Factori de gravitate în insuficienta renalã acutã din pancreatitele acute severe

Introducere
Pancreatitele acute severe (PAS) complicate cu insuficientã renalã acutã (IRA) realizeazã un cerc vicios, care dezvoltã un sindrom fiziopatologic complex, cu tablou clinic de mare gravitate, prognostic rezervat si tratament extrem de dificil.
Pornind de la o experientã foarte mare a clinicii în tratamentul insuficientei renale acute de etiologie variatã (septicã, toxicã, traumaticã, postoperatorie, etc.) si de la constatarea cã insuficienta renalã acutã apãrutã în evolutia pancreatitelor acute severe este una dintre formele cel mai greu de stãpânit terapeutic, cu cea mai mare mortalitate, am încercat sã evaluãm factorii de gravitate cu impact direct asupra prognosticului.

Material si Metodã
Au fost luate în studiu 28 (32, 55%) pancreatite acutã severe cu insuficientã renalã acutã tratatã prin hemodializã (19 bãrbati si 9 femei, cu vârste cuprinse între 30 si 67 ani), selectionate din 86 pancreatite acute severe cu IRA, internate în ultimii 6 ani în compartimentul de hemodializã acutã a Clinicii ATI Craiova. Dializa a fost indicatã atunci când unul sau mai multe din urmãtoarele criterii au fost prezente:
- oligurie fãrã rãspuns terapeutic la diuretice;
- retentie azotatã (creatininã > 5 mg%, uree sanghinã > 1,5 mg%);
- hiperhidratare;
- hiperpotasemie (K seric > 6,5 mEq/l);
- dezechilibre acido-bazice majore.
Mentionãm cã bolnavii luati în studiu provin din trei clinici de chirurgie ale spitalului si din teritoriu arondat spitalului, asa încât nu am beneficiat de un lot de studiu omogen.
Etiologia pancreatitelor acute (tabel 1) a fost biliarã în majoritatea cazurilor, urmatã în ordine de pancreatitele acute alcoolice, idiopatice si traumatice.
Diagnosticul de pancreatitã acutã severã a fost stabilit clinic si confirmat biologic, tomografic (CT) si/sau intra-operator.
Gravitatea pancreatitei acute a fost evaluatã pe urmãtoarele criterii:
- scorurile clinico biologice: scorul Ranson modificat de grupul Glasgow > 3 la internare si la 48 ore pentru cazurile internate în ATI în primele 48 ore si scorul APACHE II > 8 pentru cazurile internate în ATI dupã 3 zile (de regulã în momentul aparitiei IRA sau a altor disfunctii viscerale majore);
- tomografia computerizatã: scorul Balthazar D sau E si Indexul de severitate computer-tomografic (ISCT) > 4;
- evaluarea disfunctiilor multiorganice pe baza criteriilor TRAN si Cuesta (tabel 2);
- sindromul de compartiment abdominal a fost investigat la 14 bolnavi prin mãsurarea directã a presiunii abdominale (2 cazuri) sau prin mãsurarea presiunii de la nivelul vezicii urinare (12 cazuri). În celelalte 14 cazuri, prezenta sindromului de compartiment abdominal a fost evaluate clinic (distensia abdominalã, durere, hipoxemie, necesar mare volemic, scãderea fractiei de ejectie cardiacã) si CT (infiltratia si edem retroperitoneal, compresiunea venei cave inferioare si a venei renale, etc.).
8 cazuri (28,5% din cazurile dializate) au fost operate cu caracter de chirurgie precoce (primele 15 zile). Operatia a vizat decompresiunea canalarã bilio-pancreaticã, decompresiunea abdominalã si/sau drenajul lojii pancreatice (colecistostomie 2 cazuri, colecistectomie + coledocolitotomie + drenaj Kehr 2 cazuri si laparotomie exploratorie + drenajul lojii pancreatice 4 cazuri), indicatia chirurgicalã fiind impusã de:
- pancreatita acutã biliarã cu angiocolitã severã;
- sindromul de compartiment cu p> 25 mm HG;
- lipsa de rãspuns la terapia intensivã ± diagnosticul de abdomen acut cu etiologie incertã.
Interventia chirurgicalã s-a desfãsurat în toate cazurile dupã debutul IRA, prezenta acesteia fiind un argument în plus pentru interventie.

Rezultate
Studiul clinic, biologic si imagistic în dinamicã a bolnavilor cu PAS si IRA a evidentiat urmãtorii factori de gravitate cu implicatii prognostice:
- asocierea IRA cu alte disfunctii de organe si sisteme, a fost prezentã în toate cazurile studiate (tabelul 3); cele mai grave asocieri au fost IRA + mai mult de 3 disfunctii de organe si sisteme (5 cazuri) si asocierea IRA anuricã cu ARDS la bolnavii aflati pe respiratie artificialã, aceste eventualitãti fiind grevate de o mortalitate extrem de ridicatã (9 decese din 11 cazuri, mortalitate = 81,8%);
- sindromul de compartiment abdominal, prezent în 24 cazuri (85,7%), a constituit un factor cert de gravitate în cazurile în care valoarea presiunii intraabdominale a depãsit 25 mm Hg (12 cazuri = 42,85%);
- sepsisul sever, prezent în 13 cazuri (46,28%), decelat clinic si confirmat prin testul la procalcitoninã (> 1.0) a contribuit alãturi de sindromul de compartiment si sindromul umoral al pancreatitei acute severe la declansarea si/sau agravarea IRA si M.O.D.S;
- factorii de teren (vârsta peste 60 ani, alcool, obezitate) au putut fi incriminati ca factori de gravitate în 17 cazuri (60,71%).
Elementele morfologice care au contribuit retroactiv la evaluarea gravitãtii IRA au fost leziunile histologice decelate la cazurile decedate si necropsiate (figurile 1, 2, 3): necroze tubulare, tromboze vasculare pulmonare, infiltratii eritrocitare mezenterice, etc.
Am înregistrat 15 decese, cu o mortalitate globalã de 53,57%.
Mortalitatea postoperatorie la cazurile cu IRA dializate a fost de 75% (6 decese din 8 bolnavi operati).

Discutii
Pancreatita acutã severã, inflamatie acutã a pancreasului de etiologie diversã, poate genera insuficientã renalã acutã concomitent cu disfunctii ale altor organe si sisteme printr-o multitudine de factori: enzime pancreatice, mediatori celulari si umorali eliberati (citokine, complement activat, proteaze, tromboxani) si factori septici (1), elemente care contribuie în proportii variabile la aparitia leziunilor celulare în diferite organe si sisteme.
Insuficienta renalã acutã oligoanuricã reprezintã un element de gravitate, deoarece rinichiul nu mai dispune de capacitatea de a elimina o parte din mediatorii generatori de leziuni celulare organice, unii produsi intermediari de meta-bolism (radicali acizi, produsi azotati), precum si apa si electrolitii (Na, K, Cl), contribuind la perturbarea diverselor compartimente hidrice.
Sindromul de compartiment abdominal prezent în într-un procent mare în IRA din PAS (85,7% în statistica noastrã) contribuie la producerea M.O.D.S si/sau la agravarea sa. Este generat de mai multe mecanisme (2, 3):
- procese inflamatorii retroperitoneale extinse;
- edemul tesuturilor peripancreatice;
- colectii lichidiene peripancreatice;
- ileusul dinamic;
- edemul visceral generalizat consecutiv SIRS si resuscitãrii lichidiene în conditiile unui deficit de eliminare;
- impact sistemic si impact local.
Impactul sistemic al sindromului de compartiment abdo-minal este un element de gravitate deosebit atât asupra functie renale, cât si asupra altor organe si sisteme. Asupra functie renale îsi exercitã actiunea prin mai multe mecanisme (4, 5): reducerea fluxului sanghin renal, compresiunea directã asupra venelor renale si ureterelor, compresiunea directã asupra rinichiului cu cresterea presiunii în corticalã si necrozã tubularã. Cresterea nivelului circulator al ADH-ului, reninei si aldosteronului duc la modificãri hemodinamice renale si sistemice (6). Aceste elemente sumate cu factorii patogenici ai pancreatitei si componenta septicã genereazã un cumul de factori agravanti, care prelungesc oligoanuria, iar necrozele tubulare nu se recupereazã (7).
Impactul sindromului de compartiment abdominal se extinde si asupra altor organe si sisteme (ficat, tub digestiv, pulmon, etc.). Efectul asupra respiratiei duce la aparitia insuficientei respiratorii, caracterizatã prin reducerea compliantei pulmonare, cresterea presiunii în cãile respiratorii, alterarea raportului ventilatie/perfuzie, având ca rezultat dishomeostazia gazelor sanghine (O2, CO2) (8).
Efectul asupra circulatiei se traduce prin scãderea debitului cardiac, datoritã scãderii presarcinii (9). Scãderea presarcinii se datoreste sechestrãrii sângelui în patul vascular splanhnic si membrele inferioare, ca si consecintã a cresterii presiunii în sistemul port si vena cavã inferioarã, iar ridicarea diafragmului creste presiune intratoracicã si scade umplerea si complianta ventricularã (9). Postsarcina creste datoritã mãririi rezistentei vasculare sistemice, consecintã a compresiunii asupra patului capilar.
Impactul asupra circulatiei splanhnice se caracterizeazã prin reducerea fluxului sanghin hepatic, mezenteric si pancreatic. Hipoperfuzia pancreaticã contribuie la agravarea necrozei (2). Scãderea fluxului sanghin la nivelul mucoasei intestinale si cresterea presiunii abdominala la 20 mm Hg (10) conduce la metabolism în anaerobiozã, lactacidemie, eliberare de radicali liberi de O2 si translocatie microbianã intestinalã, care contribuie la aparitia complicatiilor septice si M.O.D.S, alãturi de ceilalti factori care tin de patogenia si fiziopatologia pancreatitei acute. Episoadele de ischemie mezentericã si portalã, generate de pusee de disfunctie cardio-circulatorie, sindromul de compartiment si cresterea vâscozitãtii sângelui contribuie la agravarea MODS si IRA.
Reducerea fluxului sanghin la nivelul peretelui abdominal genereazã edem si ischemie, cu perturbãri în cicatrizarea plãgilor.
Asa cum semnaleazã si literatura de specialitate (2), chirurgia de decompresiune nu s-a dovedit beneficã, fiind grevatã de o mortalitate foarte mare. Noi am înregistrat 6 decese din 8 bolnavi operati (mortalitate postoperatorie 75%) prin agravarea fenomenelor de reperfuzie tardivã si agravarea postoperatorie a IRA si altor disfunctii organice.
Complicatiile septice decelate în procent de peste 70% din cazuri si factorii de teren (alcool, obezitate, vârstã înaintatã) au completat lista factorilor de risc.

Concluzii
1. Intricarea modificãrilor fiziopatologice proprii pancrea-titei acute (eliberare de mediatori si enzime) cu complicatiile septice si sindromul de compartiment abdominal agraveazã sindromul umoral si metabolic al IRA.
2. Prezenta altor disfunctii organice concomitente imprimã IRA o gravitate deosebitã.
3. IRA oligoanuricã + ARDS care necesitã suport ventilator si IRA + peste 3 disfunctii de organe si sisteme sunt asocierile lezionale grevate de cea mai ridicatã mortalitate.
4. Sindromul de compartiment abdominal - factor important de gravitate al IRA prin impact direct a supra rinichiului si prin disfunctiile organice pe care le genereazã sau le agraveazã.

Bibliografie
1. PURCARU, F., GEORGESCU, I., CIUREA, P., CUPsA, A., SABETAY, C. - Sepsis. soc septic. Disfunctii multiorganice (MODS). Ed. Universitarã (Craiova) 2000.
2. GEGELTER, G., FAHOUM, B., GARDEZI, S., SCHEIN M. - Abdominal compartiment syndrome in severe acute pancreatitis an indication for decompressing laparotomy. Digestive Surgery, 2002, 19:1.
3. DE WAELE, J.J., HOSTE E., BLOT, S.I., DECRUYENARE, J., COLARDYN, F. - Intraabdominal hypertension in patient's with severe acute pancreatitis. Critical Care, 2005, 9:1.
4. GRINtESCU, I. - Sindromul de compartiment abdominal. În "Ghiduri si protocoale de anestezie si terapie intensivã", Ed Mirton (Timisoara) 2004, pag. 100 - 109.
5. SCHLUMAN, I.C. - Abdominal compartment syndrome mimicking sepsis. Infect. Med., 2000, 17:746.
6. TRAN, I. - Definitions des defaillance viscerale. Crit. Care. Med., 1990, 18:474.
7. PURCARU, F. - Insuficienta renalã acutã. Ed. Medicalã Universitarã (Craiova) 1995.
8. SIEH, K.M., CHU, K.M., WONG, J - Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Lagenebeck's Archives of Surgery, 2001, 386:53.
9. MONAPATRA, B. - Abdominal compartment syndrome. Indian Journal of Critical Care 2004, 8:26.
10. DIABLE, L.N., DULCHAVSKY, S.A., BROWN, W.J. - Splanhnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome. J. Trauma, 1997, 43:852.