Rezectiile hepatice: indicatii tehnica rezultate
I. Popescu, D. Tulbure, M. Ionescu, S. Ciurea, V. Brasoveanu, D. Pietrãreanu, M.P. Sîrbu-Boeti, D. Hrehoret, M. BorosArticole originale, no. 1, 2003
* Clinica de Anestezie si Terapie Intensivã
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic
* Clinica de Radiologie si Imagisticã Medicalã
Introducere
În ultimele decenii rezectiile hepatice au înregistrat o evolutie
impresionantã în ceea ce priveste indicatiile, tehnica chirurgicalã
si rezultatele. Prin scãderea marcatã a mortalitãtii si
morbiditãtii asociate acestor interventii, indicatiile rezectiei hepatice
au fost extinse considerabil.
Tehnicile de rezectie hepaticã au evoluat în paralel cu întelegerea
anatomiei si fiziologiei ficatului. În timp ce primele descrieri ale anatomiei
segmentare a ficatului (surprinzãtor de exacte) îi apartin lui
Francisc Glisson (1654), notiunile actuale despre segmentatia ficatului i le
datorãm lui Couinaud (1). Anatomia segmentarã a ficatului constituie
baza chirurgiei hepatice moderne.
Prima rezectie hepaticã reusitã a fost efectuatã pentru
traumatism, de cãtre Hildanus, în secolul al XVII-lea (2). Prima
rezectie hepaticã electivã reusitã îi este atribuitã
lui Langenbuch în 1888, care a rezecat o portiune din lobul stang (3).
În 1899 Keen a efectuat cu succes prima sectorectomie lateralã
stangã pentru cancer hepatic (4). În 1911 Wendel a efectuat prima
hemihepatectomie (citat de (2)).
Era modernã a rezectiilor hepatice a început în anul 1952,
an în care Lortat-Jacob si Robert au descris procedeul - considerat clasic
si care le poartã numele - de hepatectomie dreaptã (în realitate
a fost o hepatectomie dreaptã lãrgitã) (5). În 1953
Séneque a raportat primul caz de hepatectomie stangã (citat de
(2)). În 1982 Starzl a descris tehnica hepatectomiei stangi lãrgite
(6).
Alte momente importante în dezvoltarea rezectiilor hepatice sunt prezentate
în tabelul 1.
În Romania, I. Bãlãcescu, A. Jianu si T. Ionescu au efectuat
primele rezectii hepatice atipice (citat de (7)). Prima hepatectomie stangã
reglatã în Romania a fost comunicatã în 1956 de cãtre
Fãgãrãsanu (8), iar prima hepatectomie dreaptã reglatã
îi apartine lui Burghele (1958) (citat de (9)).
În 1975, M. Stãncescu a comunicat pentru prima datã experienta
Clinicii de Chirurgie a Spitalului Clinic Fundeni, de 41 rezectii hepatice,
practicate între anii 1960-1974 (7).
Studiul prezent cuprinde consideratii diagnostice, terapeutice si evolutive
asupra pacientilor cu rezectii hepatice pentru diverse afectiuni.
Pacienti si Metodã
În perioada 01.01.1995 - 01.06.2002, în Clinica de Chirurgie Generalã
II (din 2002 - Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic) din
Institutul Clinic Fundeni, au fost efectuate, de cãtre o echipã
condusã de primul autor al acestei comunicãri, 460 rezectii hepatice
la 445 pacienti (la 16 pacienti s-au efectuat rezectii hepatice iterative, una
dintre acestea fiind practicatã la o pacientã operatã initial
în altã unitate).
S-a considerat rezectie hepaticã extirparea a cel putin un segment hepatic.
Au fost excluse din studiu cazurile de rezectie hepaticã limitatã,
cunoscute în literatura anglo-saxonã sub denumirea de "wedge
resection".
Analiza cazurilor a fost retrospectivã si a urmãrit indicatiile
de hepatectomie, diagnosticul pre- si postoperator, tehnica chirurgicalã
folositã, morbiditatea si mortalitatea postoperatorie, precum si supravietuirea
la distantã. Culegerea si prelucrarea datelor a fost facilitatã
de stocarea acestora într-o bazã de date informatizatã,
conceputã pentru pacientii cu rezectie hepaticã.
Varsta pacientilor a fost cuprinsã între 1 - 83 ani, varsta medie
fiind de 50 ani. Raportul femei/ bãrbati a fost de 1.32 (253 femei, 192
bãrbati).
Diagnosticul leziunii hepatice s-a stabilit pe baza anamnezei, examenului clinic
complet si investigatiilor paraclinice, dar si prin screening-ul pacientilor
cu cirozã hepaticã, cu rezectii hepatice în antecedente
sau cu interventii chirurgicale pentru neoplasme - altele decat hepatice. La
toti pacientii s-a efectuat ecografie abdominalã. În cazul incertitudinii
diagnostice sau pentru precizarea stadiului leziunii s-au efectuat tomografie
computerizatã, rezonantã magneticã nuclearã abdominalã,
scintigrafie hepaticã si/sau arterio-grafie. Pentru tumorile hepatice
voluminoase s-a instituit recent un protocol obligatoriu de calculare a volumetriei
hepatice si de reconstructie tridimensionalã a ficatului. La pacientii
cu tumori hepatice s-au efectuat de principiu dozãri ale markerilor virali
si tumorali si a fost investigat tubul digestiv (endoscopie si radiografie digestivã
superioarã si inferioarã). Functia hepaticã a fost evaluatã
paraclinic prin dozarea enzimelor hepatice, a bilirubinemiei totale si directe,
a colesterolemiei, sideremiei, timpilor de coagulare, a proteinelor serice si
albuminemiei. Pacientii cu tumori hepatice maligne au fost investigati de asemeni
pentru decelarea metastazelor extrahepa-tice, prin radiografie toracicã,
iar în unele cazuri scintigrafie osoasã, tomografie computerizatã
cranio-cerebralã si/sau toracicã. În cazul obstructiei cãilor
biliare, cu scopul precizãrii localizãrii, extensiei si etiologiei
obstructiei s-au efectuat: colangiografie percutanatã, colangiografie
endoscopicã retrogradã si/sau colagio-rezonantã magneticã.
Fãrã a face o descriere detaliatã a tehnicilor chirugicale
adoptate, considerãm cã urmãtoarele precizãri sunt
relevante pentru lucrarea de fatã.
Abordul cel mai frecvent utilizat a fost incizia subcostalã dreaptã,
eventual prelungitã panã la apendicele xifoid sau de partea stangã,
sub forma inciziei subcostale bilaterale sau a inciziei de tip "Mercedes-Benz".
Pentru sectorectomia lateralã stangã sau hepatectomia stangã
a fost suficientã incizia xifoombilicalã, cu sau fãrã
rezectia xifoidului. În tumorile hepatice invadante în diafragm,
toraco-freno-laparotomia a oferit calea de acces cea mai adecvatã. În
cazul operatiilor complexe, în care hepatectomia s-a efectuat concomitent
cu alte interventii, precum colectomii, gastrectomii etc, s-a preferat abordul
median.
În ceea ce priveste tipul rezectiilor efectuate, credem cã sunt
utile unele delimitãri semantice.
Rezectiile anatomice (tipice) sunt considerate rezectiile în care teritoriul
hepatic îndepãrtat corespunde segmentelor descrise de Couinaud.
O astfel de rezectie urmeazã planul uneia din scizurile hepatice, dreaptã,
stangã sau medie (exceptand segmentul I) si intercepteazã pediculul
glissonian al teritoriului hepatic îndepãrtat, care este individua-lizat
ca atare.
Sunt considerate anatomice si o serie de rezectii în plan transversal,
dintre ele cel mai des utilizate fiind cele pentru cancerul colecistului (bisegmentectomie
IV-V sau trisegmentectomie IV-V-VI).
Rezectia anatomicã presupune urmãtorii timpi: mobilizarea ficatului,
interceptarea vaselor hepatopete (rezectie reglatã), transsectiunea parenchimului
hepatic cu ligatura vaselor si ductelor biliare intrahepatice, sectionarea si
ligaturarea venelor hepatice si hemostaza la nivelul transei hepatice.
Abordul pediculului hepatic în chirurgia de rezectie reglatã s-a
realizat în majoritatea cazurilor (197 pacienti) prin tehnica clasicã
(Lortat-Jacob), care implicã ligatura separatã a celor 3 elemente:
artera hepaticã, vena portã si canalul biliar. A fost utilizat
de asemenea abordul transparenchimatos, atat anterior (Ton That Tung) (18 pacienti),
cat si posterior (Couinaud - Launois) (21 pacienti). De altfel, în ultimul
timp am reluat tehnica rezectiei hepatice prin abord transparenchimatos anterior
în chirurgia de transplant, pentru recoltarea lobului stang sau sectorului
lateral stang, în transplantul cu ficat de la donator viu sau cu ficat
împãrtit.
Rezectiile non-anatomice (atipice) sunt considerate rezectiile în care
partea de ficat extirpatã nu corespunde segmentatiei descrise de Couinaud.
Planul de rezectie în acest caz intersecteazã planul scizurilor
hepatice si nu urmeazã, în general, o linie regulatã.
Pentru sectionarea parenchimului hepatic, în majoritatea cazurilor s-a
utilizat electrocauterul, dar au fost folosite si alte instrumente moderne:
disectorul cu ultrasunete (Harmonic Scalpel si Cavitron), LigaSure. Pentru realizarea
hemostazei la nivelul transei hepatice s-au folosit de regulã fire resorbabile
în X sau U, cu suport pe capsula hepaticã, aplicãri de TachoComb®,
Surgicel®, Beriplast®, coagulare cu laser cu Argon. Pentru minimalizarea
pierderilor de sange intraoperator a fost aplicatã de regulã manevra
Pringle, în timp ce excluderea vascularã totalã a fost aplicatã
în situatii speciale (10).
Pentru rezectia hepaticã laparoscopicã a fost adoptatã
tehnica "four-hand", cu 4 trocare. La sectionarea parenchimului hepatic
s-a folosit disectorul cu ultrasunete, cu expunerea intraparenchimatoasã
a pediculilor bilio-vasculari, care au fost apoi clipati si sectionati.
Rezultate
Indicatii
În Tabelul 2 sunt precizate diagnosticele postoperatorii pentru care au
fost realizate cele 460 de rezectii hepatice.
Tipuri de rezectii hepatice
S-au efectuat 236 de rezectii anatomice
(Tabel 3) si 224 de hepatectomii nonanatomice.
Rezectii hepatice în functie de patologie
Rezectiile hepatice pentru hemangioame au constat de regulã în
enucleeri (85 pacienti), procedeu posibil datoritã existentei unui plan
de clivaj între capsula hemangiomului si parenchimul hepatic normal. În
9 cazuri cu hemangioame accesibile abordului laparoscopic enucleerea hemangiomului
a fost practicatã pe aceastã cale, înregistrandu-se 2 conversii
pentru hemostazã. La 26 de pacienti cu hemangiom hepatic au fost realizate
rezectii hepatice anatomice (Tabel 4).
La cei 12 pacienti operati pentru adenom hepatic s-a practicat hepatectomie
atipicã (6 cazuri), enucleere dupã identificarea unui plan de
clivaj (1 caz), hepatectomie dreaptã (4 cazuri) sau sectorectomie lateralã
dreaptã (1 caz) (Tabel 4).
La pacientii cu supuratii hepatice s-au efectuat atat rezectii hepatice nonanatomice
(11 pacienti), cat si anatomice (19 pacienti) (Tabel 4).
Cei 5 pacienti cu leziuni hepatice posttraumatice au necesitat hepatectomie
fie în urgentã, fie ca tratament secundar: hepatectomie atipicã
- 1, hepatectomie dreaptã - 2, sectorectomie lateralã dreaptã
- 1 si sectorectomie lateralã stangã - 1.
În carcinomul hepatocelular s-au practicat 51 rezectii hepatice anatomice,
dintre care 16 pe ficat cirotic si 28 rezectii nonanatomice, dintre care 12
pe ficat cirotic si 3 iterative (Tabel 4).
În colangiocarcinomul periferic s-au practicat 22 rezectii anatomice si
15 rezectii nonanatomice, dintre care 4 au fost iterative (Tabel 4).
În cazul metastazelor au fost inclusi în studiu doar pacientii cu
tumori voluminoase si au fost exclusi cei cu tumori de mici dimensiuni la care
s-a practicat metastazectomie. Majoritatea metastazelor hepatice rezecate au
fost cele de cancer colorectal: 69 rezectii hepatice la 64 pacienti (5 rezectii
iterative). La 26 pacienti s-au efectuat rezectii hepatice concomitent cu rezectia
tumorii primare, iar la 38 pacienti s-au efectuat rezectii hepatice consecutiv
rezectiei tumorii primare (Tabel 2). În ceea ce priveste tipul rezectiilor,
la 38 de pacienti acestea au fost anatomice, iar la 31 - nonanatomice (Tabel
4).
În cazul unor tumori Klatskin la care, asociat rezectiei cãilor
biliare extrahepatice, a fost indicatã rezectia hepaticã, s-au
efectuat 9 hepatectomii anatomice si 2 hepatectomii atipice (Tabel 4).
În cazul neoplasmului de colecist s-a practicat rezectie hepaticã
nonanatomicã la 10 pacienti, iar în 5 cazuri rezectie hepaticã
anatomicã: rezectia segmentelor IVb-V-VI (2 cazuri), a segmentelor IV-V
(3 cazuri) (Tabel 4).
La cei 5 pacienti cu cancer gastric cu invazia lobului stang hepatic, rezectia
hepaticã a fost asociatã gastrectomiei.
Probleme tehnice deosebite
Rezectii si reconstructii vasculare
Un numãr de 8 pacienti care prezentau invazie de venã cavã
inferioarã au necesitat rezectie lateralã cu cavorafie în
5 cazuri, rezectie de venã cavã cu anastomozã termino-terminalã
în 2 cazuri si interpozitie de grefon de Dacron - 1 caz.
La o pacientã cu metastazã metacronã voluminoasã
de la un cancer de colon stang, situatã în lobul drept hepatic,
s-a practicat hepatectomie dreaptã cu rezectie segmentarã si reconstructie
de pedicul vasculo-biliar stang: rezectie segmentarã si anastomozã
termino-terminalã de arterã hepaticã stangã si ram
stang portal, respectiv rezectie de canal hepatic stang si anastomozã
hepatico-jejunalã.
Rezectii hepatice iterative
Rezectii hepatice iterative au fost practicate la 16 pacienti, dintre care 2
pacienti prezentau leziuni hepatice benigne, iar 14 - maligne (Tabel 5).
Rezectii hepatice bilaterale
Prezenta leziunilor hepatice multiple, cu localizãri în ambii lobi
hepatici, a impus în 18 cazuri rezectii hepatice bilaterale.
Rezectii laparoscopice
S-au practicat rezectii hepatice prin abord laparoscopic în 12 cazuri.
Conversia a fost necesarã în 2 cazuri datoritã hemoragiei
intraoperatorii, dificil de controlat laparoscopic (Tabel 6).
Hepatectomii în doi timpi
La 6 pacienti cu tumori hepatice voluminoase nerezecabile d'emblée (carcinom
hepatocelular - 2 pacienti, colangiocarcinom - 3 pacienti, metastazã
hepaticã de cancer colonic -1 pacient) s-a realizat o rezectie hepaticã
în doi timpi. Într-un prim timp s-a practicat ligatura si sectionarea
selectivã de ram portal: 5 pacienti cu ligaturã de ram drept si
1 pacient cu ligaturã de ram stang. Ligatura de ram drept portal, efectuatã
ca prim timp al rezectiei hepatice a fost bine toleratã de pacienti,
cu exceptia unui singur caz la care au survenit febrã, dureri si cresteri
importante, dar tranzitorii, ale transaminazelor. Rezectia hepaticã s-a
efectuat într-un al doilea timp, dupã un interval cuprins între
4 sãptãmani - 6 luni: hepatectomie dreaptã extinsã
- 3 pacienti, hepatectomie dreaptã - 1 pacient, hepatectomie stangã
extinsã - 1 pacient, hepatectomie atipicã - 1 pacient.
Rezectii hepatice în cadrul unor interventii complexe
La 61 pacienti rezectia hepaticã a fost asociatã altor interventii
chirurgicale majore, cel mai frecvent colectomii (26 pacienti) si gastrectomii
(14 pacienti) (Tabel 7).
Pierderea intraoperatorie medie de sange a fost de 950 ml, cu limite între
50-4500 ml. Pierderile sangvine au fost crescute la pacientii cirotici, comparativ
cu cei noncirotici: 1400 ml fatã de 900 ml. Pentru minimalizarea pierderilor
de sange intraoperator, manevra Pringle a fost aplicatã la 126 pacienti,
iar excluderea vascularã totalã a ficatului la 17 pacienti, limitele
timpului de clampaj fiind de 15-35 minute, respectiv 13-50 minute. Excluderea
vascularã totalã a permis rezectia unor tumori hepatice considerate
inoperabile, datoritã invaziei venei cave inferioare. În cazul
sangerãrii importante intraoperator, s-a recurs la autotransfuzia intraoperatorie
cu ajutorul dispozitivului Cell-Saver. La 182 pacienti (41%) transfuzia de preparate
de sange nu a fost necesarã.
Timpul mediu al operatiilor a fost de 170 minute, cu limite între 50-480
min.
Evolutia postoperatorie. Morbiditate si mortalitate.
Supravietuire la distantã
În studiul de fatã s-a înregistrat o ratã a complicatiilor
postoperatorii de 21% (95/460) si o mortalitate perioperatorie de 8% (37/460).
Rata complicatiilor a depins de durata interventiei chirurgicale, de tipul de
rezectie hepaticã, de prezenta cirozei, precum si de asocierea operatiilor
complexe.
Complicatiile postoperatorii au fost reprezentate în principal de hemoragiile
de la nivelul transei hepatice (4,1%), de insuficienta hepaticã acutã
(4,1%), de complicatiile pulmonare (5,2%) si de colectiile subfrenice (3%) (Tabel
8).
Cele mai importante cauze de deces au fost hemoragia si insuficienta hepaticã
acutã. Mortalitatea s-a corelat cu tipul de rezectie hepaticã,
cu existenta cirozei (Tabel 9) si cu asocierea operatiilor complexe. La 30%
din pacientii decedati (11/37) au fost practicate operatii complexe, în
care rezectiile hepatice s-au asociat cu rezectie esofagianã (1 caz),
gastricã (2 cazuri), colonicã (5 cazuri), pancreaticã (1
caz) si retroperitonealã-renalã (2 cazuri).
La pacientii cu cirozã asociatã s-au înregistrat complicatii
postoperatorii la 20%, jumãtate dintre acestea fiind reprezentate de
hemoperitoneu prin sangerare de la nivelul transei hepatice. Mortalitatea postoperatorie
înregistratã la acesti pacienti a fost de 13% (6/46), comparativ
cu 7% (31/414) la pacientii noncirotici.
Mortalitatea în rezectiile hepatice pentru carcinom hepatocelular a fost
de 13%; la pacientii cu ficat sãnãtos a fost de 10%, iar la pacientii
cu cirozã de 18%. Letalitatea în colangiocarcinomul periferic rezecat
a fost de 12%, în rezectiile hepatice
pentru tumori Klatskin de 18%, în metastazele de cancer colorectal a fost
de 9,4%; în rezectiile hepatice iterative mortalitatea a fost nulã.
Morbiditatea si mortalitatea la pacientii cu rezectii hepatice din prezentul
studiu a înregistrat o curbã descendentã (Figura 1). Dacã
în primul an (1995) s-a înregistrat un procent de complicatii postoperatorii
si de mortalitate de 35 si respectiv 24%, în prima jumãtate a anului
2002, ratele acestora s-au situat la 22 si respectiv 7%.
Durata medie de spitalizare a fost de 14 zile.
Supravietuirea pacientilor cu carcinom hepatocelular fãrã cirozã
a fost de 65% la 30 luni, în timp ce a celor cu hepatocarcinom dezvoltat
pe cirozã a fost de 30% la 24 luni. Supravietuirea pacientilor cu colangiocarcinom
periferic a fost de maxim 2 ani, cu exceptia unei paciente care supravietuieste
la 5 ani de la operatie, dar care a dezvoltat între timp recidivã
extrahepaticã juxtacavã. Supravietuirea estimatã la 5 ani
(conform curbei Kaplan Meier) a pacientilor cu rezectii pentru metastaze hepatice
de cancer colorectal a fost de 25%.
Discutii
Indicatiile rezectiei hepatice
Progresele înregistrate în ultimele decenii în cunoasterea
mai precisã a anatomiei si fiziologiei ficatului, precum si perfectionarea
tehnicii operatorii au permis reducerea la nivele acceptabile în prezent
a morbiditãtii si mortalitãtii operatorii la pacientii cu rezectii
hepatice, atunci cand acestea sunt practicate de echipe experimentate. Consecinta
acestui fenomen a fost lãrgirea spectrului indicatiilor de rezectie hepaticã,
în conditiile respectãrii unei riguroase selectii a pacientilor.
Rezectia hepaticã pentru leziuni benigne
Leziunile hepatice benigne cel mai frecvent rezecate sunt hemangioamele hepatice;
adenoamele, hiperplaziile nodulare focale, tumorile inflamatorii, unele abcese
hepatice si chiste hidatice, unele traumatisme hepatice, chistele hepatice neparazitare,
boala Caroli reprezintã alte indicatii de rezectie hepaticã.
Hemangioamele hepatice cu indicatie de rezectie sunt cele gigante (cu dimensiuni
mai mari de 10 cm), cele simptomatice si cele complicate, precum si cele în
care diagnosticul diferential cu o tumorã malignã este incert.
Tipurile de rezectie indicate sunt enucleerea hemangiomului sau enucleorezectia
(11); doar în hemangioamele gigante, atunci cand planul enucleerii coincide
cu limitele anatomice ale segmentelor ficatului, este indicatã rezectia
anatomicã (12).
Adenoamele hepatice necesitã totdeauna rezectie hepaticã datoritã
riscului de malignizare si rupturã pe care îl implicã (13).
Tratamentul de electie al supuratiilor hepatice rãmane drenajul percutanat
sau chirurgical. În anumite cazuri de supuratii difuze rezectia poate
fi însã necesarã: pacienti cu abcese voluminoase si distructie
importantã de parenchim hepatic sau cu abcese multiple limitate la o
arie rezecabilã, precum si la cei la care nu poate fi exclusã
o tumorã hepaticã abcedatã (14).
În rupturile de ficat postraumatice rezectia este indicatã atat
în tratamentul primar, pentru controlul hemoragiei si mai ales pentru
îndepãrtarea portiunilor devitalizate, incomplet detasate, cat
si în tratamentul secundar, al complicatiilor post-operatorii (hemobilie
etc.) (15).
Rezectia hepaticã nu constituie operatia de electie pentru chistul hidatic
hepatic, dar este indicatã în cazul chistului hidatic voluminos,
ce reduce parenchimul la o simplã lamã de tesut, în chistul
infectat, calcificat sau fistulizat, în chistele hidatice multiple, limitate
la un lob, precum si în cazul echinococozei alveolare limitatã
la un lob (16).
Rezectia hepaticã pentru leziuni maligne
Cele mai frecvente indicatii pentru rezectie hepaticã rãman tumorile
hepatice maligne.
Progresele înregistrate în diagnosticarea acestora au condus la
cresterea numãrului interventiilor chirurgicale pentru tumori hepatice.
Din nefericire însã, în cele mai multe cazuri diagnosticul
acestora se stabileste în momentul aparitiei simptomatologiei. Existã
însã situatii favorabile, în care diagnosticul este stabilit
fie întamplãtor, fie prin screening. Screening-ul este indicat
la pacientii cu cirozã, cu cancere cu localizãri nonhepatice sau
cu rezectii hepatice în antecedente.
Pentru alegerea tacticii operatorii si a tipului de rezectie hepaticã
este important de realizat diagnosticul diferential între tumorile maligne
primare si secundare. Acesta necesitã investigatii care sã excludã,
respectiv sã precizeze prezenta tumorii primare cu altã localizare,
cel mai frecvent la nivelul tractului digestiv, glandei tiroide, tractului genito-urinar
sau glandei mamare. În cazul diagnosticului histopatologic de adenocarcinom,
stabilit fie pe fragmentul de punctie-biopsie hepaticã, fie pe piesa
de rezectie, este dificil de diferentiat un colangiocarcinom de un adenocarcinom
metastatic, fiind recomandatã efectuarea testelor imunohistochimice detaliate
si a altor investigatii paraclinice (17,18).
Biopsierea percutanatã a tumorilor hepatice este o metodã controversatã
de diagnostic. Majoritatea autorilor nu recurg la biopsia percutanatã
a tumorilor potential rezecabile, pentru a evita diseminarea celulelor maligne
în circulatia sangvinã, precum si însãmantarea celulelor
tumorale la nivelul traiectului de punctie-biopsie, risc apreciat de Takamori
ca fiind de 5,1% (19,20). Dispozitivele moderne de biopsiere hepaticã
evitã însãmantarea celulelor tumorale (traiectul acului
este protejat printr-un manson). În cazul suspiciunii de adenom, hiperplazie
nodularã focalã, hemangiom sau carcinom hepatocelular, biopsia
este consideratã de unii autori hazardatã, dat fiind faptul cã
aceste leziuni sunt foarte vascularizate si implicã un mare risc de sangerare
(21). În carcinoamele hepatocelulare bine diferentiate biopsia poate fi
neconcludentã, deoarece celulele tumorale sunt uneori imposibil de diferentiat
de hepatocitele benigne (19). În cele din urmã, biopsia percutanatã
rãmane indicatã numai în cazul unor tumori nerezecabile,
pentru confirmarea malignitãtii, în vederea terapiei nonchirurgicale.
Rezectia hepaticã este acceptatã ca fiind tratamentul de electie
în cazul tumorilor hepatice maligne din mai multe considerente: (1) este
singurul tratament care poate duce la conditia "disease-free" a pacientului;
(2) asigurã o supravietuire de mai lungã duratã comparativ
cu celelalte modalitãti terapeutice; (3) asigurã o calitate a
vietii pacientului superioarã altor metode terapeutice; (4) mortalitatea
si morbiditatea au scãzut la procente acceptabile, în primul rand
ca urmare a perfectionãrii tehnicilor chirurgicale.
Dacã prezenta adenopatiei hilare în sine si invazia structurilor
hepatice adiacente nu reprezintã contraindicatii absolute pentru rezectie,
prezenta ascitei contraindicã în mod formal o rezectie hepaticã.
Tumorile maligne pot fi extirpate printr-o rezectie non-anatomicã atunci
cand sunt localizate marginal si au un volum redus, dar rezectia anatomicã
oferã avantaje din punct de vedere al radicalitãtii.
În situatia unei tumori hepatice consideratã nerezecabilã,
datoritã aprecierii ca insuficient cantitativ si/sau calitativ a parenchimului
hepatic restant (risc crescut de aparitie a insuficientei hepatice acute postoperatorii),
rezectia hepaticã poate fi efectuatã dupã embolizarea (22,23)/
ligatura prealabilã de ram venos portal (24,25). Prin aceastã
metodã se urmãreste nu numai diminuarea volumului tumorii, dar
si hipertrofierea compensatorie a parenchimului hepatic restant. Metoda poate
fi asociatã cu embolizarea selectivã arterialã hepaticã
si injectarea localã de substante chimioterapeutice (chimioembolizare),
metode care accentueazã distructia tumoralã (26).
Tumorile hepatice maligne primitive ce pot fi rezecate potential curativ sunt
carcinoamele hepatocelulare, în special varianta de carcinom fibrolamelar,
si hepatoblastoamele. Rezectia hepaticã reprezintã tratamentul
de electie pentru carcinomul hepatocelular (27). Rezecabilitatea în carcinomul
hepatocelular pe loturi mari de pacienti este de 13-35%, iar mortalitatea post-operatorie
este de 10,5%, putand ajunge la 20% în cazul asocierii cu ciroza (28,29).
Supravietuirea la 5 ani este mai mare de 30% la pacientii fãrã
cirozã si de 12-37% la cei cu cirozã (30) .
Transplantul hepatic reprezintã o alternativã pentru tratamentul
anumitor carcinoame hepatocelulare. Existã controverse în ceea
ce priveste indicatia. Wall afirmã cã pot fi transplantati pacientii
cu tumorã unicã, sub 5 cm diametru sau cei cu tumori multiple
(sub 3) fiecare cu diametru sub 3 cm, mai ales în cazul coexistentei cu
ciroza (31). Selby considerã cã supravietuirea la distantã
este semnificativ crescutã fatã de pacientii rezecati hepatic
doar în cazul transplantului hepatic efectuat pentru carcinoame hepatocelulare
al cãror diametru maxim nu depãseste 2 cm (32).
Si în colangiocarcinoamele periferice optiunea terapeuticã principalã
este rezectia (33). Rezecabilitatea colangiocarcinoamelor periferice variazã
în limite foarte largi, de la 18,7 panã la 90% (34). Prognosticul
este rezervat, cu supravietuire medie raportatã în literaturã
cuprinsã între 14-59 luni (34).
În colangiocarcinoamele hilare (tumori Klatskin), Mizumoto indicã
de principiu asocierea rezectiei lobului caudat cu rezectia cãilor biliare
supraduodenale. Aceastã atitudine este justificatã prin faptul
cã multe tributare biliare ale lobului caudat iau nastere chiar de la
confluenta canalelor hepatice, situatie ce favorizeazã invazia tumoralã
rapidã a acestuia (35). Hepatectomia dreaptã sau stangã
este indicatã în stadiile IIIa si respectiv IIIb Bismuth-Corlette
(extensie unilateralã fie în canalul hepatic drept, fie în
cel stang, cu menajarea drenajului biliar si vascularizatiei controlaterale).
Aplicand o atitudine agresivã, Nimura a ajuns în ultimii 10 ani
la o rezecabilitate de 40% a tumorilor Klatskin (36).
Cancerul de colecist reprezintã cel mai frecvent cancer al cãilor
biliare. Rezectia hepaticã este indicatã de principiu în
tumorile T2-T4, fie sub forma segmentectomiei IVb-V, fie a hepatectomiei drepte
extinse, cu limfodisectie locoregionalã. Existã încã
controverse în legãturã cu oportunitatea asocierii rezectiei
cãii biliare comune si a duodenopancreatectomiei (37), justificatã
de metastazarea precoce în ganglionii pancreaticoduodenali superiori anteriori
si posteriori, dar grevatã de o morbiditate crescutã. Prin aplicarea
acestei atitudini agresive, autorii japonezi au obtinut însã o
crestere a supravietuirii la 5 ani de la 6,2% la 50,7% (38).
Tumorile hepatice maligne secundare trebuie rezecate fãrã tesut
restant, scopul fiind acela de rezectie curativã. Existã douã
exceptii de la aceastã regulã: 1) neoplasmul ovarian cu metastaze
hepatice si tumorile neuroendocrine cu metastaze hepatice, în care procedeul
denumit "debulking" este indicat pentru a creste sensibilitatea la
chimioterapie si radioterapie si respectiv pentru reducerea secretiei endocrine
si implicit a efectelor acesteia, 2) rezectia paliativã impusã
de durerile severe sau de sangerarea din tumorã.
Problemele care se pun în cazul metastazelor hepatice sunt: a) în
cazul cãror cancere este indicatã rezectia metastazelor hepatice?
(existã un beneficiu din punct de vedere al supravietuirii?) b) ce tipuri
de metastaze pot fi rezecate (dimensiuni, localizare, multiplicitate)? c) care
este momentul optim pentru rezectie? d) ce tipuri de rezectie sunt indicate?
În studiul de fatã au fost rezecate atat metastaze hepatice de
cancerele colorectale, cat si de cancere digestive noncolorectale si cu alte
origini.
Cele mai frecvente metastaze hepatice sunt cele de cancer colorectal. Rezecabilitatea
metastazelor hepatice din cancerul colorectal este de 10-20% (39,40), cu supravietuire
la 5 ani de 25%-40%. Supravietuirea în cazul rezectiilor hepatice pentru
metastaze din cancer colorectal nu este influentatã de stadiul initial
al bolii, de gradul de extensie a rezectiei hepatice si nici de intervalul de
timp dintre rezectia colo-rectalã si cea hepaticã (39). Prezenta
nodulilor multipli într-un singur lob hepatic nu influenteazã negativ
supravietuirea; în schimb, interesarea ambilor lobi hepatici prezice un
rezultat nefavorabil. Numãrul critic al metastazelor care afecteazã
supravietuirea pare sã fie 3 (41), desi Seifert raporteazã supravietuiri
similare la mai mult de 3 noduli (42). Prezenta limfadeno-patiei reduce supravietuirea,
dar nu într-atat încat sã contraindice rezectia hepaticã
(43).
Hughes sustine cã decizia de rezectie a metastazelor hepatice nu trebuie
sã fie influentatã de dimensiunile tumorii hepatice (nu constatã
o diferentã semnificativã în supravietuire în cazul
metastazelor mici, comparativ cu cele voluminoase) (44).
Rezectiile hepatice pentru tumori hepatice metastatice se pot practica concomitent
sau succesiv fatã de interventiile chirurgicale pentru tumora primarã.
În privinta "timing"-ului rezectiei metastazelor de cancer colo-rectal
decelate în momentul interventiei pentru tumora colo-rectalã sunt
posibile douã atitudini. O primã optiune (si cea mai rãspanditã)
este rezolvarea în aceeasi interventie chirurgicalã atat a tumorii
digestive, cat si a metastazei hepatice; exceptia o reprezintã pacientii
cu risc operator foarte mare sau cu cancer colorectal complicat (45). În
cazul acestora este recomandatã cea de-a doua atitudine si anume temporizarea
rezectiei hepatice pentru metastaze panã la 6 luni de la interventia
chirurgicalã pe colon sau rect. În aceastã perioadã
se efectueazã tratament adjuvant, rãspunsul la chimioterapie constituind
un criteriu prognostic important. În cazul în care se obtine cel
putin oprirea evolutiei metastazelor ca numãr si dimensiuni, rezectia
hepaticã este categoric indicatã. Sunt însã si cazuri
la care, sub chimioterapie, metastazele cresc si se înmultesc, caz în
care interventia chirurgicalã devine inutilã. Sunt autori care
recomandã d'emblée cea de-a doua atitudine. Asfel, Scheele a publicat
rezultate care dovedesc o supravietuire mai bunã prin amanarea rezectiei
metastazelor hepatice sincrone; în acest sens pacientii sunt reevaluati
la 3 luni de la rezectia tumorii primare, moment în care se indicã
sau nu rezectia hepaticã (46). Decelarea imagisticã a metastazelor
la distantã nerezecabile contraindicã rezectia hepaticã,
cu exceptia cazurilor care necesitã rezectie paliativã pentru
sangerare sau durere severã.
În ceea ce priveste întinderea rezectiei, Bismuth recomandã
ca atitudinea în cazul unei hepatectomii pentru metastaze sã tinã
cont de eventualitatea unei hepatectomii ulterioare, în acest sens favorizand
rezectiile parcimonioase, segmentare. În acest fel se conservã
mai mult parenchim hepatic si de asemenea se evitã complicatiile ischemice
care pot apãrea în rezectiile limitate (wedge resection). În
plus, s-a remarcat faptul cã extinderea rezectiei hepatice nu influenteazã
supravietuirea (47).
Metastazele hepatice de cancer tiroidian sunt extrem de rare (0,56% din pacientii
cu cancer tiroidian) si survin de obicei dupã metastazarea în alte
organe (48). Particularitatea celor douã cazuri din prezenta serie este
precizarea diagnosticului dupã rezectia tumorilor hepatice, de mari dimensiuni,
care s-au dovedit a fi metastaze hepatice de origine tiroidianã. Prognosticul
pacientilor cu cancer tiroidian, cu metastaze hepatice unice, fãrã
alte determinãri secundare, poate fi ameliorat prin rezectia metastazei
hepatice (49).
În ceea ce priveste pacientii cu metastaze hepatice de cancere noncolorectale
si nonneuro-endocrine, beneficiul rezectiilor hepatice este controversat, desi
s-au raportat supravietuiri la 5 ani de 45% (50).
În cazul metastazelor de cancere gastrointestinale noncolorectale, autorii
japonezi au comunicat rezultate bune în cancerul gastric si pancreatic
(50,51). Unii autori pledeazã pentru rezectia metastazelor de cancer
gastric doar în cazul aparitiei lor la mai mult de 1 an de la operatie
si în cazul în care acestea au diametrul sub 5 cm (52). Hemming
pledeazã pentru rezectia de metastaze noncolorectale nonneuroendocrine,
deoarece într-un studiu efectuat de acesta, supravietuirea pacientilor
nu a depins de momentul decelãrii metastazelor hepatice (metastaze sincrone
sau metacrone), de intervalul de timp disease-free în cazul metastazelor
metacrone si nici de extensia rezectiei hepatice (53).
Metastazele hepatice de cancer mamar sunt relativ frecvente, însã
rezectia lor este rareori posibila. Dupã chirurgia radicalã a
sanului sunt detectate metastaze hepatice izolate doar la 3-5% dintre pacienti
(54). În pofida ameliorãrii metodelor diagnostice, în ultimele
douã decenii nu s-a înregistrat o crestere a numãrului de
pacienti cu metastaze hepatice din cancer mamar, izolate si rezecabile (55,56).
Incidenta metastazelor hepatice nu se coreleazã cu varsta, menopauza,
mãrimea tumorii primare, statusul ganglionar local sau durata intervalului
disease-free (56). Mortalitatea postoperatorie dupã hepatectomie pentru
metastaze de cancer mamar este raportatã la 0-3% (57,58), iar supravietuirea
la 5 ani la 51% (57). Pacientii fãrã adenopatie pozitivã
la momentul interventiei radicale pentru tumora mamarã si cei care au
un interval "disease-free" de minim 48 luni au probabil un prognostic
mai bun (57). Supravietuirea nu este influentatã de chimio- terapie sau
hormonoterapie postoperatorie (57).
Evaluarea preoperatorie
Evaluarea preoperatorie a pacientilor candidati pentru rezectie hepaticã
implicã efectuarea pre-operatorie a volumetriei hepatice pentru aprecierea
masei parenchimului restant posthepatectomie, precum si efectuarea unor teste
ale functionalitãtii hepatice.
Încadrarea dupã scorul Child-Pugh a pacientilor cirotici cu tumori
hepatice este utilã în planificarea tipului de interventie chirurgicalã.
Evaluarea preoperatorie a functiei hepatice cu ajutorul testelor de laborator
poate fi însã relativã. Nu rareori ciroza este o surprizã
intraoperatorie la pacienti cu teste hepatice uzuale cvasinormale; pe de altã
parte, sunt pacienti cu functie hepaticã alteratã chiar si în
cazul unei infectii cu virusuri hepatitice, în absenta unor modificãri
macrosco-pice ale ficatului. De aceea sunt autori care au elaborat protocoale
de investigatii preoperatorii care cuprind, în afara dozãrilor
serice hepatice si probe hepatice functionale precum: testul eliminãrii
bromftaleinsulfatului, testul cu amino-pirinã, testul galactozei, testul
cu verde indocianin (59). Unii autori recurg chiar la practicarea biopsiei hepatice
din ficatul extratumoral pentru a verifica parenchimul restant. S-a constatat
cã indexul activitãtii histologice (HAI) apreciat pe fragmentele
de punctie-biopsie hepaticã se coreleazã direct proportional cu
morbiditatea postrezectie hepaticã (60).
Tehnica rezectiei hepatice
Hepatectomie anatomicã sau hepatectomie
non-anatomicã (atipicã)?
Consideratã interventie chirurgicalã majorã, hepatectomia
este indicatã numai la pacientii cu resurse biologice suficiente pentru
a suporta o interventie de o asemenea anvergurã si numai în conditiile
în care alt tip de interventie chirurgicalã, mai putin radicalã,
nu ar avea sanse de succes. Scopurile practicãrii rezectiei hepatice
sunt ablatia leziunii si conservarea a cat mai mult parenchim hepatic. Ablatia
radicalã a leziunii este foarte importantã în cazul tumorilor
maligne, necesitand obtinerea unei margini de sigurantã oncologicã
de cel putin 1 cm, verificatã prin examen extemporaneu.
Hepatectomia anatomicã este realizatã pentru a asigura radicalitatea
interventiei chirurgicale si, spre deosebire de rezectia atipicã, comportã
de regulã un sacrificiu mai mare de parenchim hepatic - fapt ce constituie
principalul dezavantaj.
În ceea ce priveste hepatectomiile atipice, acestea trebuie în acelasi
timp sã respecte conditia radicalitãtii si sã fie tehnic
fezabile, în sensul conservãrii pediculilor vasculo-biliari aferenti
parenchimul hepatic restant.
Uneori decizia alegerii tipului de rezectie hepaticã este facilitatã
de dimensiunile leziunii, care practic desfiinteazã un întreg lob
hepatic, hepatectomia devenind practic reglatã. Alteori localizarea leziunii
pune probleme serioase asupra alegerii între hepatectomia reglatã
si cea atipicã, dar si între tipurile de rezectii anatomice. Leziunile
cu expresie pe suprafata ficatului, mai ales acelea cu localizare pe marginea
anterioarã a acestuia, se preteazã mai adesea la rezectii atipice.
O mentiune aparte o meritã rezectiile hepatice iterative si cele laparoscopice.
Rezectiile iterative sunt cel mai frecvent atipice si sunt indicate atat pentru
tumorile hepatice benigne recidivate, cat si pentru tumori maligne primare sau
metastatice. Rezectiile hepatice laparoscopice sunt indicate în cazul
tumorilor hepatice benigne, cu localizare în segmentele II-VI, dar si
în cazul metastazelor hepatice în numãr de maxim 4, care
se preteazã la rezectii limitate atipice, cu margine de sigurantã
de minim 1 cm (61).
Selectia pacientilor pentru un anumit tip de rezectie hepaticã depinde
de tipul, extensia si localizarea leziunii hepatice, precum si de calitatea
si cantitatea de parenchim restant.
Caracterizarea completã a leziunii hepatice (în special a raporturilor
vasculare si biliare) necesitã un diagnostic precis pre- si intraoperator.
În acest sens se indicã efectuarea de rutinã a ecografiei
intraoperatorii (25).
Rezectia hepaticã pe ficat normal este de obicei bine suportatã
si permite ablatia a panã la 75% din ficat, în timp ce la pacientii
cirotici chiar rezectiile foarte limitate se pot solda cu insuficientã
hepaticã si deces. În cazul existentei unei hepatopatii cronice
sau dupã chimioterapia cu doze mari de citostatice, parechimul restant
trebuie sã fie de minim 40%.
Rezectia hepaticã anatomicã
Tehnica de rezectie hepaticã anatomicã preferatã la majoritatea
pacientilor din seria de fatã a fost prin abord hilar (Lortat-Jacob),
din douã conside-rente: în primul rand se însoteste de o
pierdere de sange mai redusã, deoarece parenchimul este sectionat dupã
ligatura pediculului portal, a venelor suprahepatice si a venelor spiegeliene;
în al doilea rand ligatura pediculului conduce la delimitarea portiunii
de ficat care urmeazã a fi rezecat. Tehnica clasicã are însã
si unele neajunsuri: timpul de executie mai îndelungat, posibilitatea
interceptãrii unor elemente ce apartin lobului opus, în cazul prezentei
unor malformatii bilio-
vasculare. Ligatura extrahepaticã a venelor suprahepatice poate fi periculoasã
în cazul în care leziunile tumorale sunt situate în imediata
lor vecinãtate.
Tehnica Couinaud-Launois, cunoscutã si ca abordul extraglissonian transparenchimatos
posterior al pediculului portal, presupune ligatura suprahilarã a pediculului
portal, înainte de sectiunea parenchimului hepatic. Tehnica Couinaud-Launois
evitã o parte din accidentele datorate malformatiilor la nivelul hilului
hepatic, prin ligatura suprahilarã, extraglissonian, în bloc, a
elementelor pediculului portal (62). Evitand disectia pediculului se economiseste
timp, însã necesitatea inciziei parenchimului hepatic pentru abordul
pediculului portal se însoteste de o sangerare uneori importantã,
atat din parenchimul hepatic, cat si din micile ramuri portale sau arteriale.
Aceastã tehnicã este nerecomandatã la cirotici datoritã
sangerãrii abundente. Un alt inconvenient al tehnicii este acela cã
diviziunea pediculului hepatic drept în pediculi sectoriali poate avea
loc chiar la nivelul hilului sau imediat suprahilar, fapt care obligã
la ligatura separatã a pediculilor sectoriali sau segmentari. Tehnica
Couinaud poate conduce si ea la accidente datorate anomaliilor cãilor
biliare, motiv pentru care este de preferat o disectie preliminarã, minimalã
a hilului hepatic, care sã permitã identificarea anomaliilor vasculare
majore si care sã permitã vizualizarea confluentei canalelor biliare
(63).
Henry Bismuth a imaginat o tehnicã ce combinã tehnica Lortat-Jacob
cu tehnica Couinaud-Launois. În cazul unei hepatectomii se începe
prin disectia la nivelul hilului, cu intentia de a controla elementele arteriale
sau portale ale pediculului, cu clampare fãrã ligaturã.
Se elibereazã vena cavã inferioarã prin disectia, ligaturarea
si sectionarea venelor spigeliene. Parenchimul hepatic se incizeazã pe
linia scizuralã principalã dupã tehnica Ton That Tung.
Ligatura pediculului portal se face în parenchim, departe de hil. La sfarsitul
transsectiunii parenchimului, vena suprahepaticã dreaptã este
ligaturatã intraparenchimatos. Acestã tehnicã are avantajul
controlului vascular înainte de transsectiunea hepaticã si acela
al ligaturilor vasculare în interiorul parenchimului, cu evitarea greselilor
datorate anomaliilor sau variantelor anatomice vasculo-biliare (64,65).
Invazia venei cave inferioare
Consideratã initial contraindicatie absolutã, invazia venei cave
inferioare de cãtre tumorile hepatice poate fi rezolvatã în
unele cazuri prin rezectii laterale sau segmentare de venã cavã,
asociate rezectiei hepatice. În studiul prezent au fost tratate astfel
8 cazuri. Unii autori, în cazul invaziei de venã cavã inferioarã,
recurg la rezectia hepaticã ex vivo in situ (66) .
Rezectia hepaticã în doi timpi
În conditiile aprecierii parenchimului hepatic restant ca insuficient
cantitativ si/sau calitativ, cu risc crescut de aparitie a insuficientei hepatice
acute postoperatorii, potential letalã, rezectia hepaticã în
doi timpi constituie o alternativã (67). Procedeul de hepatectomie în
doi timpi, prin ocluzia de ram drept sau stang portal amelioreazã morbiditatea
si mortalitatea înregistratã în rezec-tiile hepatice. Se
considerã optim un interval de timp de 2-4 sãptãmani între
cele douã operatii (67). La patru dintre pacientii nostri hipertrofia
tardivã a lobului nontumoral si atrofia lobului tumoral ne-a determinat
sã practicãm rezectia hepaticã la mai mult de 4 sãptãmani
de la ligatura portalã (59). Întarzierea obtinerii hipertrofiei
lobului nontumoral s-ar putea datora existentei colateralelor porto-portale
intrahepatice (22).
Rezectiile hepatice iterative
Pentru pacientii cu recidive tumorale la nivelul ficatului, rezectiile hepatice
iterative oferã cea mai bunã sansã terapeuticã.
Rezectiile hepatice iterative sunt posibile datoritã capaci-tãtii
de regenerare a ficatului, care, în opinia lui Hoffman, atinge greutatea
initialã între 3 luni si 1 an de la rezectie (68). Rezectiile iterative
sunt justificate prin observatia conform cãreia dupã prima rezectie,
supravietuirea la 5 ani în carcinomul hepatocelular este de panã
la 53,2%, iar dupã a doua rezectie de 19,6%. Recidivele în cazul
pacientilor cu carcinom hepatocelular ating un varf la 1-2 ani postoperator,
fiind rare dupã 5 ani de la operatie (69). Dupã rezectia metastazelor
hepatice la un pacient cu cancer colorectal, recidivele sunt estimate la 60%,
30% dintre acestea survenind la nivelul ficatului. Supravietuirea la 5 ani dupã
rerezectie este de 41%, similarã cu cea dupã rezectia initialã
(47).
Rezectiile hepatice iterative sunt în general mai dificil de realizat
datoritã: 1) perivisceritei postoperatorii, 2) fibrozei pediculului hepatic,
3) modificãrii consistentei ficatului, devenit friabil sau fibrotic,
prin regenerare sau chimioterapie, 4) modificãrii anatomiei intrahepatice
a pediculilor bilio-vasculari si pierderii reperelor externe clasice. Din acest
motiv ecografia intraoperatorie este consideratã esentialã. Explorarea
preoperatorie a functiei hepatice este foarte importantã, o functie normalã
fiind absolut necesarã în rezectiile iterative (70). În pofida
dificultãtilor expuse mai sus, morbiditatea si mortalitatea postoperatorie
în rezectiile hepatice iterative sunt comparabile cu cele ale rezectiilor
hepatice în general, chiar la pacientii cirotici (71).
Rezectiile laparoscopice
În chirurgia hepaticã de rezectie, laparoscopia este indicatã
pentru anumite tipuri de leziuni, cu anumite localizãri si, în
general, se rezumã la rezectii atipice limitate.
În cazul tumorilor benigne, linia de disectie trebuie sã circumscrie
leziunea, fãrã a fi nevoie de o anumitã distantã
fatã de marginile tumorii, în timp ce, în cazul tumorilor
maligne totdeauna trebuie pãstratã o distantã de minimum
1 cm fatã de marginea tumorii. În cazul hemangioamelor, disectia
urmeazã planul de clivaj descris de Alper (72), reprezentat de zona de
condensare dintre tumoare si restul parenchimului hepatic.
Se recomandã abordul transparenchimatos, cu interceptarea intraparenchimatoasã
atat a elementelor pediculului portal, cat si a ramurilor venelor suprahepatice.
Uneori poate fi nevoie de mobilizarea ficatului, similar chirurgiei deschise.
Pentru disectie este recomandatã folosirea disectorului ultrasonic, iar
pentru vasele de calibru mai important este recomandatã aplicarea endostaplerelor
vasculare.
În cazul unei sangerãri importante si greu de stãpanit,
cea mai sigurã alternativã este conversia operatiei laparoscopice
într-una deschisã.
Durata rezectiilor laparoscopice este de regulã semnificativ mai mare
decat a celor deschise, dar urmãrile sunt mai simple si spitalizarea
mai redusã.
Mortalitatea postrezectie hepaticã
În ultimii 25 de ani mortalitatea postrezectie hepaticã a scãzut
semnificativ: de la 17.6% (Ong - 125 pacienti) (73) la valori sub 5%: 3.2% (Iwatsuki,
Starzl - 411 pacienti) (74), 2.3% (Miyagawa - 172 pacienti) (59). Actualmente,
în centrele specializate, în cazul rezectiilor hepatice se acceptã
o mortalitate mai micã de 10%.
Concluzii
Odatã cu scãderea morbiditãtii si mortalitãtii,
s-au lãrgit indicatiile rezectilor hepatice, nonanatomice si anatomice.
Principalele obiective ale rezectiei hepatice sunt îndepãrtarea
leziunii hepatice (în limite de sigurantã oncologicã pentru
leziunile maligne) si pãstrarea unui parenchim hepatic restant suficient
pentru evitarea insuficientei hepatice postoperatorii.
La pacientii cu leziuni hepatice asociate cu cirozã se recomandã
practicarea rezectiilor hepatice limitate, evitand hepatectomiile majore, datoritã
morbiditãtii si mortalitãtii crescute pe care acestea le implicã.
Rezectiile hepatice în cazul tumorilor hepatice benigne sunt cel mai frecvent
practicate pentru hemangioame, în acest caz enucleerile reprezentand procedeul
chirurgical de electie. Rezectiile hepatice în leziunile supurative sunt
dictate de distructia întinsã a parenchimului hepatic sau de existenta
localizãrilor multiple pe o arie rezecabilã.
Chirurgia hepaticã pentru tumori maligne a fost revolutionatã
prin detectarea acestora în stadii precoce, cu ajutorul metodelor moderne
imagistice si dozãrii markerilor tumorali, prin integrarea rezectiilor
hepatice în tratamentul multimodal al cancerelor, prin practicarea rezectiilor
hepatice iterative si, nu în ultimul rand, prin practicarea rezectiilor
hepatice în doi timpi.
Nu toti pacientii cu tumori hepatice primare avansate, cu metastaze hepatice
multiple sau cu recidive hepatice sunt considerati actualmente netratabili chirurgical.
Rezectiile hepatice pentru metastaze sunt indicate numai cu conditia efectuãrii
unei rezectii cu intentie curativã, existand douã exceptii: 1)
cancerul neuroendocrin si ovarian, la care se urmãreste citoreductia
tumoralã sau 2) în cazul durerilor intense sau sangerãrii.
Metastazele hepatice pot fi rezecate în cadrul unor interventii chirurgicale
complexe, care rezolvã si tumora primarã în acelasi timp
operator sau la 3-6 luni de la interventia chirugicalã pentru tumora
primarã.
Rezectiile hepatice iterative pentru recidive de cancer hepatic primitiv sau
de metastaze hepatice sunt acceptate în prezent, deoarece asigurã
o supravietuire crescutã, în conditiile unei morbidi-tãti
si mortalitãti similare celor din rezectiile hepatice primare.
În prezent, datoritã expansiunii chirurgiei laparoscopice, au devenit
tehnic fezabile rezectiile hepatice laparoscopice. Indicatiile de predilectie
pentru interventiile laparoscopice sunt tumorile hepatice benigne, cel mai frecvent
hemangioamele, cu localizare în segmentele II-VI, precum si metastazele
hepatice care se preteazã la "wedge resection".
Rezectia hepaticã este în prezent un procedeu ale cãrei
indicatii s-au extins, pe mãsurã ce metodele moderne au condus
la o scãdere dramaticã a mortalitãtii. Ea rãmane
totusi o operatie care se recomandã a fi efectuatã de echipe experimentate,
în centre specializate de chirurgie a ficatului.
Bibliografie
1. COUINAUD C. Le foi. Etudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson et
cie; 1957.
2. HARDY K. - Liver surgery: the past 2000 years. Aust N Z J Surg, 1990, 60:811-817.
3. LANGENBUCH C. - Ein fall von resektion eines linksseitigen schnurlappens
der leber, Heilung. Berl Klin Wochenschr, 1888, 25:37-38
4. KEEN W.W. - Report of a case of resection of the liver for the removal of
a neoplasm with a table of seventhy-six cases of resection of the liver for
hepatic tumor. Ann Surg, 1899, 30:267-283.
5. LORTAT-JACOB J.I., ROBERT H.G. - Hepatectomie droite reglée. Presse
Med, 1952, 549-550.
6. STARZL T.E. - Left hepatic trisegmentectomy. Surg Gynecol Obstet, 1982, 155:21-27.
7. STÃNCESCU M., POPOVICI A., CRISTEA I. - Consideratii asupra unui numãr
de 41 rezectii hepatice. Chirurgia, 1975, 23(2):105-112.
8. FÃGÃRÃSANU I., ALOMAN D. - Aspecte teoretice si practice
ale rezectiilor de ficat. Chirurgia, 1960, 4:495-506.
9. BANCU V.E., PAPAI Z., CSIKY N., HORNYAK B., KESZTENBAUM E., BALINT E., HOFFMAN
E., VINCZE L. - Evolutia hepatectomiilor spre hepatectomie reglatã totalã
lobarã, în Clinica de chirurgie I, Tîrgu Mures. Chirurgia,
1971, 20(12):1075-1082.
10. POPESCU I., TULBURE D. - Excluderea vascularã totalã în
chirurgia hepaticã. Chirurgia, 1996, 45:111-118.
11. CÎMPEANU I., BOGDAN M., PETRESCU R., ARTENIE T., TOTOLICI P. - Hemangioamele
cavernoase gigante ale lobului caudat. Consideratii clinice si terapeutice.
Chirurgia, 2000, 95(3):253-260.
12. POPESCU I., CIUREA S., BRASOVEANU V., HREHORET D., BOETI P., GEORGESCU S.,
TULBURE D. - Liver hemangioma revised. Current surgical indications, technical
aspects, results. Hepato-Gastroenterology, 2001, 48(39):770-776.
13. VAUTHEY J.N. - Liver imaging. A surgeon's perspective. Radiol Clin North
Am., 1998, 36:445-457.
14. GRIGOROIU M., IONESCU M., BRASOVEANU V., HREHORET D., BOETI P., POPESCU
I. - Abcese hepatice piogene. Evaluarea schimbãrilor apãrute în
etiologie, diagnostic, tratament si evolutie. Chirurgia, 2000, 95(6):511-521.
15. BLIDARU P. - Traumatismele hepatice. Editura Academiei Republicii Socialiste
Romania. Bucuresti, 1977.
16. BURLUI D., ROSCA M. - Chirurgia chistului hidatic hepatic. Editura Medicalã,
Bucuresti, 1977.
17. POPESCU I., CIUREA S., HERLEA V., CROITORU A., TULBURE D., GEORGESCU S.,
STANESCU D. - Peripheral cholangiocarcinoma. A four-year experience in a hepatobiliary
unit. Rom J Gastroenterol, 1999, 8:15-32.
18. HERLEA V., POPESCU I., ZURAC S., ARDELEANU C., HYTIROGLOU P., HORTOPAN M.,
POPOVICI D. - Diagnostic difficulties in peripheral cholangiocarcinoma. Annals
of Fundeni Hospital, 2001, 2-3:134-140.
19. SOUTO E., GORES G. - When should a liver mass suspected of being a hepatocellular
carcinoma be biopsied? Liver transplantation., 2000, 6:73-75.
20. TAKAMORI R., WONG L.L., DANG C., WONG L. - Needle-tract implantation from
hepatocellular cancer: Is needle biopsy of the liver always necessary? Liver
transplantation., 2000, 6:67-72.
21. REDDY K.R., SCHIFF E.R. - Approach to a liver mass. Sem Liver Dis, 1993,
13:423-435.
22. DENYS A.L., ABEHSERA M., SAUVANET A., SIBERT A., BELGHITI J., MENU Y. -
Failure of right portal vein ligation to induce left lober hypertrophy due to
intrahepatic porto-portal collaterals: succesful treatment with portal embolization.
Am J Roentgenol, 1999, 173:633-635.
23. KAWASAKI S., MAKUUCHI M., KAKAZU T., TAKAYAMA T., KOSUGE T., SUGIHARA K.,
MORIYA Y. - Resection for multiple metastatic liver tumors after portal embolization.
Surgery, 1994, 115:674-677.
24. POPESCU I., BRASOVEANU V., PASLARU L., BOETI P. - Remodelarea ficatului
dupã ligatura de ram portal - trei cazuri de ligaturã de ram drept
portal pentru tumora malignã voluminoasã de lob drept hepatic.
Buletinul Academiei de Stiinte
Medicale, 2001.
25. POPESCU I., IONESCU M., CIUREA S., BRASOVEANU V., PIETRÃREANU D.,
SÎRBU-BOETI P., HREHORET D., MIHALCEA A., PANÃ M. - Rezectia hepaticã
seriatã: ligatura de venã portã cu rezectie hepaticã
consecutivã. Chirurgia, 2002, 97(5):459-470.
26. NAKAO M., MIURA K., TAKAHASHI H., OHNISHI M., MIURA T., OKAMOTO E., ISHIKAWA
Y. - Hepatocellular carcinoma: combined hepatic, arterial, and portal venous
embolization. Radiology, 1986, 161:303-307.
27. TSAO J.I., DESANCTIS J., ROSSI R.L. - Hepatic malignancies. Surg Clin N
Am, 2000, 80(2):603-632.
28. BISMUTH H, HOUSSIN D, ORNOWSKI J, MERIGGI F. - Liver resection in cirrhotic
patients: a Western experience. World J Surg, 1986, 10(2):311-317.
29. THE LIVER CANCER STUDY GROUP OF JAPAN. - Predictive factors for long term
prognosis after partial hepatectomy for patients with hepatocellular cancer
in Japan. Cancer, 1994, 74:2772-2780.
30. DEMATTEO R.P., FONG Y., BLUMGART L.H. - Surgical treatment of malignant
liver tumors. Bailliere's Clinical Gastroenterology, 1999, 13(4):557-574.
31. WALL W.J., MAROTTA P.J. - Surgery and transplantation for hepatocellular
cancer. Liver transplantation, 2000, 6:16-22.
32. SELBY R., KADRY Z., CARR B., TZAKIS A., MADARIAGA J.R., IWATSUKI S. - Liver
transplantation for hepatocellular carcinoma. World J Surg, 1995, 19:53-58.
33. FIGUERAS J., LLADO L., VALLS C., SERRANO T., RAMOS E., FABREGAT J., RAFECAS
A., TORRAS J., JAURRIETA E. - Changing strategies in diagnosis and management
of hilar cholangiocarcinoma. Liver transplantation, 2000, 6:786-794.
34. EL RASSI Z., PARTENSKY C., SCOAZEC J.Y., HENRY L., LOMBARD-BOHAS C., MADDERN
G. - Peripheral cholangiocarcinoma: presentation, diagnosis, pathology mana-gement.
Eur J Surg Oncol, 1999, 25:375-380.
35. MIZUMOTO R., KAWARADA Y., SUZUKI H. - Surgical treatment of hilar carcinoma
of the bile duct. Surg Gynecol Obstet, 1986, 162:153-158.
36. NIMURA Y., KAMIYA J., NAGINO M., KANAI M., UESAKA K., KONDO S., HAYAKAWA
N. - Aggressive surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary
Pancreat Surg, 1998, 5:52-61.
37. MATSUMOTO Y., FUJII H., AOYAMA H., YAMAMOTO M., SUGAHARA K., SUDA K. - Surgical
treatment of primary carcinoma of the gallbladder based on the histologic analysis
of 48 surgical specimens. Am J Surg, 1992, 163:239-245.
38. OGURA Y., MIZUMOTO R., ISAJI S., KUSUDA T., MATSUDA S., TABATA M. - Radical
operations for carcinoma of the gallbladder: present status in Japan. World
J Surg, 1991, 15:337-343.
39. MILLIKAN K.W., STAREN E.D., DOOLAS A. - Invazive therapy of metastatic colorectal
cancer to the liver. Surg Clin North Am, 1997, 77(1):27-48.
40. REES M. - Current status of surgery in colorectal metastases to the liver.
Hepato- Gastroenterology, 2001, 48:341-344.
41. HUGH T.J., KINSELLA A.R., POSTON G.J. - Management Strategies for Colorectal
Liver Metastases, Part I and II. Surg Oncol, 1997, 6:19-48.
42. SEIFERT J.K., BÖTTGER T.C., WEIGEL T.F., GÖNNER U., JUNGINGER
T. - Prognostic factors following liver resection for hepatic metastases from
colorectal cancer. Hepato-Gastroenterology, 2000, 47:239-246.
43. HEMMING AW., SIELAFF T.D., GALLINGER S., CATTRAL M.S., TAYLOR B.R., GREIG
J.D., LANGER B. - Hepatic resection of noncolorectal nonneuroendocrine metastases.
Liver transplantation., 2000, 6:97-101.
44. HUGHES K.S., ROSENSTEIN R.B., SONGHORABODI S., ADSON M.A., ILSTRUP D.M.,
FORTNER J.G., MACLEAN B.J., FOSTER J.H., DALY J.M., FITZHERBERT D. - Resection
of the liver for colorectal cancer: A multi-institutional study of patterns
of recurrence. Surgery, 1988, 103:278-284.
45. POPESCU I., IONESCU M., CIUREA S., SÎRBU-BOETI P. Possibilités
et limites dans les résections hépatiques des métastases
d'origine colo-rectale. (Prezentare la Academia Nationalã de Chirurgie
(Franta) - sedinta din 17 aprilie 2002). http://www.bium.univ-paris5.fr/acad-chirurgie/seances.htm
46. SCHEELE J. - Hepatectomy for liver metastases. Br J Surg, 1993, 80:274-276.
47. ADAM R., BISMUTH H., CASTAING D., WAECHTER F., NAVARRO F., ABASCAL A., MAJNO
P., ENGERRAN L. - Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg,
1997, 225:51-62.
48. SHAH D.H., SAMUEL A.M. - Metastasis to the liver in well-differentiated
carcinoma ot the thyroid. Thyroid, 1996, 6:607-611.
49. POPESCU I., CIUREA S., HERLEA V., BOEtI P. - Liver metastases from from
thyroid cancer. Rom J Gastroenterol, 2001, 10(2):119-122.
50. OCHIAI T., SASAKO M., MIZUNO S., KINOSHITA T., TAKAYAMA T., KOSUGE T., YAMAZAKI
S., MARUYAMA K. - Hepatic resection for metastastic tumors from gastric cancer:
analysis of prognostic factors. Br J Surg, 1994, 81:1175-1178.
51. KO K., FUJIOKA S., KATO K., MAKCHIKI Y., HASHIMOTO M., FUJII K., ISHIKAWA
A., TAKAMISAWA J., MIZUTANI T. - Resection of liver metastasis after pancreatoduodenectomy
for pancreatic cancer: A case report. Hepato-Gastroenterology, 2001, 48:375-377.
52. FUJII K., FUJIOKA S., KATO K., MACHIKI Y., KUTSUNA Y., ISHIKAWA A., TAKAMIZAWA
J., KO K., YOSHIDA K., NIMURA Y. - Resection of liver metastasis from gastric
adenocarcinoma. Hepato-Gastroenterology, 2001, 48:368-371.
53. HEMMING A.W., SIELAFF T.D., GALLINGER S., CATTRAL M.S., TAYLOR B.R., GREIG
P.D., LANGER B. - Hepatic resection of noncolorectal nonneuroendocrine metastases.
Liver transplantation, 2000, 6:97-101.
54. LEE Y. - Breast carcinoma: pattern of recurrence and metastasis after mastectomy.
Am J Clin Oncol, 1984, 7:443-449.
55. HOE A.L., ROYLE G.T., TAYLOR I. - Breast liver metastases - incidence, diagnosis
and outcome. J R Soc Med, 1991, 84:714-716.
56. KAMBY C., DIRKSEN H., VEJBORG I., DAUGAARD G., GULDHAMMER B., ROSSING, MOURIDSEN
H.T. - Incidence and methodological aspects of the occurrence of liver metastases
in recurrent breast cancer. Cancer, 2002, 59:1524-1529.
57. MAKSAN S.M., LEHNERT T., BASTER G., HERFARTH C. - Curative liver resection
for metastatic breast cancer. Europ J Surg Oncol, 2000, 26:209-212.
58. RAAB R., NUSSBAUM K.T., WERNER U., PICHLMAYR R. - Liver metastases of breast
cancer: results of liver resection. Chirurg, 1996, 67:234-237.
59. MIYAGAWA S., MAKUUCHI M., KAWASAKI S., KAKAZU T. - Criteria for safe hepatic
resection. Am J Surg, 1995, 169:589-594.
60. YOSHIMODE S., TANABE G., YOSHIDA A., UENO S., HAMANOUE M., AIKOU T. - Risc
prediction using histology of noncancerous liver before hepatic resection for
hepatocellular carcinoma. Hepato-Gastroenterology, 2001, 48(38):518-522.
61. KATKHOUDA N., MAVOR E. - Laparoscopic management of benign liver disease.
Surg Clin N Am, 2000, 80(4):1203-1211.
62. CÎMPEANU I., BOGDAN M., PETRESCU R., CORNECI D., TOTOLICI P., ENCULESEI
G. - Sectorectomie lateralã dreaptã pentru hemangiom cavernos
hepatic. Calea extraglissonianã Launois. Chirurgia, 1999, 94(6):469-477.
63. POPESCU I., PIETRAREANU D., BRASOVEANU V. - Consideratii asupra tehnicii
Couinaud-Launois de rezectie hepaticã. Chirurgia, 1996, 45:305-310.
64. BISMUTH H. - Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World
J Surg, 1982, 6(1): 3-9.
65. BISMUTH H., HOUSSIN D., CASTAING D. - Major and minor segmentectomies "réglées"
in liver surgery. World J Surg, 1982, 6(1):10-24.
66. LODGE J.A.P., AMMORI B.J., PRASAD K.R., BELLAMY M.C. - Ex vivo and in situ
resection of inferior vena cava with hepatectomy for colorectal metastases.
Ann Surg, 2000, 231(4):471-479.
67. MAKUUCHI M., TAKAYAMA T. - The place of portal venous embolization. In Surgery
of the Liver and Biliary Tract. BLUMGART L.H., FONG Y. Third edition. WB Saunders
2000, 1765-1773
68. HOFFMAN A.L., ROSEN H.R., LJUBIMOVA J.U., SHER L., PODESTA L.G., DEMETRIOU
A.A., MAKOWKA L. - Hepatic regeneration: current concepts and clinical implications.
Sem Liver Dis, 1994, 14:190-209.
69. WU M.C. - Clinical advances in primary liver cancer in China. Hepato-Gastroenterology,
2001, 48:29-32.
70. POPESCU I., CIUREA S., BRASOVEANU V., PIETRÃREANU D., TULBURE D.,
GEORGESCU S., STÃNESCU D., HERLEA V. - Rezectiile hepatice iterative.
Chirurgia, 1998, 93:87-96.
71. FRANCO D., USATOFF V. - Resection of hepatocellular carcinoma. Hepato-Gastroenterology,
2001, 48:33-36.
72. ALPER A., ARIOGUL O., EMRE A., URAS A., OKTEN A. - Treatment of liver hemangiomas
by enucleation. Arch Surg., 1988, 123:660-661.
73. ONG G.B., LEE N.W. - Hepatic resection. Br J Surg, 1975, 62:421-430.
74. IWATSUKI S., STARZL T.E. - Experience with resection of primary hepatic
malignancy. Surg Clin North Am, 1989, 69(2):315-322.
75. PRINGLE J.G. - Notes on the arrest of hepatic hemorarhage due to trauma.
Ann Surg., 1908, 48:541-549.
76. QUATTLEBAUM J.K. - Massive resection of the liver. Ann Surg, 1953, 137:787-796.
77. FINEBERG C., TEMPLETON J.Y., GOLDBURGH W.P. - Right hepatic lobectomy for
primary carcinoma of the liver. Ann Surg, 1956, 144:882-892.
78. LIN T.-Y. - Results in 107 hepatic lobectomies with preliminary report on
the use of a clamp to reduse blood loss. Ann Surg, 1973, 177:413-421.
79. TUNG T.T., QUANG N.D. - L'hepatectomie reglee par ligature vasculaire transparenchymateuse.
Presse Med , 1965, 52:3015-3017.
80. TUNG T.T. Les resections majeures et mineures du foie. Ed. Masson, Paris;
1979.
81. HEANEY J.P., JACOBSON A. - Simplified control of upper abdominal hemorrhage
from the vena cava surgery. Surgery, 1975, 78 (2):138-141.
82. PICHLMAYR R., BRETSCHNEIDER H.J., KIRCHNER E., RINGE B., LAMESCH P., GUBERNATIS
G., HAUSS J., NIEHAUS K.J., KAUKEMULLER J. - Ex situ operations on the liver.
A new possibility in liver surgery. Langenbecks Arch Chir, 1988, 373(2):122-126.
83. COUINAUD C.M. - A simplified method for controlled left hepatectomy. Surgery,
1985, 97:358-361.
84. LAUNOIS B., JAMIESON G.G. - The posterior intrahepatic approach for hepatectomy
or removal of segments of the liver. Surg Gynecol Obstet, 1992, 174(2):155-158.