnosticul angiodisplaziilor colonice sunt: scintigrama cu eritrocite marcate cu technetiu sau technetiu coloidal, colonoscopia intraoperatorie, angiografia prin computer tomografie spirală, angiografia pieselor operatorii, fixarea intraluminală cu formalină a pieselor operatorii (11).
Tratamentul angiodisplaziilor colonice include metode endoscopice, angiografice si chirurgicale.
Tratamentul endoscopic include coagularea monopolară cu o rată de resângerare de aproximativ 50% si coagularea cu laser (argon sau Nd-YAG) cu o rată a complicatiilor de 15% dată de profunzimea coagulării cu cresterea riscului de perforatie.
Tratamentul angiografic constă în embolizarea selectivă a ramului arterei mezenterice situat în zona de sângerare, are o rată crescută de necroză ischemică colonică si este indicat la pacientii cu conditie biologică precară, cu risc anestezico-chirurgical mare.
Tratamentul chirugical este indicat în sângerărire masive care nu permit alte forme de tratament, când tratamentul endoscopic a fost ineficient sau nu a fost posibil (leziuni mari sau multiple) si când tratamentul endoscopic sau angiografic nu este disponibil. Explorarea intraoperatorie este dificilă deoarece leziunile angiodiplazice nu au expresie pe seroasa colonică, sediul sângerării fiind greu de stabilit. De multe ori in cazul sângerărilor masive, amenintătoare de viată, în lipsa altor leziuni (polipi, diverticuli colonici) sângerarea este atribuită, prin excludere, angiodisplaziei. Se poate face hemicolectomie dreaptă deoarece leziunile angiodisplazice sunt localizate cel mai frecvent la acest nivel(11). Recidivele hemoragice după tratamentul chirurgical sunt de 5-30% si pot fi explicate prin rezectia incompletă a zonei angiodisplazice, prezenta leziunilor concomitente neidentificate intraoperator si prezenta altor leziuni hemoragice.

Concluzii
Angiodisplazia este o cauză frecventă de sângerare gastro-intestinală la pacientii cu insuficientă renală cronică fără a se cunoaste exact incidenta sa reală. Tendinta la sângerare a acestor pacienti poate explica incidenta crescută în comparatie cu populatia generală. Diagnosticul exact este de obicei dificil si necesită investigatii complexe. Sângerarea masivă amenintătoare de viată impune interventia chirurgicală de urgentă.

Bibliografie
1. DOHERTY, C.C. - Gastrointestinal bleeding in dialysis patients. Nephron, 1993, 63:132.
2. ZUCKERMAN, D.A., BOCCHINI, T.P., BIRNBAUM, E.H. - Massive hemorrhage in the lower gastrointestinal tract in adults: diagnostic imaging and intervention. AJR Am. J. Roentgenol, 1993, 161:703.
3. PORALLA. T. - Angiodysplasia in the renal patient: how to diagnose and how to treat? Nephrol Dial Transplant, 1998, 13:2188.
4. KANG, J.Y. - The gastrointestinal tract in uremia. Dig. Dis. Sci., 1993, 38:257.
5. LOHR, J.W., SCHWAB, S.J. - Minimizing hemorrhagic complications in dialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol., 1991, 2:961.
6. MANNING-DIMMITT LL, DIMMITT, S.G., WILSON, G.R. - Diagnosis of gastrointestinal bleeding in adults. Am. Fam. Physician, 2005, 71:1339.
7. LINTON, A.L., CLARK, W.F., DRIEDGER, A.A., WERB, R., LINDSAY, R.M. - Correctable factors contributing to the anemia of dialysis patients. Nephron, 1977, 19:95.
8. ROSENBLATT, S.G., DRAKE, S., FADEM, S., WELCH, R., LIFSCHITZ, M.D. - Gastrointestinal blood loss in patients with chronic renal failure. Am. J. Kidney Dis., 1982, 1:232.
9. ERSLEV, A.J. - Anemia of chronic renal disease. Arch. Intern. Med., 1970, 126:774.
10. ROSKELL, D.E., BIDDOLPH, S.C., WARREN, B.F. - Apparent deficiency of mucosal vascular collagen type IV associated with angiodysplasia of the colon. J. Clin. Pathol., 1998, 51:18.
11. TONEA, A., ANDRONESI, D., ANDREI, S. - Dificultăti de diagnostic si tratament în angiodisplaziile colonice. Medicina Modernă, 2005, 12:356.