Splenectomia laparoscopicã

  1. Home
  2. Articles

Splenectomia laparoscopicã

C. Vasilescu
Tehnici operatorii: Atitudine personala, no. 6, 2005
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti


În rândurile care urmeazã sunt prezentate câteva recomandãri de realizare a splenectomiei laparoscopice. Ele sunt rezultatul unui anumit tip de experientã în chirurgia splinei: splenectomia de indicatie hematologicã. Nu constituie nicidecum inventarul complet al problemelor de indicatie si tehnicã ale splenectomiei laparoscopice. Sunt de asemenea lãsate de-o parte cu bunã stiintã problemele începutului, istoricul formãrii experientei. În fine, este clar cã nici în aceastã directie nu s-a rostit ultimul cuvânt: solutiile noastre dateazã si ele si vor fi, fãrã îndoialã, supuse schimbãrii pe mãsurã ce experienta se va acumula si vor fi disponibile noi echipamente si instrumente.
Splenectomia laparosopicã nu trebuie sã mai fie o operatie de exceptie; corect indicatã, cu o tehnicã temeinic învãtatã si cu o dotare tehnicã suficientã ea ar trebui sã constituie o metodã terapeuticã de rutinã. Poate fi deprinsã în cadrul pregãtirii rezidentului de chirurugie generalã; afirmatia este probatã de faptul cã în clinica în care lucreazã autorul existã rezidenti care pot efectua o splenectomie laparoscopicã în aproximativ 30 minute.
Existã desigur si splenectomii laparoscopice care pun probleme speciale: splenectomia subtotalã indicatã în microsferocitozã, splenomegaliile masive, mai ales cele din hipertensiunea portalã.
O notã meritã echipamentul necesar pentru efectuarea în bune conditii a unei splenectomii laparoscopice. Hemostaza se poate realiza cu clipare si electrocoagulare; în experienta noastrã însã rezultate incomparabil mai bune se obtin prin utilizarea Ligasure, care poate face hemostaza pe vase de 5-6 mm diametru, deci, poate fi folosit pentru "sigilarea" arterei si venei splenice în majoritatea cazurilor. O exceptie (notabilã!) o constituie splenomegaliile masive din hipertensiunea portalã, unde vena splenicã atinge adesea dimensiuni mai mari.
Abordul postero-lateral constituie prima optiune în splenectomia laparsocopicã pentru splinã de mãrime normalã sau medie
Acest tip de abord, inspirat de tehnica suprarenalectomiei laparoscopice, este actualmente cel mai frecvent utilizat. El are avantajul realizãrii unei splenectomiii de o manierã similarã celei deschise cu o mobilizare posterioarã care faciliteazã evidentierea arterei si venei splenice. Cu pacientul în decubit lateral drept de aceeasi manierã ca pentru o toracotomie posterolateralã stângã si înclinat mult cãtre inferior (pozitie anti-Trendelenburg) greutatea splinei realizeazã un efect de tractiune cãtre medial. Masa operatorie este flectatã si suportul pentru rinichi poate fi utilizat pentru a mãri distanta dintre rebordul costal si creasta iliacã.
La ora actualã singura indicatie pentru abordul anterior este splenomegalia masivã. În mod tipic acest abord alternativ constituie o solutie atunci când splina are peste 23 de cm.
Operatorul este asezat de partea dreaptã a pacientului împreunã cu cameramanul. Este de dorit sã existe douã monitoare, câte unul de fiecare parte a pacientului.
Trocarele se plaseazã în functie de dimensiunea splinei
Distanta dintre trocare trebuie sã fie suficientã (minimum 8 cm) pentru a permite unghiuri de lucru largi. Ideal este ca trocarele de lucru sã fie astfel pozitionate încât instrumentele sã realizeze un unghi de aproximativ 90º. De obicei primul trocar se introduce pe linia care pleacã din ombilic perpendicular pe rebordul costal stâng, la o distantã de 3-4 cm de acesta. Primul trocar, de 10 mm, poate fi introdus la vedere; se creeazã un pneumoperitoneu de 15 mmHg.
Pozitiile celorlalte trocare sunt determinate de configuratia si mãrimea splinei. De cele mai multe ori se folosesc 4 trocare. Echipele chirurgicale cu experientã mai mare pot înlocui trocarele de 10 mm cu trocare de 5 mm, iar interventia chirurgicalã poate fi efectuatã cu numai 3 trocare (Fig. 1).
Explorarea cavitãtii peritoneale pentru gãsirea si excizia splinelor accesorii
Dupã introducerea camerei video, stomacul este tractionat medial fatã de splinã si se realizeazã o explorare a întregii cavitãti peritoneale pentru depistarea splinelor accesorii. Este de recomandat ca splinele accesorii sã fie excizate îndatã ce au fost identificate pentru cã este foarte greu sã fie regãsite odatã ce au fost pierdute din câmpul operator. O explorare scintigraficã care sã aibã drept obiectiv localizarea splinelor accesorii este de utilitate discutabilã. În realitate ele sunt gãsite în regiunea polului inferior al splinei, anterior de pancreas sau în apropierea vaselor gastrice scurte.
Controlul vaselor de la polul inferior, punerea în evidentã a "cortului" splinei si incizia ligamentului frenocolic
Preferãm de cele mai multe ori sã introducem ca al doilea trocar pe cel aflat la intersectia rebordului costal cu linia axilarã medie stângã (cel din "extrema stângã"), trocar de 10 mm pe care introducem pensa de Ligasure. Trebuie acordatã atentie la plasarea trocarelor situate imediat anterior si posterior de creasta iliacã. Creasta iliacã poate sã împiedice miscãrile trocarului mai ales a mânerului trocarului care este plasat în apropierea ei. Unghiul splenic al colonului este mobilizat partial prin incizia ligamentului splenocolic, a pãrtii inferioare a ligamentului frenocolic si a sustentaculum lienis (Fig. 2). Incizia este efectuatã în partea stângã a ligamentului gastro-colic. Acest pas permite accesul cãtre ligamentul gastro-splenic care poate fi separat de ligamentul spleno-renal pentru a crea un spatiu asemãnãtor unui cort. Manevra nu poate fi realizatã în toate cazurile, dar atunci când este posibilã simplificã foarte mult interventia chirurgicalã. Peretii acestui asa zis "cort" splenic sunt formati de ligametul gastrosplenic la stânga, de ligamentul splenorenal la dreapta, iar baza este formatã de stomac. De fapt aceastã manevrã deschide bursa omentalã în partea sa lateralã, un aspect care poate fi demonstrat mai bine printr-o tractiune blândã a vârfului splinei. Mai utilã decât tractiunea directã asupra splinei este "sustinerea" polului inferior cu o pensã grasper (fig. 2).
Ramurile arterei gastroepilooice stângi sunt tratate cu electrocauterul si clipuri, disectorul cu ultrasunete sau Ligasure. Portiunea a vascularã a ligamentului gastrosplenic situatã între artera gastroepiplooicã si vasele gastrice scurte trebuie incizatã suficient pentru a expune structurile hilului în ligamentul splenorenal. Pentru a se realiza acest obiectiv polul inferior este împins cãtre cranial; în aceastã pozitie splina aproape cã realizeazã ea însãsi retractia cãzând cãtre lobul stâng al ficatului. La acest moment chirurgul poate sã observe structura si topografia hilului si sã determine gradul de dificultate al interventiei chirurgicale.
Cel de al 4-lea trocar dacã este necesar - este plasat subxifoidian sub control vizual direct cu atentie pentru a evita lezarea lobului hepatic stâng. În cele din urmã ligamentul frenosplenic este incizat pânã cãtre stâlpul stâng al diafragamului fie cu electrocauterul, fie cu foarfeca. O micã portiune a ligamentului este de obicei lãsatã aderentã la splinã; ea va facilita manevrele ulterioare tinând polul superior al splinei suspendat la diafragm.
Ligamentul frenosplenic este avascular, cu exceptia pacientilor cu hipertensiune portalã sau cu boli mieloprolifera-tive cum ar fi metaplazia mieloida. Pãstrarea a 1-2 cm din ligament de-a lungul splinei faciliteazã retractia si manevrarea splinei cu instrumentele laparoscopice.
Este de preferat ca vasele gastrice scurte sã fie rezolvate înainte de abordarea pediculului splenic
Rareori hemostaza la nivelul vaselor gastrice scurte a necesitat aplicare de clipuri. Utilizarea Ligasure sau chiar doar a disectorului cu ultrasunete este suficientã. Preferãm sã rezolvãm vasele gastrice scurte înainte de disectia pediculului splenic. Este o atitudine mai prudentã, care permite o vizualizare mai bunã a vaselor importante, lucru util mai cu seamã în cazul unui accident hemoragic.
Rezolvarea hilului splenic si ajustarea strategiei operatorii la anatomia cazului
Este recomandabil ca strategia operatorie sã fie adaptatã la anatomia pacientului. Dacã este vorba de o anatomie de tip vascular distribuit, vasele splenice sunt de obicei disecate si se aplicã clipuri (Fig. 3, 4). Aceasta este cea mai simplã abordare în care vasele sunt rãspândite pe o arie largã si sunt usor de disecat si de rezolvat fiecare în parte.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Dimpotrivã, când este vorba de o anatomie a vaselor splenice de tip magistral (trunchi vascular unic) hemostaza necesitã mai multe precautie. Ideal este ca artera splenicã sã fie izolatã si rezolvatã prima. Pânã la introducerea Ligasure în practica noastrã curentã, cu circa trei ani în urmã, solutia o reprezentã aplicarea de clipuri. Dupã primele cazuri la care am folosit Ligasure, ne-am convins cã practic în toate cazurile de spline de mãrime moderatã, chiar cu vase de tip magistral, hemostaza se poate realiza foarte bine prin "sigilare", fãrã sã mai folosim deloc clipuri. Este indicat, pentru facilitarea acestui moment central al interventiei chirurugicale, ca vasele sa fie abordate "în hil", aproape de splinã. În cele mai multe cazuri vasele polare inferioare si, ulterior cele polare superioare, pot fi rezolvate pe rând.
Un moment operator delicat îl reprezintã izolarea polului superior al splinei de diafragm. Este importantã contributia ajutorului care realizeazã împingerea cranialã a splinei deja mobilizate partial; se pune astfel în tensiune portiunea cranialã a ligamentului frenosplenic care este sectionatã cu electrocauterul.
Extragerea splinei poate sã consume tot atât timp cât restul interventiei chirurgicale
Ideal este sã utilizãm o pungã tip "Endo-bag" care însã, nu este întotdeauna disponibilã. O pungã de plastic gros de mãrime medie sau mare, dintre cele disponibile comercial, poate si ea fi folositã petru a extrage splina. Punga este sterilizatã, pliatã si introdusã în abdomen printr-un trocar de 10 mm, de obicei prin trocarul lateral stâng. În interiorul cavitãtii abdominale punga este desfãcutã, iar splina este introdusã în pungã pentru a preveni fenomenul de splenozã în timpul manevrelor ulterioare. Pensele grasper sunt folosite pentru a prinde marginile pungii si pentru a o deschide partial. Introducerea splinei în pungã este facilitatã de ligamentul frenosplenic, portiunea sa superioarã. Dupã sectionarea acestuia precum si a aderentelor diafragmatice (Fig. 5), splina este extrasã.
Cu ajutorul penselor grasper, se exteriozezã marginile pungii la nivelul gãurii de trocar, iar printr-o tractiune blândã a pungii, splina este adusã la nivelul inciziei. Splina este fragmentatã digital, sângele rezultat este aspirat si tesutul splenic este extras (Fig. 6). Se controleazã hemostaza si toate trocarele sunt extrase. Existã discutii asupra oportunitãtii drenajului. Noi încã nu am renuntat la plasarea cel putin a unui tub de dren în loja splenicã. Inciziile sunt suturate cu fire absorbabile.
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Variante de splenectomie laparoscopicã
Abordul anterior
Abordul anterior este utilizat rar, dar este preferabil în cazurile cu splenomegalie masivã. Splinele foarte mari si grele sunt greu de manipulat cu instrumentele laparoscopice; este dificil accesul la nivelul portiunii posterioare a ligamentului frenocolic. Abordul anterior poate fi luat în considerare când splenectomiei laparoscopice i se asociazã si alt gest chirurgical (colecistectomie), abordul posterolateral impunând repozitio-narea pacientul pentru colecistectomie.
Pacientul este asezat în decubit dorsal cu membrele inferioare în abductie, iar chirurgul se va plasa între picioarele acestuia. Trocarul optic este introdus printr-o minimã incizie ombilicalã. Pozitiile trocarelor pot varia în functie de dimensiunile splinei.
Stomacul este tractionat medial fatã de splinã. Se incizeazã ligamentului frenocolic, splenocolic si sustentaculum lienis în apropierea polului inferior splenic. Dupã eliberarea polului superior si inferior splina este ridicatã cu ajutorul grasperelor pentru a expune hilul splenic si coada pancreasului în grosimea ligamentului splenorenal, facilitând astfel disectia si tratarea în apropierea splinei a tuturor ramurilor arterei si venei splenice. Vasele gastrice scurte sunt identificate si ligaturate sau cauterizate. Artera splenicã poate fi izolatã si clipatã înaintea disectiei polului inferior si a ligamentelor suspensoare ale splinei. În cazul acesta cliparea trebuie fãcutã distal de emergenta arterei pancreatice mari pentru a preveni leziunile pancreatice, de asemenea trebuie clipat trunchiul arterei splenice si nu una din ramurile ei (aceasta fiind o gresealã frecventã în cazul unei vascularizatii de tip distribuitiv). Vascularizatia de tip segmentar si terminal a splinei usureazã identificarea portiunilor devascularizate care devin închise la culoare (gri) în timp ce segmentele vascularizate îsi pãstreazã coloratia roz. Dupã completa izolare a splinei, aceasta este abandonatã la nivelul lojei splenice si se continuã cu controlul hemostazei.
Tinând cont cã abordul anterior este utilizat astãzi doar în cazurile cu splenomegalie masivã, introducerea splinei în pungã devine extrem de dificilã, uneori imposibilã. De aceea este necesarã o incizie suplimentarã pentru a extrage splina (incizie Pfannenstiel - cu bune rezultate estetice, sau o incizie pararectalã stângã).
Splina poate fi fragmentatã intraabdominal (înaintea extractiei) cavitatea abdominalã urmând sã fie lavatã din abundentã. Majoritatea pacientilor cu splenomegalie au boli hematologice maligne, de aceea activitatea splenicã rezidualã nu este atât de importantã ca în cazul PTI.
Splenectomia laparoscopicã subtotalã
Riscul aparitiei sepsisului sever post-splenectomie a încurajat practicarea splenectomiei cu conservare de tesut splenic ori de câte ori este posibil. În experienta noastrã principala indicatie o constituie microsferocitoza ereditarã.
Pozitionarea pacientului si a trocarelor este similarã cu cea din splenectomia laparoscopicã prin abord postero-lateral. Dacã se doreste pãstrarea polului superior al splinei sunt sectionate ligamentele splenocolic si partea inferioarã a celui frenocolic pentru a permite mobilizarea polului inferior al splinei. Ramurile vaselor gastroepiplooice care vascularizeazã polul inferior al splinei sunt tratate în apropierea parenchimului. Se conservã 1-2 vase gastrice scurte situate cranial. Se sigileazã ramurile arterei splenice obtinându-se o linie de demarcatie între tesutul splenic normal vascularizat si cel devascularizat. Cu ajutorul electrocauterului monopolar se realizeazã sectionarea circumferentialã a capsulei splenice pãstrând o margine de circa 5 mm de tesut splenic devascularizat. Parenchimul splenic este sectionat cu ajutorul electrocauterului sau a Ligasure.
Dacã se doreste pãstrarea polului inferior, ligamentul frenocolic trebuie incizat aproape în totalitate pentru ca splina sã poatã fi mobilizatã. Vasele gastrice scurte sunt sectionate primele, dupã care se trateazã pediculul splenic. Se conservã un fragment de tesut splenic din polul inferior axat pe o ramurã anastomoticã cu artera gastroepiplooicã stângã.