Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Rezectiile hepatice: indicatii, tehnica, rezultate
I. Popescu, D. Tulbure, M. Ionescu, S. Ciurea, V. Brasoveanu, D. Pietrãreanu, M.P. Sîrbu-Boeti, D. Hrehoret, M. Boros

Introducere
În ultimele decenii rezectiile hepatice au înregistrat o evolutie impresionantã în ceea ce priveste indicatiile, tehnica chirurgicalã si rezultatele. Prin scãderea marcatã a mortalitãtii si morbiditãtii asociate acestor interventii, indicatiile rezectiei hepatice au fost extinse considerabil.
Tehnicile de rezectie hepaticã au evoluat în paralel cu întelegerea anatomiei si fiziologiei ficatului. În timp ce primele descrieri ale anatomiei segmentare a ficatului (surprinzãtor de exacte) îi apartin lui Francisc Glisson (1654), notiunile actuale despre segmentatia ficatului i le datorãm lui Couinaud (1). Anatomia segmentarã a ficatului constituie baza chirurgiei hepatice moderne.
Prima rezectie hepaticã reusitã a fost efectuatã pentru traumatism, de cãtre Hildanus, în secolul al XVII-lea (2). Prima rezectie hepaticã electivã reusitã îi este atribuitã lui Langenbuch în 1888, care a rezecat o portiune din lobul stang (3). În 1899 Keen a efectuat cu succes prima sectorectomie lateralã stangã pentru cancer hepatic (4). În 1911 Wendel a efectuat prima hemihepatectomie (citat de (2)).
Era modernã a rezectiilor hepatice a început în anul 1952, an în care Lortat-Jacob si Robert au descris procedeul - considerat clasic si care le poartã numele - de hepatectomie dreaptã (în realitate a fost o hepatectomie dreaptã lãrgitã) (5). În 1953 Séneque a raportat primul caz de hepatectomie stangã (citat de (2)). În 1982 Starzl a descris tehnica hepatectomiei stangi lãrgite (6).
Alte momente importante în dezvoltarea rezectiilor hepatice sunt prezentate în tabelul 1.
În Romania, I. Bãlãcescu, A. Jianu si T. Ionescu au efectuat primele rezectii hepatice atipice (citat de (7)). Prima hepatectomie stangã reglatã în Romania a fost comunicatã în 1956 de cãtre Fãgãrãsanu (8), iar prima hepatectomie dreaptã reglatã îi apartine lui Burghele (1958) (citat de (9)).
În 1975, M. Stãncescu a comunicat pentru prima datã experienta Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic Fundeni, de 41 rezectii hepatice, practicate între anii 1960-1974 (7).
Studiul prezent cuprinde consideratii diagnostice, terapeutice si evolutive asupra pacientilor cu rezectii hepatice pentru diverse afectiuni.

Pacienti si Metodã
În perioada 01.01.1995 - 01.06.2002, în Clinica de Chirurgie Generalã II (din 2002 - Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic) din Institutul Clinic Fundeni, au fost efectuate, de cãtre o echipã condusã de primul autor al acestei comunicãri, 460 rezectii hepatice la 445 pacienti (la 16 pacienti s-au efectuat rezectii hepatice iterative, una dintre acestea fiind practicatã la o pacientã operatã initial în altã unitate).
S-a considerat rezectie hepaticã extirparea a cel putin un segment hepatic. Au fost excluse din studiu cazurile de rezectie hepaticã limitatã, cunoscute în literatura anglo-saxonã sub denumirea de "wedge resection".
Analiza cazurilor a fost retrospectivã si a urmãrit indicatiile de hepatectomie, diagnosticul pre- si postoperator, tehnica chirurgicalã folositã, morbiditatea si mortalitatea postoperatorie, precum si supravietuirea la distantã. Culegerea si prelucrarea datelor a fost facilitatã de stocarea acestora într-o bazã de date informatizatã, conceputã pentru pacientii cu rezectie hepaticã.
Varsta pacientilor a fost cuprinsã între 1 - 83 ani, varsta medie fiind de 50 ani. Raportul femei/ bãrbati a fost de 1.32 (253 femei, 192 bãrbati).
Diagnosticul leziunii hepatice s-a stabilit pe baza anamnezei, examenului clinic complet si investigatiilor paraclinice, dar si prin screening-ul pacientilor cu cirozã hepaticã, cu rezectii hepatice în antecedente sau cu interventii chirurgicale pentru neoplasme - altele decat hepatice. La toti pacientii s-a efectuat ecografie abdominalã. În cazul incertitudinii diagnostice sau pentru precizarea stadiului leziunii s-au efectuat tomografie computerizatã, rezonantã magneticã nuclearã abdominalã, scintigrafie hepaticã si/sau arterio-grafie. Pentru tumorile hepatice voluminoase s-a instituit recent un protocol obligatoriu de calculare a volumetriei hepatice si de reconstructie tridimensionalã a ficatului. La pacientii cu tumori hepatice s-au efectuat de principiu dozãri ale markerilor virali si tumorali si a fost investigat tubul digestiv (endoscopie si radiografie digestivã superioarã si inferioarã). Functia hepaticã a fost evaluatã paraclinic prin dozarea enzimelor hepatice, a bilirubinemiei totale si directe, a colesterolemiei, sideremiei, timpilor de coagulare, a proteinelor serice si albuminemiei. Pacientii cu tumori hepatice maligne au fost investigati de asemeni pentru decelarea metastazelor extrahepa-tice, prin radiografie toracicã, iar în unele cazuri scintigrafie osoasã, tomografie computerizatã cranio-cerebralã si/sau toracicã. În cazul obstructiei cãilor biliare, cu scopul precizãrii localizãrii, extensiei si etiologiei obstructiei s-au efectuat: colangiografie percutanatã, colangiografie endoscopicã retrogradã si/sau colagio-rezonantã magneticã.
Fãrã a face o descriere detaliatã a tehnicilor chirugicale adoptate, considerãm cã urmãtoarele precizãri sunt relevante pentru lucrarea de fatã.
Abordul cel mai frecvent utilizat a fost incizia subcostalã dreaptã, eventual prelungitã panã la apendicele xifoid sau de partea stangã, sub forma inciziei subcostale bilaterale sau a inciziei de tip "Mercedes-Benz". Pentru sectorectomia lateralã stangã sau hepatectomia stangã a fost suficientã incizia xifoombilicalã, cu sau fãrã rezectia xifoidului. În tumorile hepatice invadante în diafragm, toraco-freno-laparotomia a oferit calea de acces cea mai adecvatã. În cazul operatiilor complexe, în care hepatectomia s-a efectuat concomitent cu alte interventii, precum colectomii, gastrectomii etc, s-a preferat abordul median.
În ceea ce priveste tipul rezectiilor efectuate, credem cã sunt utile unele delimitãri semantice.
Rezectiile anatomice (tipice) sunt considerate rezectiile în care teritoriul hepatic îndepãrtat corespunde segmentelor descrise de Couinaud. O astfel de rezectie urmeazã planul uneia din scizurile hepatice, dreaptã, stangã sau medie (exceptand segmentul I) si intercepteazã pediculul glissonian al teritoriului hepatic îndepãrtat, care este individua-lizat ca atare.
Sunt considerate anatomice si o serie de rezectii în plan transversal, dintre ele cel mai des utilizate fiind cele pentru cancerul colecistului (bisegmentectomie IV-V sau trisegmentectomie IV-V-VI).
Rezectia anatomicã presupune urmãtorii timpi: mobilizarea ficatului, interceptarea vaselor hepatopete (rezectie reglatã), transsectiunea parenchimului hepatic cu ligatura vaselor si ductelor biliare intrahepatice, sectionarea si ligaturarea venelor hepatice si hemostaza la nivelul transei hepatice.
Abordul pediculului hepatic în chirurgia de rezectie reglatã s-a realizat în majoritatea cazurilor (197 pacienti) prin tehnica clasicã (Lortat-Jacob), care implicã ligatura separatã a celor 3 elemente: artera hepaticã, vena portã si canalul biliar. A fost utilizat de asemenea abordul transparenchimatos, atat anterior (Ton That Tung) (18 pacienti), cat si posterior (Couinaud - Launois) (21 pacienti). De altfel, în ultimul timp am reluat tehnica rezectiei hepatice prin abord transparenchimatos anterior în chirurgia de transplant, pentru recoltarea lobului stang sau sectorului lateral stang, în transplantul cu ficat de la donator viu sau cu ficat împãrtit.
Rezectiile non-anatomice (atipice) sunt considerate rezectiile în care partea de ficat extirpatã nu corespunde segmentatiei descrise de Couinaud. Planul de rezectie în acest caz intersecteazã planul scizurilor hepatice si nu urmeazã, în general, o linie regulatã.
Pentru sectionarea parenchimului hepatic, în majoritatea cazurilor s-a utilizat electrocauterul, dar au fost folosite si alte instrumente moderne: disectorul cu ultrasunete (Harmonic Scalpel si Cavitron), LigaSure. Pentru realizarea hemostazei la nivelul transei hepatice s-au folosit de regulã fire resorbabile în X sau U, cu suport pe capsula hepaticã, aplicãri de TachoComb®, Surgicel®, Beriplast®, coagulare cu laser cu Argon. Pentru minimalizarea pierderilor de sange intraoperator a fost aplicatã de regulã manevra Pringle, în timp ce excluderea vascularã totalã a fost aplicatã în situatii speciale (10).
Pentru rezectia hepaticã laparoscopicã a fost adoptatã tehnica "four-hand", cu 4 trocare. La sectionarea parenchimului hepatic s-a folosit disectorul cu ultrasunete, cu expunerea intraparenchimatoasã a pediculilor bilio-vasculari, care au fost apoi clipati si sectionati.

Rezultate

Indicatii
În Tabelul 2 sunt precizate diagnosticele postoperatorii pentru care au fost realizate cele 460 de rezectii hepatice.
Tipuri de rezectii hepatice
S-au efectuat 236 de rezectii anatomice
(Tabel 3) si 224 de hepatectomii nonanatomice.
Rezectii hepatice în functie de patologie
Rezectiile hepatice pentru hemangioame au constat de regulã în enucleeri (85 pacienti), procedeu posibil datoritã existentei unui plan de clivaj între capsula hemangiomului si parenchimul hepatic normal. În 9 cazuri cu hemangioame accesibile abordului laparoscopic enucleerea hemangiomului a fost practicatã pe aceastã cale, înregistrandu-se 2 conversii pentru hemostazã. La 26 de pacienti cu hemangiom hepatic au fost realizate rezectii hepatice anatomice (Tabel 4).
La cei 12 pacienti operati pentru adenom hepatic s-a practicat hepatectomie atipicã (6 cazuri), enucleere dupã identificarea unui plan de clivaj (1 caz), hepatectomie dreaptã (4 cazuri) sau sectorectomie lateralã dreaptã (1 caz) (Tabel 4).
La pacientii cu supuratii hepatice s-au efectuat atat rezectii hepatice nonanatomice (11 pacienti), cat si anatomice (19 pacienti) (Tabel 4).
Cei 5 pacienti cu leziuni hepatice posttraumatice au necesitat hepatectomie fie în urgentã, fie ca tratament secundar: hepatectomie atipicã - 1, hepatectomie dreaptã - 2, sectorectomie lateralã dreaptã - 1 si sectorectomie lateralã stangã - 1.
În carcinomul hepatocelular s-au practicat 51 rezectii hepatice anatomice, dintre care 16 pe ficat cirotic si 28 rezectii nonanatomice, dintre care 12 pe ficat cirotic si 3 iterative (Tabel 4).
În colangiocarcinomul periferic s-au practicat 22 rezectii anatomice si 15 rezectii nonanatomice, dintre care 4 au fost iterative (Tabel 4).
În cazul metastazelor au fost inclusi în studiu doar pacientii cu tumori voluminoase si au fost exclusi cei cu tumori de mici dimensiuni la care s-a practicat metastazectomie. Majoritatea metastazelor hepatice rezecate au fost cele de cancer colorectal: 69 rezectii hepatice la 64 pacienti (5 rezectii iterative). La 26 pacienti s-au efectuat rezectii hepatice concomitent cu rezectia tumorii primare, iar la 38 pacienti s-au efectuat rezectii hepatice consecutiv rezectiei tumorii primare (Tabel 2). În ceea ce priveste tipul rezectiilor, la 38 de pacienti acestea au fost anatomice, iar la 31 - nonanatomice (Tabel 4).
În cazul unor tumori Klatskin la care, asociat rezectiei cãilor biliare extrahepatice, a fost indicatã rezectia hepaticã, s-au efectuat 9 hepatectomii anatomice si 2 hepatectomii atipice (Tabel 4).
În cazul neoplasmului de colecist s-a practicat rezectie hepaticã nonanatomicã la 10 pacienti, iar în 5 cazuri rezectie hepaticã anatomicã: rezectia segmentelor IVb-V-VI (2 cazuri), a segmentelor IV-V (3 cazuri) (Tabel 4).
La cei 5 pacienti cu cancer gastric cu invazia lobului stang hepatic, rezectia hepaticã a fost asociatã gastrectomiei.

Probleme tehnice deosebite

Rezectii si reconstructii vasculare
Un numãr de 8 pacienti care prezentau invazie de venã cavã inferioarã au necesitat rezectie lateralã cu cavorafie în 5 cazuri, rezectie de venã cavã cu anastomozã termino-terminalã în 2 cazuri si interpozitie de grefon de Dacron - 1 caz.
La o pacientã cu metastazã metacronã voluminoasã de la un cancer de colon stang, situatã în lobul drept hepatic, s-a practicat hepatectomie dreaptã cu rezectie segmentarã si reconstructie de pedicul vasculo-biliar stang: rezectie segmentarã si anastomozã termino-terminalã de arterã hepaticã stangã si ram stang portal, respectiv rezectie de canal hepatic stang si anastomozã hepatico-jejunalã.
Rezectii hepatice iterative
Rezectii hepatice iterative au fost practicate la 16 pacienti, dintre care 2 pacienti prezentau leziuni hepatice benigne, iar 14 - maligne (Tabel 5).
Rezectii hepatice bilaterale
Prezenta leziunilor hepatice multiple, cu localizãri în ambii lobi hepatici, a impus în 18 cazuri rezectii hepatice bilaterale.
Rezectii laparoscopice
S-au practicat rezectii hepatice prin abord laparoscopic în 12 cazuri. Conversia a fost necesarã în 2 cazuri datoritã hemoragiei intraoperatorii, dificil de controlat laparoscopic (Tabel 6).
Hepatectomii în doi timpi
La 6 pacienti cu tumori hepatice voluminoase nerezecabile d'emblée (carcinom hepatocelular - 2 pacienti, colangiocarcinom - 3 pacienti, metastazã hepaticã de cancer colonic -1 pacient) s-a realizat o rezectie hepaticã în doi timpi. Într-un prim timp s-a practicat ligatura si sectionarea selectivã de ram portal: 5 pacienti cu ligaturã de ram drept si 1 pacient cu ligaturã de ram stang. Ligatura de ram drept portal, efectuatã ca prim timp al rezectiei hepatice a fost bine toleratã de pacienti, cu exceptia unui singur caz la care au survenit febrã, dureri si cresteri importante, dar tranzitorii, ale transaminazelor. Rezectia hepaticã s-a efectuat într-un al doilea timp, dupã un interval cuprins între 4 sãptãmani - 6 luni: hepatectomie dreaptã extinsã - 3 pacienti, hepatectomie dreaptã - 1 pacient, hepatectomie stangã extinsã - 1 pacient, hepatectomie atipicã - 1 pacient.
Rezectii hepatice în cadrul unor interventii complexe
La 61 pacienti rezectia hepaticã a fost asociatã altor interventii chirurgicale majore, cel mai frecvent colectomii (26 pacienti) si gastrectomii (14 pacienti) (Tabel 7).
Pierderea intraoperatorie medie de sange a fost de 950 ml, cu limite între 50-4500 ml. Pierderile sangvine au fost crescute la pacientii cirotici, comparativ cu cei noncirotici: 1400 ml fatã de 900 ml. Pentru minimalizarea pierderilor de sange intraoperator, manevra Pringle a fost aplicatã la 126 pacienti, iar excluderea vascularã totalã a ficatului la 17 pacienti, limitele timpului de clampaj fiind de 15-35 minute, respectiv 13-50 minute. Excluderea vascularã totalã a permis rezectia unor tumori hepatice considerate inoperabile, datoritã invaziei venei cave inferioare. În cazul sangerãrii importante intraoperator, s-a recurs la autotransfuzia intraoperatorie cu ajutorul dispozitivului Cell-Saver. La 182 pacienti (41%) transfuzia de preparate de sange nu a fost necesarã.
Timpul mediu al operatiilor a fost de 170 minute, cu limite între 50-480 min.

Evolutia postoperatorie. Morbiditate si mortalitate. Supravietuire la distantã
În studiul de fatã s-a înregistrat o ratã a complicatiilor postoperatorii de 21% (95/460) si o mortalitate perioperatorie de 8% (37/460).
Rata complicatiilor a depins de durata interventiei chirurgicale, de tipul de rezectie hepaticã, de prezenta cirozei, precum si de asocierea operatiilor complexe.
Complicatiile postoperatorii au fost reprezentate în principal de hemoragiile de la nivelul transei hepatice (4,1%), de insuficienta hepaticã acutã (4,1%), de complicatiile pulmonare (5,2%) si de colectiile subfrenice (3%) (Tabel 8).
Cele mai importante cauze de deces au fost hemoragia si insuficienta hepaticã acutã. Mortalitatea s-a corelat cu tipul de rezectie hepaticã, cu existenta cirozei (Tabel 9) si cu asocierea operatiilor complexe. La 30% din pacientii decedati (11/37) au fost practicate operatii complexe, în care rezectiile hepatice s-au asociat cu rezectie esofagianã (1 caz), gastricã (2 cazuri), colonicã (5 cazuri), pancreaticã (1 caz) si retroperitonealã-renalã (2 cazuri).
La pacientii cu cirozã asociatã s-au înregistrat complicatii postoperatorii la 20%, jumãtate dintre acestea fiind reprezentate de hemoperitoneu prin sangerare de la nivelul transei hepatice. Mortalitatea postoperatorie înregistratã la acesti pacienti a fost de 13% (6/46), comparativ cu 7% (31/414) la pacientii noncirotici.
Mortalitatea în rezectiile hepatice pentru carcinom hepatocelular a fost de 13%; la pacientii cu ficat sãnãtos a fost de 10%, iar la pacientii cu cirozã de 18%. Letalitatea în colangiocarcinomul periferic rezecat a fost de 12%, în rezectiile hepatice
pentru tumori Klatskin de 18%, în metastazele de cancer colorectal a fost de 9,4%; în rezectiile hepatice iterative mortalitatea a fost nulã.
Morbiditatea si mortalitatea la pacientii cu rezectii hepatice din prezentul studiu a înregistrat o curbã descendentã (Figura 1). Dacã în primul an (1995) s-a înregistrat un procent de complicatii postoperatorii si de mortalitate de 35 si respectiv 24%, în prima jumãtate a anului 2002, ratele acestora s-au situat la 22 si respectiv 7%.
Durata medie de spitalizare a fost de 14 zile.
Supravietuirea pacientilor cu carcinom hepatocelular fãrã cirozã a fost de 65% la 30 luni, în timp ce a celor cu hepatocarcinom dezvoltat pe cirozã a fost de 30% la 24 luni. Supravietuirea pacientilor cu colangiocarcinom periferic a fost de maxim 2 ani, cu exceptia unei paciente care supravietuieste la 5 ani de la operatie, dar care a dezvoltat între timp recidivã extrahepaticã juxtacavã. Supravietuirea estimatã la 5 ani (conform curbei Kaplan Meier) a pacientilor cu rezectii pentru metastaze hepatice de cancer colorectal a fost de 25%.

Discutii

Indicatiile rezectiei hepatice
Progresele înregistrate în ultimele decenii în cunoasterea mai precisã a anatomiei si fiziologiei ficatului, precum si perfectionarea tehnicii operatorii au permis reducerea la nivele acceptabile în prezent a morbiditãtii si mortalitãtii operatorii la pacientii cu rezectii hepatice, atunci cand acestea sunt practicate de echipe experimentate. Consecinta acestui fenomen a fost lãrgirea spectrului indicatiilor de rezectie hepaticã, în conditiile respectãrii unei riguroase selectii a pacientilor.
Rezectia hepaticã pentru leziuni benigne
Leziunile hepatice benigne cel mai frecvent rezecate sunt hemangioamele hepatice; adenoamele, hiperplaziile nodulare focale, tumorile inflamatorii, unele abcese hepatice si chiste hidatice, unele traumatisme hepatice, chistele hepatice neparazitare, boala Caroli reprezintã alte indicatii de rezectie hepaticã.
Hemangioamele hepatice cu indicatie de rezectie sunt cele gigante (cu dimensiuni mai mari de 10 cm), cele simptomatice si cele complicate, precum si cele în care diagnosticul diferential cu o tumorã malignã este incert.
Tipurile de rezectie indicate sunt enucleerea hemangiomului sau enucleorezectia (11); doar în hemangioamele gigante, atunci cand planul enucleerii coincide cu limitele anatomice ale segmentelor ficatului, este indicatã rezectia anatomicã (12).
Adenoamele hepatice necesitã totdeauna rezectie hepaticã datoritã riscului de malignizare si rupturã pe care îl implicã (13).
Tratamentul de electie al supuratiilor hepatice rãmane drenajul percutanat sau chirurgical. În anumite cazuri de supuratii difuze rezectia poate fi însã necesarã: pacienti cu abcese voluminoase si distructie importantã de parenchim hepatic sau cu abcese multiple limitate la o arie rezecabilã, precum si la cei la care nu poate fi exclusã o tumorã hepaticã abcedatã (14).
În rupturile de ficat postraumatice rezectia este indicatã atat în tratamentul primar, pentru controlul hemoragiei si mai ales pentru îndepãrtarea portiunilor devitalizate, incomplet detasate, cat si în tratamentul secundar, al complicatiilor post-operatorii (hemobilie etc.) (15).
Rezectia hepaticã nu constituie operatia de electie pentru chistul hidatic hepatic, dar este indicatã în cazul chistului hidatic voluminos, ce reduce parenchimul la o simplã lamã de tesut, în chistul infectat, calcificat sau fistulizat, în chistele hidatice multiple, limitate la un lob, precum si în cazul echinococozei alveolare limitatã la un lob (16).
Rezectia hepaticã pentru leziuni maligne
Cele mai frecvente indicatii pentru rezectie hepaticã rãman tumorile hepatice maligne.
Progresele înregistrate în diagnosticarea acestora au condus la cresterea numãrului interventiilor chirurgicale pentru tumori hepatice. Din nefericire însã, în cele mai multe cazuri diagnosticul acestora se stabileste în momentul aparitiei simptomatologiei. Existã însã situatii favorabile, în care diagnosticul este stabilit fie întamplãtor, fie prin screening. Screening-ul este indicat la pacientii cu cirozã, cu cancere cu localizãri nonhepatice sau cu rezectii hepatice în antecedente.
Pentru alegerea tacticii operatorii si a tipului de rezectie hepaticã este important de realizat diagnosticul diferential între tumorile maligne primare si secundare. Acesta necesitã investigatii care sã excludã, respectiv sã precizeze prezenta tumorii primare cu altã localizare, cel mai frecvent la nivelul tractului digestiv, glandei tiroide, tractului genito-urinar sau glandei mamare. În cazul diagnosticului histopatologic de adenocarcinom, stabilit fie pe fragmentul de punctie-biopsie hepaticã, fie pe piesa de rezectie, este dificil de diferentiat un colangiocarcinom de un adenocarcinom metastatic, fiind recomandatã efectuarea testelor imunohistochimice detaliate si a altor investigatii paraclinice (17,18).
Biopsierea percutanatã a tumorilor hepatice este o metodã controversatã de diagnostic. Majoritatea autorilor nu recurg la biopsia percutanatã a tumorilor potential rezecabile, pentru a evita diseminarea celulelor maligne în circulatia sangvinã, precum si însãmantarea celulelor tumorale la nivelul traiectului de punctie-biopsie, risc apreciat de Takamori ca fiind de 5,1% (19,20). Dispozitivele moderne de biopsiere hepaticã evitã însãmantarea celulelor tumorale (traiectul acului este protejat printr-un manson). În cazul suspiciunii de adenom, hiperplazie nodularã focalã, hemangiom sau carcinom hepatocelular, biopsia este consideratã de unii autori hazardatã, dat fiind faptul cã aceste leziuni sunt foarte vascularizate si implicã un mare risc de sangerare (21). În carcinoamele hepatocelulare bine diferentiate biopsia poate fi neconcludentã, deoarece celulele tumorale sunt uneori imposibil de diferentiat de hepatocitele benigne (19). În cele din urmã, biopsia percutanatã rãmane indicatã numai în cazul unor tumori nerezecabile, pentru confirmarea malignitãtii, în vederea terapiei nonchirurgicale.
Rezectia hepaticã este acceptatã ca fiind tratamentul de electie în cazul tumorilor hepatice maligne din mai multe considerente: (1) este singurul tratament care poate duce la conditia "disease-free" a pacientului; (2) asigurã o supravietuire de mai lungã duratã comparativ cu celelalte modalitãti terapeutice; (3) asigurã o calitate a vietii pacientului superioarã altor metode terapeutice; (4) mortalitatea si morbiditatea au scãzut la procente acceptabile, în primul rand ca urmare a perfectionãrii tehnicilor chirurgicale.
Dacã prezenta adenopatiei hilare în sine si invazia structurilor hepatice adiacente nu reprezintã contraindicatii absolute pentru rezectie, prezenta ascitei contraindicã în mod formal o rezectie hepaticã.
Tumorile maligne pot fi extirpate printr-o rezectie non-anatomicã atunci cand sunt localizate marginal si au un volum redus, dar rezectia anatomicã oferã avantaje din punct de vedere al radicalitãtii.
În situatia unei tumori hepatice consideratã nerezecabilã, datoritã aprecierii ca insuficient cantitativ si/sau calitativ a parenchimului hepatic restant (risc crescut de aparitie a insuficientei hepatice acute postoperatorii), rezectia hepaticã poate fi efectuatã dupã embolizarea (22,23)/ ligatura prealabilã de ram venos portal (24,25). Prin aceastã metodã se urmãreste nu numai diminuarea volumului tumorii, dar si hipertrofierea compensatorie a parenchimului hepatic restant. Metoda poate fi asociatã cu embolizarea selectivã arterialã hepaticã si injectarea localã de substante chimioterapeutice (chimioembolizare), metode care accentueazã distructia tumoralã (26).
Tumorile hepatice maligne primitive ce pot fi rezecate potential curativ sunt carcinoamele hepatocelulare, în special varianta de carcinom fibrolamelar, si hepatoblastoamele. Rezectia hepaticã reprezintã tratamentul de electie pentru carcinomul hepatocelular (27). Rezecabilitatea în carcinomul hepatocelular pe loturi mari de pacienti este de 13-35%, iar mortalitatea post-operatorie este de 10,5%, putand ajunge la 20% în cazul asocierii cu ciroza (28,29). Supravietuirea la 5 ani este mai mare de 30% la pacientii fãrã cirozã si de 12-37% la cei cu cirozã (30) .
Transplantul hepatic reprezintã o alternativã pentru tratamentul anumitor carcinoame hepatocelulare. Existã controverse în ceea ce priveste indicatia. Wall afirmã cã pot fi transplantati pacientii cu tumorã unicã, sub 5 cm diametru sau cei cu tumori multiple (sub 3) fiecare cu diametru sub 3 cm, mai ales în cazul coexistentei cu ciroza (31). Selby considerã cã supravietuirea la distantã este semnificativ crescutã fatã de pacientii rezecati hepatic doar în cazul transplantului hepatic efectuat pentru carcinoame hepatocelulare al cãror diametru maxim nu depãseste 2 cm (32).
Si în colangiocarcinoamele periferice optiunea terapeuticã principalã este rezectia (33). Rezecabilitatea colangiocarcinoamelor periferice variazã în limite foarte largi, de la 18,7 panã la 90% (34). Prognosticul este rezervat, cu supravietuire medie raportatã în literaturã cuprinsã între 14-59 luni (34).
În colangiocarcinoamele hilare (tumori Klatskin), Mizumoto indicã de principiu asocierea rezectiei lobului caudat cu rezectia cãilor biliare supraduodenale. Aceastã atitudine este justificatã prin faptul cã multe tributare biliare ale lobului caudat iau nastere chiar de la confluenta canalelor hepatice, situatie ce favorizeazã invazia tumoralã rapidã a acestuia (35). Hepatectomia dreaptã sau stangã este indicatã în stadiile IIIa si respectiv IIIb Bismuth-Corlette (extensie unilateralã fie în canalul hepatic drept, fie în cel stang, cu menajarea drenajului biliar si vascularizatiei controlaterale). Aplicand o atitudine agresivã, Nimura a ajuns în ultimii 10 ani la o rezecabilitate de 40% a tumorilor Klatskin (36).
Cancerul de colecist reprezintã cel mai frecvent cancer al cãilor biliare. Rezectia hepaticã este indicatã de principiu în tumorile T2-T4, fie sub forma segmentectomiei IVb-V, fie a hepatectomiei drepte extinse, cu limfodisectie locoregionalã. Existã încã controverse în legãturã cu oportunitatea asocierii rezectiei cãii biliare comune si a duodenopancreatectomiei (37), justificatã de metastazarea precoce în ganglionii pancreaticoduodenali superiori anteriori si posteriori, dar grevatã de o morbiditate crescutã. Prin aplicarea acestei atitudini agresive, autorii japonezi au obtinut însã o crestere a supravietuirii la 5 ani de la 6,2% la 50,7% (38).
Tumorile hepatice maligne secundare trebuie rezecate fãrã tesut restant, scopul fiind acela de rezectie curativã. Existã douã exceptii de la aceastã regulã: 1) neoplasmul ovarian cu metastaze hepatice si tumorile neuroendocrine cu metastaze hepatice, în care procedeul denumit "debulking" este indicat pentru a creste sensibilitatea la chimioterapie si radioterapie si respectiv pentru reducerea secretiei endocrine si implicit a efectelor acesteia, 2) rezectia paliativã impusã de durerile severe sau de sangerarea din tumorã.
Problemele care se pun în cazul metastazelor hepatice sunt: a) în cazul cãror cancere este indicatã rezectia metastazelor hepatice? (existã un beneficiu din punct de vedere al supravietuirii?) b) ce tipuri de metastaze pot fi rezecate (dimensiuni, localizare, multiplicitate)? c) care este momentul optim pentru rezectie? d) ce tipuri de rezectie sunt indicate?
În studiul de fatã au fost rezecate atat metastaze hepatice de cancerele colorectale, cat si de cancere digestive noncolorectale si cu alte origini.
Cele mai frecvente metastaze hepatice sunt cele de cancer colorectal. Rezecabilitatea metastazelor hepatice din cancerul colorectal este de 10-20% (39,40), cu supravietuire la 5 ani de 25%-40%. Supravietuirea în cazul rezectiilor hepatice pentru metastaze din cancer colorectal nu este influentatã de stadiul initial al bolii, de gradul de extensie a rezectiei hepatice si nici de intervalul de timp dintre rezectia colo-rectalã si cea hepaticã (39). Prezenta nodulilor multipli într-un singur lob hepatic nu influenteazã negativ supravietuirea; în schimb, interesarea ambilor lobi hepatici prezice un rezultat nefavorabil. Numãrul critic al metastazelor care afecteazã supravietuirea pare sã fie 3 (41), desi Seifert raporteazã supravietuiri similare la mai mult de 3 noduli (42). Prezenta limfadeno-patiei reduce supravietuirea, dar nu într-atat încat sã contraindice rezectia hepaticã (43).
Hughes sustine cã decizia de rezectie a metastazelor hepatice nu trebuie sã fie influentatã de dimensiunile tumorii hepatice (nu constatã o diferentã semnificativã în supravietuire în cazul metastazelor mici, comparativ cu cele voluminoase) (44).
Rezectiile hepatice pentru tumori hepatice metastatice se pot practica concomitent sau succesiv fatã de interventiile chirurgicale pentru tumora primarã.
În privinta "timing"-ului rezectiei metastazelor de cancer colo-rectal decelate în momentul interventiei pentru tumora colo-rectalã sunt posibile douã atitudini. O primã optiune (si cea mai rãspanditã) este rezolvarea în aceeasi interventie chirurgicalã atat a tumorii digestive, cat si a metastazei hepatice; exceptia o reprezintã pacientii cu risc operator foarte mare sau cu cancer colorectal complicat (45). În cazul acestora este recomandatã cea de-a doua atitudine si anume temporizarea rezectiei hepatice pentru metastaze panã la 6 luni de la interventia chirurgicalã pe colon sau rect. În aceastã perioadã se efectueazã tratament adjuvant, rãspunsul la chimioterapie constituind un criteriu prognostic important. În cazul în care se obtine cel putin oprirea evolutiei metastazelor ca numãr si dimensiuni, rezectia hepaticã este categoric indicatã. Sunt însã si cazuri la care, sub chimioterapie, metastazele cresc si se înmultesc, caz în care interventia chirurgicalã devine inutilã. Sunt autori care recomandã d'emblée cea de-a doua atitudine. Asfel, Scheele a publicat rezultate care dovedesc o supravietuire mai bunã prin amanarea rezectiei metastazelor hepatice sincrone; în acest sens pacientii sunt reevaluati la 3 luni de la rezectia tumorii primare, moment în care se indicã sau nu rezectia hepaticã (46). Decelarea imagisticã a metastazelor la distantã nerezecabile contraindicã rezectia hepaticã, cu exceptia cazurilor care necesitã rezectie paliativã pentru sangerare sau durere severã.
În ceea ce priveste întinderea rezectiei, Bismuth recomandã ca atitudinea în cazul unei hepatectomii pentru metastaze sã tinã cont de eventualitatea unei hepatectomii ulterioare, în acest sens favorizand rezectiile parcimonioase, segmentare. În acest fel se conservã mai mult parenchim hepatic si de asemenea se evitã complicatiile ischemice care pot apãrea în rezectiile limitate (wedge resection). În plus, s-a remarcat faptul cã extinderea rezectiei hepatice nu influenteazã supravietuirea (47).
Metastazele hepatice de cancer tiroidian sunt extrem de rare (0,56% din pacientii cu cancer tiroidian) si survin de obicei dupã metastazarea în alte organe (48). Particularitatea celor douã cazuri din prezenta serie este precizarea diagnosticului dupã rezectia tumorilor hepatice, de mari dimensiuni, care s-au dovedit a fi metastaze hepatice de origine tiroidianã. Prognosticul pacientilor cu cancer tiroidian, cu metastaze hepatice unice, fãrã alte determinãri secundare, poate fi ameliorat prin rezectia metastazei hepatice (49).
În ceea ce priveste pacientii cu metastaze hepatice de cancere noncolorectale si nonneuro-endocrine, beneficiul rezectiilor hepatice este controversat, desi s-au raportat supravietuiri la 5 ani de 45% (50).
În cazul metastazelor de cancere gastrointestinale noncolorectale, autorii japonezi au comunicat rezultate bune în cancerul gastric si pancreatic (50,51). Unii autori pledeazã pentru rezectia metastazelor de cancer gastric doar în cazul aparitiei lor la mai mult de 1 an de la operatie si în cazul în care acestea au diametrul sub 5 cm (52). Hemming pledeazã pentru rezectia de metastaze noncolorectale nonneuroendocrine, deoarece într-un studiu efectuat de acesta, supravietuirea pacientilor nu a depins de momentul decelãrii metastazelor hepatice (metastaze sincrone sau metacrone), de intervalul de timp disease-free în cazul metastazelor metacrone si nici de extensia rezectiei hepatice (53).
Metastazele hepatice de cancer mamar sunt relativ frecvente, însã rezectia lor este rareori posibila. Dupã chirurgia radicalã a sanului sunt detectate metastaze hepatice izolate doar la 3-5% dintre pacienti (54). În pofida ameliorãrii metodelor diagnostice, în ultimele douã decenii nu s-a înregistrat o crestere a numãrului de pacienti cu metastaze hepatice din cancer mamar, izolate si rezecabile (55,56). Incidenta metastazelor hepatice nu se coreleazã cu varsta, menopauza, mãrimea tumorii primare, statusul ganglionar local sau durata intervalului disease-free (56). Mortalitatea postoperatorie dupã hepatectomie pentru metastaze de cancer mamar este raportatã la 0-3% (57,58), iar supravietuirea la 5 ani la 51% (57). Pacientii fãrã adenopatie pozitivã la momentul interventiei radicale pentru tumora mamarã si cei care au un interval "disease-free" de minim 48 luni au probabil un prognostic mai bun (57). Supravietuirea nu este influentatã de chimio- terapie sau hormonoterapie postoperatorie (57).

Evaluarea preoperatorie
Evaluarea preoperatorie a pacientilor candidati pentru rezectie hepaticã implicã efectuarea pre-operatorie a volumetriei hepatice pentru aprecierea masei parenchimului restant posthepatectomie, precum si efectuarea unor teste ale functionalitãtii hepatice.
Încadrarea dupã scorul Child-Pugh a pacientilor cirotici cu tumori hepatice este utilã în planificarea tipului de interventie chirurgicalã.
Evaluarea preoperatorie a functiei hepatice cu ajutorul testelor de laborator poate fi însã relativã. Nu rareori ciroza este o surprizã intraoperatorie la pacienti cu teste hepatice uzuale cvasinormale; pe de altã parte, sunt pacienti cu functie hepaticã alteratã chiar si în cazul unei infectii cu virusuri hepatitice, în absenta unor modificãri macrosco-pice ale ficatului. De aceea sunt autori care au elaborat protocoale de investigatii preoperatorii care cuprind, în afara dozãrilor serice hepatice si probe hepatice functionale precum: testul eliminãrii bromftaleinsulfatului, testul cu amino-pirinã, testul galactozei, testul cu verde indocianin (59). Unii autori recurg chiar la practicarea biopsiei hepatice din ficatul extratumoral pentru a verifica parenchimul restant. S-a constatat cã indexul activitãtii histologice (HAI) apreciat pe fragmentele de punctie-biopsie hepaticã se coreleazã direct proportional cu morbiditatea postrezectie hepaticã (60).

Tehnica rezectiei hepatice

Hepatectomie anatomicã sau hepatectomie non-anatomicã (atipicã)?
Consideratã interventie chirurgicalã majorã, hepatectomia este indicatã numai la pacientii cu resurse biologice suficiente pentru a suporta o interventie de o asemenea anvergurã si numai în conditiile în care alt tip de interventie chirurgicalã, mai putin radicalã, nu ar avea sanse de succes. Scopurile practicãrii rezectiei hepatice sunt ablatia leziunii si conservarea a cat mai mult parenchim hepatic. Ablatia radicalã a leziunii este foarte importantã în cazul tumorilor maligne, necesitand obtinerea unei margini de sigurantã oncologicã de cel putin 1 cm, verificatã prin examen extemporaneu.
Hepatectomia anatomicã este realizatã pentru a asigura radicalitatea interventiei chirurgicale si, spre deosebire de rezectia atipicã, comportã de regulã un sacrificiu mai mare de parenchim hepatic - fapt ce constituie principalul dezavantaj.
În ceea ce priveste hepatectomiile atipice, acestea trebuie în acelasi timp sã respecte conditia radicalitãtii si sã fie tehnic fezabile, în sensul conservãrii pediculilor vasculo-biliari aferenti parenchimul hepatic restant.
Uneori decizia alegerii tipului de rezectie hepaticã este facilitatã de dimensiunile leziunii, care practic desfiinteazã un întreg lob hepatic, hepatectomia devenind practic reglatã. Alteori localizarea leziunii pune probleme serioase asupra alegerii între hepatectomia reglatã si cea atipicã, dar si între tipurile de rezectii anatomice. Leziunile cu expresie pe suprafata ficatului, mai ales acelea cu localizare pe marginea anterioarã a acestuia, se preteazã mai adesea la rezectii atipice.
O mentiune aparte o meritã rezectiile hepatice iterative si cele laparoscopice. Rezectiile iterative sunt cel mai frecvent atipice si sunt indicate atat pentru tumorile hepatice benigne recidivate, cat si pentru tumori maligne primare sau metastatice. Rezectiile hepatice laparoscopice sunt indicate în cazul tumorilor hepatice benigne, cu localizare în segmentele II-VI, dar si în cazul metastazelor hepatice în numãr de maxim 4, care se preteazã la rezectii limitate atipice, cu margine de sigurantã de minim 1 cm (61).
Selectia pacientilor pentru un anumit tip de rezectie hepaticã depinde de tipul, extensia si localizarea leziunii hepatice, precum si de calitatea si cantitatea de parenchim restant.
Caracterizarea completã a leziunii hepatice (în special a raporturilor vasculare si biliare) necesitã un diagnostic precis pre- si intraoperator. În acest sens se indicã efectuarea de rutinã a ecografiei intraoperatorii (25).
Rezectia hepaticã pe ficat normal este de obicei bine suportatã si permite ablatia a panã la 75% din ficat, în timp ce la pacientii cirotici chiar rezectiile foarte limitate se pot solda cu insuficientã hepaticã si deces. În cazul existentei unei hepatopatii cronice sau dupã chimioterapia cu doze mari de citostatice, parechimul restant trebuie sã fie de minim 40%.
Rezectia hepaticã anatomicã
Tehnica de rezectie hepaticã anatomicã preferatã la majoritatea pacientilor din seria de fatã a fost prin abord hilar (Lortat-Jacob), din douã conside-rente: în primul rand se însoteste de o pierdere de sange mai redusã, deoarece parenchimul este sectionat dupã ligatura pediculului portal, a venelor suprahepatice si a venelor spiegeliene; în al doilea rand ligatura pediculului conduce la delimitarea portiunii de ficat care urmeazã a fi rezecat. Tehnica clasicã are însã si unele neajunsuri: timpul de executie mai îndelungat, posibilitatea interceptãrii unor elemente ce apartin lobului opus, în cazul prezentei unor malformatii bilio-
vasculare. Ligatura extrahepaticã a venelor suprahepatice poate fi periculoasã în cazul în care leziunile tumorale sunt situate în imediata lor vecinãtate.
Tehnica Couinaud-Launois, cunoscutã si ca abordul extraglissonian transparenchimatos posterior al pediculului portal, presupune ligatura suprahilarã a pediculului portal, înainte de sectiunea parenchimului hepatic. Tehnica Couinaud-Launois evitã o parte din accidentele datorate malformatiilor la nivelul hilului hepatic, prin ligatura suprahilarã, extraglissonian, în bloc, a elementelor pediculului portal (62). Evitand disectia pediculului se economiseste timp, însã necesitatea inciziei parenchimului hepatic pentru abordul pediculului portal se însoteste de o sangerare uneori importantã, atat din parenchimul hepatic, cat si din micile ramuri portale sau arteriale. Aceastã tehnicã este nerecomandatã la cirotici datoritã sangerãrii abundente. Un alt inconvenient al tehnicii este acela cã diviziunea pediculului hepatic drept în pediculi sectoriali poate avea loc chiar la nivelul hilului sau imediat suprahilar, fapt care obligã la ligatura separatã a pediculilor sectoriali sau segmentari. Tehnica Couinaud poate conduce si ea la accidente datorate anomaliilor cãilor biliare, motiv pentru care este de preferat o disectie preliminarã, minimalã a hilului hepatic, care sã permitã identificarea anomaliilor vasculare majore si care sã permitã vizualizarea confluentei canalelor biliare (63).
Henry Bismuth a imaginat o tehnicã ce combinã tehnica Lortat-Jacob cu tehnica Couinaud-Launois. În cazul unei hepatectomii se începe prin disectia la nivelul hilului, cu intentia de a controla elementele arteriale sau portale ale pediculului, cu clampare fãrã ligaturã. Se elibereazã vena cavã inferioarã prin disectia, ligaturarea si sectionarea venelor spigeliene. Parenchimul hepatic se incizeazã pe linia scizuralã principalã dupã tehnica Ton That Tung. Ligatura pediculului portal se face în parenchim, departe de hil. La sfarsitul transsectiunii parenchimului, vena suprahepaticã dreaptã este ligaturatã intraparenchimatos. Acestã tehnicã are avantajul controlului vascular înainte de transsectiunea hepaticã si acela al ligaturilor vasculare în interiorul parenchimului, cu evitarea greselilor datorate anomaliilor sau variantelor anatomice vasculo-biliare (64,65).
Invazia venei cave inferioare
Consideratã initial contraindicatie absolutã, invazia venei cave inferioare de cãtre tumorile hepatice poate fi rezolvatã în unele cazuri prin rezectii laterale sau segmentare de venã cavã, asociate rezectiei hepatice. În studiul prezent au fost tratate astfel 8 cazuri. Unii autori, în cazul invaziei de venã cavã inferioarã, recurg la rezectia hepaticã ex vivo in situ (66) .
Rezectia hepaticã în doi timpi
În conditiile aprecierii parenchimului hepatic restant ca insuficient cantitativ si/sau calitativ, cu risc crescut de aparitie a insuficientei hepatice acute postoperatorii, potential letalã, rezectia hepaticã în doi timpi constituie o alternativã (67). Procedeul de hepatectomie în doi timpi, prin ocluzia de ram drept sau stang portal amelioreazã morbiditatea si mortalitatea înregistratã în rezec-tiile hepatice. Se considerã optim un interval de timp de 2-4 sãptãmani între cele douã operatii (67). La patru dintre pacientii nostri hipertrofia tardivã a lobului nontumoral si atrofia lobului tumoral ne-a determinat sã practicãm rezectia hepaticã la mai mult de 4 sãptãmani de la ligatura portalã (59). Întarzierea obtinerii hipertrofiei lobului nontumoral s-ar putea datora existentei colateralelor porto-portale intrahepatice (22).
Rezectiile hepatice iterative
Pentru pacientii cu recidive tumorale la nivelul ficatului, rezectiile hepatice iterative oferã cea mai bunã sansã terapeuticã. Rezectiile hepatice iterative sunt posibile datoritã capaci-tãtii de regenerare a ficatului, care, în opinia lui Hoffman, atinge greutatea initialã între 3 luni si 1 an de la rezectie (68). Rezectiile iterative sunt justificate prin observatia conform cãreia dupã prima rezectie, supravietuirea la 5 ani în carcinomul hepatocelular este de panã la 53,2%, iar dupã a doua rezectie de 19,6%. Recidivele în cazul pacientilor cu carcinom hepatocelular ating un varf la 1-2 ani postoperator, fiind rare dupã 5 ani de la operatie (69). Dupã rezectia metastazelor hepatice la un pacient cu cancer colorectal, recidivele sunt estimate la 60%, 30% dintre acestea survenind la nivelul ficatului. Supravietuirea la 5 ani dupã rerezectie este de 41%, similarã cu cea dupã rezectia initialã (47).
Rezectiile hepatice iterative sunt în general mai dificil de realizat datoritã: 1) perivisceritei postoperatorii, 2) fibrozei pediculului hepatic, 3) modificãrii consistentei ficatului, devenit friabil sau fibrotic, prin regenerare sau chimioterapie, 4) modificãrii anatomiei intrahepatice a pediculilor bilio-vasculari si pierderii reperelor externe clasice. Din acest motiv ecografia intraoperatorie este consideratã esentialã. Explorarea preoperatorie a functiei hepatice este foarte importantã, o functie normalã fiind absolut necesarã în rezectiile iterative (70). În pofida dificultãtilor expuse mai sus, morbiditatea si mortalitatea postoperatorie în rezectiile hepatice iterative sunt comparabile cu cele ale rezectiilor hepatice în general, chiar la pacientii cirotici (71).
Rezectiile laparoscopice
În chirurgia hepaticã de rezectie, laparoscopia este indicatã pentru anumite tipuri de leziuni, cu anumite localizãri si, în general, se rezumã la rezectii atipice limitate.
În cazul tumorilor benigne, linia de disectie trebuie sã circumscrie leziunea, fãrã a fi nevoie de o anumitã distantã fatã de marginile tumorii, în timp ce, în cazul tumorilor maligne totdeauna trebuie pãstratã o distantã de minimum 1 cm fatã de marginea tumorii. În cazul hemangioamelor, disectia urmeazã planul de clivaj descris de Alper (72), reprezentat de zona de condensare dintre tumoare si restul parenchimului hepatic.
Se recomandã abordul transparenchimatos, cu interceptarea intraparenchimatoasã atat a elementelor pediculului portal, cat si a ramurilor venelor suprahepatice. Uneori poate fi nevoie de mobilizarea ficatului, similar chirurgiei deschise. Pentru disectie este recomandatã folosirea disectorului ultrasonic, iar pentru vasele de calibru mai important este recomandatã aplicarea endostaplerelor vasculare.
În cazul unei sangerãri importante si greu de stãpanit, cea mai sigurã alternativã este conversia operatiei laparoscopice într-una deschisã.
Durata rezectiilor laparoscopice este de regulã semnificativ mai mare decat a celor deschise, dar urmãrile sunt mai simple si spitalizarea mai redusã.
Mortalitatea postrezectie hepaticã
În ultimii 25 de ani mortalitatea postrezectie hepaticã a scãzut semnificativ: de la 17.6% (Ong - 125 pacienti) (73) la valori sub 5%: 3.2% (Iwatsuki, Starzl - 411 pacienti) (74), 2.3% (Miyagawa - 172 pacienti) (59). Actualmente, în centrele specializate, în cazul rezectiilor hepatice se acceptã o mortalitate mai micã de 10%.

Concluzii
Odatã cu scãderea morbiditãtii si mortalitãtii, s-au lãrgit indicatiile rezectilor hepatice, nonanatomice si anatomice. Principalele obiective ale rezectiei hepatice sunt îndepãrtarea leziunii hepatice (în limite de sigurantã oncologicã pentru leziunile maligne) si pãstrarea unui parenchim hepatic restant suficient pentru evitarea insuficientei hepatice postoperatorii.
La pacientii cu leziuni hepatice asociate cu cirozã se recomandã practicarea rezectiilor hepatice limitate, evitand hepatectomiile majore, datoritã morbiditãtii si mortalitãtii crescute pe care acestea le implicã.
Rezectiile hepatice în cazul tumorilor hepatice benigne sunt cel mai frecvent practicate pentru hemangioame, în acest caz enucleerile reprezentand procedeul chirurgical de electie. Rezectiile hepatice în leziunile supurative sunt dictate de distructia întinsã a parenchimului hepatic sau de existenta localizãrilor multiple pe o arie rezecabilã.
Chirurgia hepaticã pentru tumori maligne a fost revolutionatã prin detectarea acestora în stadii precoce, cu ajutorul metodelor moderne imagistice si dozãrii markerilor tumorali, prin integrarea rezectiilor hepatice în tratamentul multimodal al cancerelor, prin practicarea rezectiilor hepatice iterative si, nu în ultimul rand, prin practicarea rezectiilor hepatice în doi timpi.
Nu toti pacientii cu tumori hepatice primare avansate, cu metastaze hepatice multiple sau cu recidive hepatice sunt considerati actualmente netratabili chirurgical.
Rezectiile hepatice pentru metastaze sunt indicate numai cu conditia efectuãrii unei rezectii cu intentie curativã, existand douã exceptii: 1) cancerul neuroendocrin si ovarian, la care se urmãreste citoreductia tumoralã sau 2) în cazul durerilor intense sau sangerãrii. Metastazele hepatice pot fi rezecate în cadrul unor interventii chirurgicale complexe, care rezolvã si tumora primarã în acelasi timp operator sau la 3-6 luni de la interventia chirugicalã pentru tumora primarã.
Rezectiile hepatice iterative pentru recidive de cancer hepatic primitiv sau de metastaze hepatice sunt acceptate în prezent, deoarece asigurã o supravietuire crescutã, în conditiile unei morbidi-tãti si mortalitãti similare celor din rezectiile hepatice primare.
În prezent, datoritã expansiunii chirurgiei laparoscopice, au devenit tehnic fezabile rezectiile hepatice laparoscopice. Indicatiile de predilectie pentru interventiile laparoscopice sunt tumorile hepatice benigne, cel mai frecvent hemangioamele, cu localizare în segmentele II-VI, precum si metastazele hepatice care se preteazã la "wedge resection".
Rezectia hepaticã este în prezent un procedeu ale cãrei indicatii s-au extins, pe mãsurã ce metodele moderne au condus la o scãdere dramaticã a mortalitãtii. Ea rãmane totusi o operatie care se recomandã a fi efectuatã de echipe experimentate, în centre specializate de chirurgie a ficatului.

Bibliografie
1. COUINAUD C. Le foi. Etudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson et cie; 1957.
2. HARDY K. - Liver surgery: the past 2000 years. Aust N Z J Surg, 1990, 60:811-817.
3. LANGENBUCH C. - Ein fall von resektion eines linksseitigen schnurlappens der leber, Heilung. Berl Klin Wochenschr, 1888, 25:37-38
4. KEEN W.W. - Report of a case of resection of the liver for the removal of a neoplasm with a table of seventhy-six cases of resection of the liver for hepatic tumor. Ann Surg, 1899, 30:267-283.
5. LORTAT-JACOB J.I., ROBERT H.G. - Hepatectomie droite reglée. Presse Med, 1952, 549-550.
6. STARZL T.E. - Left hepatic trisegmentectomy. Surg Gynecol Obstet, 1982, 155:21-27.
7. STÃNCESCU M., POPOVICI A., CRISTEA I. - Consideratii asupra unui numãr de 41 rezectii hepatice. Chirurgia, 1975, 23(2):105-112.
8. FÃGÃRÃSANU I., ALOMAN D. - Aspecte teoretice si practice ale rezectiilor de ficat. Chirurgia, 1960, 4:495-506.
9. BANCU V.E., PAPAI Z., CSIKY N., HORNYAK B., KESZTENBAUM E., BALINT E., HOFFMAN E., VINCZE L. - Evolutia hepatectomiilor spre hepatectomie reglatã totalã lobarã, în Clinica de chirurgie I, Tîrgu Mures. Chirurgia, 1971, 20(12):1075-1082.
10. POPESCU I., TULBURE D. - Excluderea vascularã totalã în chirurgia hepaticã. Chirurgia, 1996, 45:111-118.
11. CÎMPEANU I., BOGDAN M., PETRESCU R., ARTENIE T., TOTOLICI P. - Hemangioamele cavernoase gigante ale lobului caudat. Consideratii clinice si terapeutice. Chirurgia, 2000, 95(3):253-260.
12. POPESCU I., CIUREA S., BRASOVEANU V., HREHORET D., BOETI P., GEORGESCU S., TULBURE D. - Liver hemangioma revised. Current surgical indications, technical aspects, results. Hepato-Gastroenterology, 2001, 48(39):770-776.
13. VAUTHEY J.N. - Liver imaging. A surgeon's perspective. Radiol Clin North Am., 1998, 36:445-457.
14. GRIGOROIU M., IONESCU M., BRASOVEANU V., HREHORET D., BOETI P., POPESCU I. - Abcese hepatice piogene. Evaluarea schimbãrilor apãrute în etiologie, diagnostic, tratament si evolutie. Chirurgia, 2000, 95(6):511-521.
15. BLIDARU P. - Traumatismele hepatice. Editura Academiei Republicii Socialiste Romania. Bucuresti, 1977.
16. BURLUI D., ROSCA M. - Chirurgia chistului hidatic hepatic. Editura Medicalã, Bucuresti, 1977.
17. POPESCU I., CIUREA S., HERLEA V., CROITORU A., TULBURE D., GEORGESCU S., STANESCU D. - Peripheral cholangiocarcinoma. A four-year experience in a hepatobiliary unit. Rom J Gastroenterol, 1999, 8:15-32.
18. HERLEA V., POPESCU I., ZURAC S., ARDELEANU C., HYTIROGLOU P., HORTOPAN M., POPOVICI D. - Diagnostic difficulties in peripheral cholangiocarcinoma. Annals of Fundeni Hospital, 2001, 2-3:134-140.
19. SOUTO E., GORES G. - When should a liver mass suspected of being a hepatocellular carcinoma be biopsied? Liver transplantation., 2000, 6:73-75.
20. TAKAMORI R., WONG L.L., DANG C., WONG L. - Needle-tract implantation from hepatocellular cancer: Is needle biopsy of the liver always necessary? Liver transplantation., 2000, 6:67-72.
21. REDDY K.R., SCHIFF E.R. - Approach to a liver mass. Sem Liver Dis, 1993, 13:423-435.
22. DENYS A.L., ABEHSERA M., SAUVANET A., SIBERT A., BELGHITI J., MENU Y. - Failure of right portal vein ligation to induce left lober hypertrophy due to intrahepatic porto-portal collaterals: succesful treatment with portal embolization. Am J Roentgenol, 1999, 173:633-635.
23. KAWASAKI S., MAKUUCHI M., KAKAZU T., TAKAYAMA T., KOSUGE T., SUGIHARA K., MORIYA Y. - Resection for multiple metastatic liver tumors after portal embolization. Surgery, 1994, 115:674-677.
24. POPESCU I., BRASOVEANU V., PASLARU L., BOETI P. - Remodelarea ficatului dupã ligatura de ram portal - trei cazuri de ligaturã de ram drept portal pentru tumora malignã voluminoasã de lob drept hepatic. Buletinul Academiei de Stiinte
Medicale, 2001.
25. POPESCU I., IONESCU M., CIUREA S., BRASOVEANU V., PIETRÃREANU D., SÎRBU-BOETI P., HREHORET D., MIHALCEA A., PANÃ M. - Rezectia hepaticã seriatã: ligatura de venã portã cu rezectie hepaticã consecutivã. Chirurgia, 2002, 97(5):459-470.
26. NAKAO M., MIURA K., TAKAHASHI H., OHNISHI M., MIURA T., OKAMOTO E., ISHIKAWA Y. - Hepatocellular carcinoma: combined hepatic, arterial, and portal venous embolization. Radiology, 1986, 161:303-307.
27. TSAO J.I., DESANCTIS J., ROSSI R.L. - Hepatic malignancies. Surg Clin N Am, 2000, 80(2):603-632.
28. BISMUTH H, HOUSSIN D, ORNOWSKI J, MERIGGI F. - Liver resection in cirrhotic patients: a Western experience. World J Surg, 1986, 10(2):311-317.
29. THE LIVER CANCER STUDY GROUP OF JAPAN. - Predictive factors for long term prognosis after partial hepatectomy for patients with hepatocellular cancer in Japan. Cancer, 1994, 74:2772-2780.
30. DEMATTEO R.P., FONG Y., BLUMGART L.H. - Surgical treatment of malignant liver tumors. Bailliere's Clinical Gastroenterology, 1999, 13(4):557-574.
31. WALL W.J., MAROTTA P.J. - Surgery and transplantation for hepatocellular cancer. Liver transplantation, 2000, 6:16-22.
32. SELBY R., KADRY Z., CARR B., TZAKIS A., MADARIAGA J.R., IWATSUKI S. - Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. World J Surg, 1995, 19:53-58.
33. FIGUERAS J., LLADO L., VALLS C., SERRANO T., RAMOS E., FABREGAT J., RAFECAS A., TORRAS J., JAURRIETA E. - Changing strategies in diagnosis and management of hilar cholangiocarcinoma. Liver transplantation, 2000, 6:786-794.
34. EL RASSI Z., PARTENSKY C., SCOAZEC J.Y., HENRY L., LOMBARD-BOHAS C., MADDERN G. - Peripheral cholangiocarcinoma: presentation, diagnosis, pathology mana-gement. Eur J Surg Oncol, 1999, 25:375-380.
35. MIZUMOTO R., KAWARADA Y., SUZUKI H. - Surgical treatment of hilar carcinoma of the bile duct. Surg Gynecol Obstet, 1986, 162:153-158.
36. NIMURA Y., KAMIYA J., NAGINO M., KANAI M., UESAKA K., KONDO S., HAYAKAWA N. - Aggressive surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 1998, 5:52-61.
37. MATSUMOTO Y., FUJII H., AOYAMA H., YAMAMOTO M., SUGAHARA K., SUDA K. - Surgical treatment of primary carcinoma of the gallbladder based on the histologic analysis of 48 surgical specimens. Am J Surg, 1992, 163:239-245.
38. OGURA Y., MIZUMOTO R., ISAJI S., KUSUDA T., MATSUDA S., TABATA M. - Radical operations for carcinoma of the gallbladder: present status in Japan. World J Surg, 1991, 15:337-343.
39. MILLIKAN K.W., STAREN E.D., DOOLAS A. - Invazive therapy of metastatic colorectal cancer to the liver. Surg Clin North Am, 1997, 77(1):27-48.
40. REES M. - Current status of surgery in colorectal metastases to the liver. Hepato- Gastroenterology, 2001, 48:341-344.
41. HUGH T.J., KINSELLA A.R., POSTON G.J. - Management Strategies for Colorectal Liver Metastases, Part I and II. Surg Oncol, 1997, 6:19-48.
42. SEIFERT J.K., BÖTTGER T.C., WEIGEL T.F., GÖNNER U., JUNGINGER T. - Prognostic factors following liver resection for hepatic metastases from colorectal cancer. Hepato-Gastroenterology, 2000, 47:239-246.
43. HEMMING AW., SIELAFF T.D., GALLINGER S., CATTRAL M.S., TAYLOR B.R., GREIG J.D., LANGER B. - Hepatic resection of noncolorectal nonneuroendocrine metastases. Liver transplantation., 2000, 6:97-101.
44. HUGHES K.S., ROSENSTEIN R.B., SONGHORABODI S., ADSON M.A., ILSTRUP D.M., FORTNER J.G., MACLEAN B.J., FOSTER J.H., DALY J.M., FITZHERBERT D. - Resection of the liver for colorectal cancer: A multi-institutional study of patterns of recurrence. Surgery, 1988, 103:278-284.
45. POPESCU I., IONESCU M., CIUREA S., SÎRBU-BOETI P. Possibilités et limites dans les résections hépatiques des métastases d'origine colo-rectale. (Prezentare la Academia Nationalã de Chirurgie (Franta) - sedinta din 17 aprilie 2002). http://www.bium.univ-paris5.fr/acad-chirurgie/seances.htm
46. SCHEELE J. - Hepatectomy for liver metastases. Br J Surg, 1993, 80:274-276.
47. ADAM R., BISMUTH H., CASTAING D., WAECHTER F., NAVARRO F., ABASCAL A., MAJNO P., ENGERRAN L. - Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg, 1997, 225:51-62.
48. SHAH D.H., SAMUEL A.M. - Metastasis to the liver in well-differentiated carcinoma ot the thyroid. Thyroid, 1996, 6:607-611.
49. POPESCU I., CIUREA S., HERLEA V., BOEtI P. - Liver metastases from from thyroid cancer. Rom J Gastroenterol, 2001, 10(2):119-122.
50. OCHIAI T., SASAKO M., MIZUNO S., KINOSHITA T., TAKAYAMA T., KOSUGE T., YAMAZAKI S., MARUYAMA K. - Hepatic resection for metastastic tumors from gastric cancer: analysis of prognostic factors. Br J Surg, 1994, 81:1175-1178.
51. KO K., FUJIOKA S., KATO K., MAKCHIKI Y., HASHIMOTO M., FUJII K., ISHIKAWA A., TAKAMISAWA J., MIZUTANI T. - Resection of liver metastasis after pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer: A case report. Hepato-Gastroenterology, 2001, 48:375-377.
52. FUJII K., FUJIOKA S., KATO K., MACHIKI Y., KUTSUNA Y., ISHIKAWA A., TAKAMIZAWA J., KO K., YOSHIDA K., NIMURA Y. - Resection of liver metastasis from gastric adenocarcinoma. Hepato-Gastroenterology, 2001, 48:368-371.
53. HEMMING A.W., SIELAFF T.D., GALLINGER S., CATTRAL M.S., TAYLOR B.R., GREIG P.D., LANGER B. - Hepatic resection of noncolorectal nonneuroendocrine metastases. Liver transplantation, 2000, 6:97-101.
54. LEE Y. - Breast carcinoma: pattern of recurrence and metastasis after mastectomy. Am J Clin Oncol, 1984, 7:443-449.
55. HOE A.L., ROYLE G.T., TAYLOR I. - Breast liver metastases - incidence, diagnosis and outcome. J R Soc Med, 1991, 84:714-716.
56. KAMBY C., DIRKSEN H., VEJBORG I., DAUGAARD G., GULDHAMMER B., ROSSING, MOURIDSEN H.T. - Incidence and methodological aspects of the occurrence of liver metastases in recurrent breast cancer. Cancer, 2002, 59:1524-1529.
57. MAKSAN S.M., LEHNERT T., BASTER G., HERFARTH C. - Curative liver resection for metastatic breast cancer. Europ J Surg Oncol, 2000, 26:209-212.
58. RAAB R., NUSSBAUM K.T., WERNER U., PICHLMAYR R. - Liver metastases of breast cancer: results of liver resection. Chirurg, 1996, 67:234-237.
59. MIYAGAWA S., MAKUUCHI M., KAWASAKI S., KAKAZU T. - Criteria for safe hepatic resection. Am J Surg, 1995, 169:589-594.
60. YOSHIMODE S., TANABE G., YOSHIDA A., UENO S., HAMANOUE M., AIKOU T. - Risc prediction using histology of noncancerous liver before hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Hepato-Gastroenterology, 2001, 48(38):518-522.
61. KATKHOUDA N., MAVOR E. - Laparoscopic management of benign liver disease. Surg Clin N Am, 2000, 80(4):1203-1211.
62. CÎMPEANU I., BOGDAN M., PETRESCU R., CORNECI D., TOTOLICI P., ENCULESEI G. - Sectorectomie lateralã dreaptã pentru hemangiom cavernos hepatic. Calea extraglissonianã Launois. Chirurgia, 1999, 94(6):469-477.
63. POPESCU I., PIETRAREANU D., BRASOVEANU V. - Consideratii asupra tehnicii Couinaud-Launois de rezectie hepaticã. Chirurgia, 1996, 45:305-310.
64. BISMUTH H. - Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J Surg, 1982, 6(1): 3-9.
65. BISMUTH H., HOUSSIN D., CASTAING D. - Major and minor segmentectomies "réglées" in liver surgery. World J Surg, 1982, 6(1):10-24.
66. LODGE J.A.P., AMMORI B.J., PRASAD K.R., BELLAMY M.C. - Ex vivo and in situ resection of inferior vena cava with hepatectomy for colorectal metastases. Ann Surg, 2000, 231(4):471-479.
67. MAKUUCHI M., TAKAYAMA T. - The place of portal venous embolization. In Surgery of the Liver and Biliary Tract. BLUMGART L.H., FONG Y. Third edition. WB Saunders 2000, 1765-1773
68. HOFFMAN A.L., ROSEN H.R., LJUBIMOVA J.U., SHER L., PODESTA L.G., DEMETRIOU A.A., MAKOWKA L. - Hepatic regeneration: current concepts and clinical implications. Sem Liver Dis, 1994, 14:190-209.
69. WU M.C. - Clinical advances in primary liver cancer in China. Hepato-Gastroenterology, 2001, 48:29-32.
70. POPESCU I., CIUREA S., BRASOVEANU V., PIETRÃREANU D., TULBURE D., GEORGESCU S., STÃNESCU D., HERLEA V. - Rezectiile hepatice iterative. Chirurgia, 1998, 93:87-96.
71. FRANCO D., USATOFF V. - Resection of hepatocellular carcinoma. Hepato-Gastroenterology, 2001, 48:33-36.
72. ALPER A., ARIOGUL O., EMRE A., URAS A., OKTEN A. - Treatment of liver hemangiomas by enucleation. Arch Surg., 1988, 123:660-661.
73. ONG G.B., LEE N.W. - Hepatic resection. Br J Surg, 1975, 62:421-430.
74. IWATSUKI S., STARZL T.E. - Experience with resection of primary hepatic malignancy. Surg Clin North Am, 1989, 69(2):315-322.
75. PRINGLE J.G. - Notes on the arrest of hepatic hemorarhage due to trauma. Ann Surg., 1908, 48:541-549.
76. QUATTLEBAUM J.K. - Massive resection of the liver. Ann Surg, 1953, 137:787-796.
77. FINEBERG C., TEMPLETON J.Y., GOLDBURGH W.P. - Right hepatic lobectomy for primary carcinoma of the liver. Ann Surg, 1956, 144:882-892.
78. LIN T.-Y. - Results in 107 hepatic lobectomies with preliminary report on the use of a clamp to reduse blood loss. Ann Surg, 1973, 177:413-421.
79. TUNG T.T., QUANG N.D. - L'hepatectomie reglee par ligature vasculaire transparenchymateuse. Presse Med , 1965, 52:3015-3017.
80. TUNG T.T. Les resections majeures et mineures du foie. Ed. Masson, Paris; 1979.
81. HEANEY J.P., JACOBSON A. - Simplified control of upper abdominal hemorrhage from the vena cava surgery. Surgery, 1975, 78 (2):138-141.
82. PICHLMAYR R., BRETSCHNEIDER H.J., KIRCHNER E., RINGE B., LAMESCH P., GUBERNATIS G., HAUSS J., NIEHAUS K.J., KAUKEMULLER J. - Ex situ operations on the liver. A new possibility in liver surgery. Langenbecks Arch Chir, 1988, 373(2):122-126.
83. COUINAUD C.M. - A simplified method for controlled left hepatectomy. Surgery, 1985, 97:358-361.
84. LAUNOIS B., JAMIESON G.G. - The posterior intrahepatic approach for hepatectomy or removal of segments of the liver. Surg Gynecol Obstet, 1992, 174(2):155-158.


Back to contents

© CPH 2017