Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Reconstructie complex√£ microchirurgical√£ a piciorului diabetic
Venera Iliescu, L.P. Jiga, M. Ionac (Chirurgia 100 (2): 181-186)
Introducere
Ischemia criticã a membrelor inferioare cu obstructii arteriale multietajate si leziuni tisulare extinse constituie traditional indicatie fermã de amputatie majorã (1, 2). Dupã amputatie însã, acesti pacienti se protezeazã si îsi reiau în proportie foarte micã ambulatia, (3) asa încât salvarea morfologicã si functio-nalã a membrului inferior devine o adevãratã provocare.
Operabilitatea pacientilor vasculari a fost extinsã de posibilitãtile oferite de tehnicile microchirurgicale (4, 5). Bypass-urile infrapopliteale asistate de microscopul operator pot fi astãzi realizate la orice nivel, cu risc scãzut si rezultate durabile (6, 7). Leziunile trofice distale tratate conservator, prin debridãri repetate sau/si pansamente locale cu solutii antiseptice sunt urmate de o ratã ridicatã de amputatii, chiar în prezenta bypass-ului functional, motivul fiind evolutia trenantã spre extindere si infectie a leziunilor de gangrenã existente (1, 8). În aceastã situatie o solutie logicã o constituie reconstructia consecutivã a defectelor tisulare. În treimea distalã a membrelor inferioare singura posibilitate de reconstructie o reprezintã transferul microchirurgical de tesuturi (9, 10).
În cazul pacientilor cu diabet zaharat (DZ) si cu ischemie criticã de membru obiectivul salvãrii membrului devine mai dificil de realizat datoritã asocierii leziunilor de neuropatie perifericã. Este considerat cã neuropatia diabeticã perifericã este progresivã si ireversibilã, evoluând spre ulceratii, infectii si gangrenã, care duc în final la amputatii la diferite nivele a membrelor afectate (11). Studii experimentale si clinice recente prezintã date noi asupra etiologiei neuropatiei diabe-tice si, în acest context, propun metode eficace de tratament chirurgical a acestei complicatii a diabetului zaharat (11-15).
Prezentãm cazul unei paciente vârstnice cu DZ tip II, cu boalã arterialã perifericã obstructivã stadiu IV - Fontaine, cu indicatie de amputatie majorã, la care a fost adoptat un tratament de reconstructie complexã arterialã si de tesuturi moi. La 2 ani dupã reconstructie, a fost tratatã cu succes neuropatia senzitivã simetricã distalã, instalatã ulterior, prin decompresie nervoasã perifericã bilateralã.

Caz clinic
Pacienta PE de 65 ani, se interneazã în 22.05.2001 cu claudicatie invalidantã la nivelul membrului inferior stâng (indice de claudicatie < 50 m), parestezii gambiere nocturne, tegumente palide si reci, gangrena uscatã haluce, gangrenã umedã calcaneanã. Acuzele prezentate debuteazã insidios, dar progreseazã rapid în ultimele 3 luni.
Ca boli asociate pacienta prezintã: DZ tip II insulino-necesitant, HTA grad III grup de risc foarte înalt, insuficientã cardiacã clasa NYHA II, angina pectoralã stabilã, infarct miocardic anteroseptal vechi, obezitate cu indice de masã corporalã 39,8 kg/m2.
Precizãm cã bolnava a fost dispensarizatã de medicul de familie si a urmat tratament oral antiagregant plachetar, vasodilatator, antihipertensiv si de control glicemic cu insulinã, fãrã ameliorarea simptomelor.
Examenul clinic obiectiv local deceleazã membrul inferior stâng cu tegumente reci, gangrenã uscatã la nivelul falangei distale a halucelui, bine delimitatã. La nivelul regiunii calcaneene se evidentiazã 2 zone de gangrenã umedã, ovalare, de 3, respectiv 5 cm diametru, cu margini slab delimitate, secretii seroase minime (Fig. 1a, b). Palpator, pulsul este prezent la nivelul ambelor artere femurale, a arterelor poplitee si tibiale anterioarã si posterioarã drepte, absent însã la nivel popliteu si infrapopliteu stâng. Indicele gleznã-brat stâng (examen Doppler periferic) este de 0.33. Examinarea echo-Doppler evidentiazã ateromatozã si mediocalcozã la nivelul aortei, a arterelor femurale si poplitee bilateral, cu scãderea evidentã a fluxului la nivelul arterei poplitee stângi. Date fiind starea biologicã bunã si motivatia pacientei se decide tentarea reconstructiei vasculare. Se practicã explorarea prin arteriografie Seldinger a membrului inferior stâng, constatându-se permeabilitatea aortei, a arterelor iliace si femurale comune bilateral, contur ateromatos si stenoze etajate ale arterei femurale superficiale stângi cu obstructia acesteia în 1/3 inferioarã cu reinjectare imediat proximal de emergenta arterei poplitee. Artera poplitee si trunchiul tibio-peronier stângi sunt permeabile, dar artera peronierã si tibiala posterioarã se obstrueazã imediat dupã emergentã, cu reincãrcare gracilã si inconstantã distal. Artera tibialã anterioarã este obstruatã la emergentã, dar se reinjecteazã de la jumãtatea gambei, cu pat distal bun, artera pedioasã fiind bine umplutã.
Se stabileste diagnosticul de boalã arterialã ocluzivã ateroscleroticã, stadiu IV - Fontaine la nivelul membrului inferior stâng si se considerã oportunã tentativa de revascularizare chirurgicalã a membrului afectat prin bypass secvential. Preoperator controlul glicemic este dificil, cu variatii mari în evolutie, în ciuda ajustãrii permanente a dozelor de insulinã.
Figura 1a
Figura 1b
Figura 2
În 28.05.2001 se intervine chirurgical în anestezie peri-duralã continuã si se practicã sub mãrire opticã 4 x bypass secvential femuro-popliteu-tibial anterior cu grefon venos safenian intern inversat. Cele douã anastomoze de la nivel femural si popliteu sunt realizate separat în manierã termino-lateralã cu fir continuu, Surgilene® 5-0 (Fig. 2). Segmentul distal al grefei venoase este plasat prin perforarea membranei interosoase tibioperoniere. Anastomoza distalã de la nivelul arterei tibiale anterioare se realizeazã în treimea medie a gambei, termino-lateral cu fir continuu, 8-0 Surgilene®, la microscopul operator. Anastomozele de la nivelul arterelor femuralã comunã si poplitee sunt relativ facile, peretii arteriali sunt îngrosati, cu tendintã la decolare spontanã a intimei, dar de consistentã moale. La nivelul anastomozei distale artera tibialã anterioarã cu lumen permeabil distal însã cu pereti prezentând depuneri calcare, fapt ce îngreuneazã sutura vascularã. Intraoperator, dupã declampare grefonul venos prezintã pulsatii viguroase pe întreg traiectul. Se palpeazã puls bine bãtut la nivelul arterei pedioase. Plãgile inghinalã si poplitee se dreneazã cu lamele siliconice tip Penrose. Evolutia postoperatorie a fost lentã, dar favorabilã cu delimitarea treptatã a zonelor necrotice distale, permitând amputatia falangei distale a halucelui si debridarea zonelor de gangrenã umedã din regiunea calcaneanã. Dupã aceastã debridare a rezultat un defect calcanean de circa 10 x 8 cmp, cu expunerea osului calcaneu. Defectul tisular nu poate fi închis prin metode locale sau per secundam, motiv pentru care se stabileste indicatia de reconstructie prin transfer liber de tesut.
Interventia chirurgicalã reconstructivã se temporizeazã în vederea reechilibrãrii biologice a pacientei. La 32 de zile de la reconstructia vascularã se practicã o nouã debridare a regiunii calcaneene (Fig. 3) si se acoperã defectul de tesuturi cu lambou musculo-cutanat latissimus dorsi (Fig. 4). Revascu-larizarea lamboului s-a realizat la microscopul operator prin anastomozarea arterei toracodorsale la artera pedioasã, termino-lateral, cu fir continuu 8-0 Surgilene® si a venei toracodorsale la vena safenã internã, termino-terminal, cu fire separate 8-0 Surgilene®. Componenta cutanatã a fost recoltatã si folositã doar pe post de monitor în perioada postoperatorie.
Evolutia post-operatorie a fost favorabilã cu lamboul viabil. La 3 sãptãmâni dupã transferul liber se practicã o primã remodelare - se rezecã tegumentul si tesutul celular subcutanat pânã la planul muscular, care se grefeazã cu piele liberã despicatã recoltatã de la nivelul componentei cutanate a lamboului. Pacienta se externeazã vindecatã chirurgical dupã 75 zile de spitalizare, reluându-si complet ambulatia la 3 luni de la internare. Revine la controale periodice la intervale de 3 luni, constatându-se o integrare foarte bunã a lamboului si a grefei de piele, inclusiv la nivelul suprafetei de sprijin plantare. La 16 luni de la externare se practicã o a doua remodelare la nivelul lamboului musculocutan liber transfe-rat, excizându-se tesuturile în surplus (Fig. 5).
Figura 3
Figura 4
Figura 5a
Figura 5b
În octombrie 2003 pacienta se prezintã în serviciul nostru pentru parestezii si dureri constrictive la nivel plantar bilateral, accentuate la mers (descrise ca senzatii de “pernite dureroase“). Asociat, la nivelul picioarelor bilateral sunt prezente tulburãri de sensibilitate de tip anestezic cu dispozitie "în sosetã". Testul de sensibilitate tactilã cu microfilament Semmes-Weinstein este pozitiv la valoarea 4,31, iar testul de sensibilitate vibratorie la diapazon la 3,5, bilateral. Pe baza elementelor clinice si a testelor de sensibilitate se confirmã diagnosticul de neuropatie perifericã senzitivã simetricã distalã si se stabileste indicatia operatorie. Dupã pregãtire preoperatorie standard se intervine chirurgical în anestezie periduralã si se practicã decompresie bilateralã de nerv tibial posterior în canalul tarsian. Disectia si inciziile de decompresie au fost realizate cu ajutorul lupelor operatorii, cu mãrire de 4x. Postoperator la 12 ore pacienta relateazã disparitia durerilor spontane si la mers si a paresteziilor de la nivel plantar. Evolutia post-operatorie localã si generalã favorabilã permite externarea pacientei la 3 zile de la internare. La 12 luni postoperator evolutia este foarte bunã, cu remisia totalã a acuzelor subiective de neuropatie diabeticã perifericã.
La 3 ani de la prima interventie chirurgicalã pacienta se prezintã cu stare generalã bunã, cu bypass secvential functional, confirmat palpator si Doppler, lambou liber perfect integrat, semne clinice negative pentru neuropatie senzitivã diabeticã perifericã si ambulatie fãrã restrictie.

Discutii
Adresându-se în multe situatii unor cazuri dificile, micro-chirurgia atrage spre rezolvare cazuri complexe. Reconstructiile complexe se definesc ca fiind cele care necesitã pentru realizare contributia a mai mult de o specialitate chirurgicalã (16) - în cazul de fatã chirurgia vascularã si chirurgia plasticã. Aceastã abordare poate reprezenta o alternativã terapeuticã viabilã la pacientii cu ischemie criticã de membru inferior, la care metodele conventionale oferã o singurã solutie: amputatia majorã. În plus, în absenta acestei strategii, aplicarea doar a unuia dintre procedeele chirurgicale reconstructive poate sã esueze în salvarea de la amputatie a membrului inferior afectat. Revascularizarea chirurgicalã arterialã are ca si rezultate reducerea numãrului de amputatii si cresterea calitãtii vietii la pacientii cu boalã arterialã perife-ricã ocluzivã (17). Asocierea tehnicilor microchirurgicale creste semnificativ adresabilitatea metodei si procentul de salvare a membrelor inferioare afectate, permitând realizarea de anastomoze la vasele de mici dimensiuni de la nivel gambier si al piciorului (2, 4 - 7, 18). Cu toate acestea si în ciuda unei patente a revascularizãrii arteriale apropiate de 100%, riscul de amputatii majore rãmâne ridicat în cazul prezentei leziunilor de gangrenã. Aceste leziuni apar mai frecvent în contextul bolii diabetice, impunând amputatia la aproximativ 62% din membrele cu bypass functional (19). În aceste situatii apare logic abordul agresiv de tip debridare - transfer microchirurgical de tesuturi, ca strategie de reconstructie a defectelor tisulare distale. Numeroase studii raporteazã o ratã de salvare a membrelor cu ischemie criticã a membrelor inferioare cuprinsã între 71-86%, în conditiile în care revascularizarea a fost combinatã cu transplantul de lambouri libere (19 - 25). Aceste studii demonstreazã eficacitatea reconstructiei micro-chirurgicale de tesuturi la pacienti diabetici cu leziuni tisulare extinse si bypass patent. Ele definesc astfel o nouã conduitã terapeuticã, agresivã, în tratamentul ischemiei critice a membrelor inferioare, care combinã revascularizarea conventionalã, secventialã sau distalã cu debridãri largi si reconstructia tesuturilor moi cu lambouri libere. Unii autori recomandã realizarea revascularizãrii, debridarea si acoperirea defectelor într-o singurã etapã, având ca argument reducerea numãrului si a duratei operatiilor, a numãrului de anestezii (24-26). Este raportatã însã o morbiditate înaltã, între 10 si 30%, incluzând tromboze ale grefonului venos, tromboze ale anastomozelor lamboului sau infectii necontrolabile cu necroza lamboului, chiar mortalitate pânã la 10%. În opinia noastrã interventiile succesive sunt cele care primeazã, pe de o parte fiind mai bine tolerate de acesti pacienti cu multiple comorbiditãti iar pe de altã parte, permitând delimitarea si controlul zonelor de gangrenã. În plus, eventualele complicatii ale bypass-ului nu se vor rãsfrânge negativ asupra unui transfer liber realizat concomitent.
La pacientii diabetici boala arterialã perifericã ocluzivã este frecvent asociatã cu neuropatia perifericã (28, 29). Aceasta este recunoscutã ca fiind o cauzã principalã a susceptibilitãtii diabeticilor la ulceratiile plantare. Neuropatia diabeticã este rezultatul edemului endoneural, care provoacã un fenomen de dublã strivire a structurii nervoase în zone bine delimitate (30, 31). Acest fenomen pare sã fie, în mod substantial, responsabil de o mare parte din tabloul clinic al neuropatiei diabetice, progresia naturalã a acesteia fiind cãtre agravare, fãrã remisie spontanã. Problema este cu atât mai importantã cu cât, pe de o parte, neuropatia afecteazã între 10 si 25% din pacientii diabetici, iar pe de altã parte este prezentã la circa 80% din cazurile cu leziuni ale picioarelor (32). Tratamentele sugerate pânã acum pentru controlul evolutiei neuropatiei diabetice ca îngrijirea profilacticã a picioarelor, controlul hiperglicemiei sau terapia intensivã cu insulinã nu au dat rezultate. Interventia de decompresie a nervilor periferici oferã o razã de optimism acestor pacienti, deoarece este fundamentatã din punct de vedere etiologic si are rezultate pozitive în studii experimentale si clinice (30-35). Aceste rezultate pozitive sunt confirmate la pacienta noastrã, prin remisia completã si persistentã a simptomatologiei la 1 an de la decompresie.
Particularitatea cazului de fatã rezidã pe de o parte în complexitatea patologiei: boalã arterialã perifericã ocluzivã multisegmentarã, cu leziuni tisulare distale si neuropatie diabeticã si pe de altã parte în factorii de risc: vârsta, diabetul, boala coronarianã, insuficienta renalã cronicã si obezitate. Cu exceptia unei evolutii mai trenante a vindecãrii, aceste elemente nu au constituit contraindicatii pentru interventiile chirurgicale laborioase practicate. În aceste cazuri complexe, interventiile chirurgicale seriate sunt în beneficiul pacientilor, în pofida unei durate de spitalizare prelungite. Asocierea procedurilor de revascularizare secventialã, asistatã de microscopul operator cu debridarea largã si reconstructia cu lambouri libere a defectelor tisulare induse de gangrenã, realizate în timpi succesivi, constituie o metodã de rezolvare eficace, sigurã si durabilã în timp. În fapt supravietuirea membrului a permis aparitia la 21/2 ani de la reconstructie, a simptomatologiei neuropatiei periferice senzoriale, beneficiind de interventia de decompresie chirurgicalã.
În concluzie, tehnicile microchirurgicale permit salvarea membrelor inferioare cu ischemie criticã si leziuni tisulare extinse, care, în mod conventional au indicatie de amputatie înaltã (coapsã). Este posibil un abord complex, cu revascularizare la nivele distale si reconstructia tesuturilor moi distruse de gangrenã. În fine, tehnicile microchirurgicale permit si corectarea factorilor implicati în neuropatia diabeticã perifericã, oferind o vindecare durabilã a piciorului diabetic.

Bibliografie
1. De Frang, R.D., Taylor, L.M. Jr, Porter, J.M. - Basic data related to amputations. Ann. Vasc. Surg., 1991, 5:202.
2. Veith, F.J., Gupta, S.K., Samson, R.H., Scher, L.A., Fell, S.C., Weiss, P., Janko, G., Flores, SW, Rifkin H., Bernstein, G., Haimovici, H., Gliedman, M.L., Sprayregen, S. - Progress in limb salvage by reconstructive arterial surgery combined with new or improved adjunctive procedures. Ann. Surg., 1981, 194:386.
3. Malone, J.M., Goldstone, J. - Lower extremity amputation. În: Vascular surgery: a comprehensive review, sub redactia lui Moore WS. Editia a 2-a. WB Saunders (Philadelphia), 1986, pag. 1139-1209.
4. Aulivola, B., Pomposelli, F.B. - Dorsalis pedis, tarsal and plantar artery bypass. J. Cardiovasc. Surg., 2004, 45:203.
5. Ionac, M., Pãscut, M., Slovenschi, M., Bordos, D. - Microscope-aided femoral- or popliteal-to-distal bypass for salvage of limbs with critical ischemia. Rom. J. Hand Reconstr. Microsurgery, 2000, 4:35.
6. Stonebridge, P.A., Tsoukas, A.I., Pomposelli, F.B., Gibbons, G.W., Campbell, D.R., Freeman, D.V., Miller, A., LoGerfo, F.W. - Popliteal-to-distal bypass grafts for limb salvage in diabetics. Eur. J. Vasc., 1991, 5:265.
7. Gloviczki, P., Bower, T.C., Toomey, B.J., Mendoca, C., Naessens, J.M., Schabauer, A.M., Stanson, A.W., Rooke, T.W. - Microscope-aided pedal bypass in an effective and low-risk operation to salvage the ischemic foot. Am. J. Surg., 1994, 168:76.
8. Sherman, R., Law, M. - Lower extremity reconstruction. In: Plastic Surgery. Indications, operations, outcomes, sub redactia lui Achauer BM, Eriksson E. Mosby Inc., 2000, pag. 475-496.
9. Ciresi, K.F., Anthony, J.P., Hoffman, W.Y., Bowersox, J.C., Reilly, L.M., Rapp, J.H. - Limb salvage and wound coverage in patients with large ischemic ulcers: a multidisciplinary approach with revascularization and free tissue transfer. J. Vasc. Surg., 1993, 18:648.
10. Czerny, M., Trubel, W., Zimpfer, D., Grimm, M., Koller, R., Hofmann, W., Holzenbein, T., Polterauer, P., Girsch, W. - Limb-salvage by femoro-distal bypass and free muscle flap transfer. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2004, 27:635.
11. Dellon, A.L. - Treatment of symptomatic diabetic neuro-pathy by surgical decompression of multiple peripheral nerves. Plast. Reconstr. Surg., 1992, 89:689.
12. Kale, B., Yuksel, F., Celikoz, B., Sirvanci, S., Ergun, O., Arbak, S. - Effect of various nerve decompression procedures on the functions of distal limbs in streptozotocin-induced diabetic rats: further optimism in diabetic neuropathy. Plast. Reconstr. Surg., 2003, 111:2265.
13. Aszmann, O.C., Kress, K.M., Dellon, A.L. - Results of decompression of peripheral nerves in diabetics: a prospective, blinded study. Plast. Reconstr. Surg., 2000, 106:816.
14. Hollis, Caffee, H. - Treatment of diabetic neuropathy by decompression of the posterior tibial nerve. Plast. Reconstr. Surg., 2000, 106:813.
15. Wieman, T.J., Patel, V.G. - Treatment of hyperesthetic neuropathic pain in diabetics. Decompression of the tarsal tunnel. Ann. Surg., 1995, 221:660.
16. Lineaweaver, W.C. - Microsurgery, complex reconstruction, and fellowships. Microsurgery, 2002, 22:175.
17. Wohlgemuth, W.A., Niechzi, a.l. M., Nagel, E., Bohndorf, K. - Assessment of the quality of life of patients with peripheral vascular diseases. Rofo. 2003, 175:169.
18. Van Damme, H. - Crural or pedal artery revascularisation for limb salvage: is it justified? Acta. Chir. Belg., 2004, 104:148.
19. Cronenwett, J.L., McDaniel, M.D., Zwolak, R.M., Walsh, D.B., Schneider, J.R., Reus, W.F., Colen, L.B. - Limb salvage despite extensive tissue loss. Free tissue transfer combined with distal revascularization. Arch. Surg., 1989, 124:609.
20. Shestak, K.C., Fitz, D.G., Newton, E.D., Swartz, W.M. - Expanding the horizons in treatment of severe peripheral vascular disease using microsurgical techniques. Plast. Reconstr. Surg., 1990, 85:406.
21. Greenwald LL, Comerota AJ, Mitra A, Grosh JD, White JV. Free vascularized tissue transfer for limb salvage in peripheral vascular disease. Ann. Vasc. Surg., 1990, 4:244.
22. Ciresi, K.F., Anthony, J.P., Hoffman, W.Y., Bowersox, J.C., Reilly, L.M., Rapp, J.H. - Limb salvage and wound coverage in patients with large ischemic ulcers: a multidisciplinary approach with revascularization and free tissue transfer. J. Vasc. Surg., 1993, 18:648.
23. Lepantalo, M., Tukiainen, E. - Combined vascular reconstruction and microvascular muscle flap transfer for salvage of ischaemic legs with major tissue loss and wound complications. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 1996, 12:65.
24. McCarthy, W.J. 3rd, Matsumura, J.S., Fine, N.A., Dumanian, G.A., Pearce, W.H. - Combined arterial reconstruction and free tissue transfer for limb salvage. J. Vasc. Surg., 1999, 29:814.
25. Vermassen, F.E., van, Landuyt, K. - Combined vascular reconstruction and free flap transfer in diabetic arterial disease. Diabetes Metab Res Rev 2000;16 Suppl 1:S33.
26. Illig, K.A., Moran, S., Serletti, J., Ouriel, K., Orlando, G., Smith, A., Shortell, C.K., Green, R.M. - Combined free tissue transfer and infrainguinal bypass graft: an alternative to major amputation in selected patients. J. Vasc. Surg., 2001, 33:17.
27. Gooden, M.A., Gentile, A.T., Mills, J.L., Berman, S.S., Demas, C.P., Reinke, K.R., Hunter, G.C., Westerband, A., Greenwald, D. - Free tissue transfer to extend the limits of limb salvage for lower extremity tissue loss. Am. J. Surg., 1997, 174:644.
28. Akbari, C.M., Gibbons, G.W., Habershaw, G.M., LoGerfo, F.W., Veves, A. - The effect of arterial reconstruction on the natural history of diabetic neuropathy. Arch. Surg., 1997, 132:148.
29. Toursarkissian, B., Connaughton, J.C., D'Ayala, M., Shireman, P.K., Harrison, A., Schoolfield, J., Sykes, M.T. - Does lower limb revascularization result in an improvement in sensory perception thresholds? Ann. Vasc. Surg., 2002, 16:309.
30. Upton, A.R., McComas, A.J. - The double crush syndrome in nerve entrapment syndromes. Lancet, 1973, 2:359.
31. Kale, B., Yuksel, F., Celikoz, B., Sirvanci, S., Ergun, O., Arbak, S. - Effect of various nerve decompression procedures on the functions of distal limbs in streptozotocin-induced diabetic rats: further optimism in diabetic neuropathy. Plast. Reconstr. Surg., 2003, 111:2265.
32. Asbury, A.K., Porte, D.J.r. - American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 1995. Consensus Statement on Diabetic Neuropathy. Diabetes Care 1995, 18:53.
33. Hollis, Caffee, H. - Treatment of diabetic neuropathy by decompression of the posterior tibial nerve. Plast Reconstr Surg., 2000, 106:813.
34. Aszmann, O.C., Kress, K.M., Dellon, A.L. - Results of decompression of peripheral nerves in diabetics: a prospective, blinded study. Plast Reconstr Surg., 2000, 106:816.
35. Dellon, A.L., Dellon, E.S., Seiler, W.A. 4th - Effect of tarsal tunnel decompression in the streptozotocin-induced diabetic rat. Microsurgery, 1994, 15:265.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
© CPH 2019