Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Complicatie tardivã rarã dupã esofagoplastie tip Gavriliu II pentru stenozã esofagianã postcausticã - cancerul tubului de esofagoplastie
M. Pasalega, C. Burdescu, C. Mesinã, C. Mirea, T. Tenea, I. Vasile (Chirurgia 100 (2): 175-179)
Introducere
Substituirea esofagului compromis morfologic si functional ca urmare a evolutiei leziunilor produse de arsura chimicã este urmatã de rezultate la distantã, bune sau excelente în 80% din cazuri (1).
Printre complicatii tardive posibile dupã esofagoplastie tip Gavriliu, se citeazã: achalazia de tub gastric, ulcerul gastroduodenal, stenozele anastomotice, leziunile de reflux, sindromul diverticular al fundului de sac esofagfian (2, 3).
Partizanii esofagoplastiei care utilizeazã pentru reconstructie alte segmente digestive, aduc în discutie, pe lângã alte argumente, incidenta mai mare a leziunilor de reflux gastric, imputabile procedeului Gavriliu (4).
Noi am întâlnit în practica noastrã un caz cu evolutie particularã la distantã, dezvoltarea unui cancer la nivelul tubului de gastroesofagoplastie, pe marginea cãruia ne propunem sã discutãm.

Prezentarea cazului
Pacienta D.A. în vârstã de 58 ani, a beneficiat de esofagoplastie tip Gavriliu II cu tub ascensionat presternal, la vârsta de 35 de ani, efectuatã în alt serviciu, pentru stenozã esofagianã postcausticã.
Interventia a fost urmatã de reinterventii corectoare pentru disfagie iterativã, a cãrei cauzã pacienta nu o poate preciza dar stau mãrturie mai multe cicatrice postoperatorii din etajul abdominal superior si de pe toracele anterior, ultima corectie fãcându-se cu circa 5 ani înaintea internãrii actuale (Fig. 1).
Retinem cã în timp s-a produs achalazia tubului de esofagoplastie, acumulând alimentele ingerate, ajungând pânã la un diametru maxim în treime inferioarã, de circa 10 cm., iar pacienta se ajuta de presiunea exercitatã manual pentru pasajul bolului alimentar.
Disfagia actualã se instaleazã progresiv, intr-un interval de circa 3-4 luni, ajungând la disfagie totalã, motiv pentru care se interneazã.
La examinare constatãm starea de deshidratare si de denutritie, urmare a disfagiei totale pe care o prezenta, sialoree intensã; tubul de esofagoplastie, în portiunea sa superioarã, pe o înãltime de circa 10 cm este dur, neregulat, dar relativ mobil pe planurile profunde, mat la percutie; tegumentul suprajacent este mai îngrosat, congestionat si pigmentat, prezentând o cicatrice postoperatorie albicioasã, de circa 4 cm, aspectul clinic pledând pentru transformarea tumoralã a neoesofagului în 1/3 lui superioarã (Fig. 2, 3, 4).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Tumora se delimiteazã net la polul ei superior, care corespunde locului unde neoesofagul traverseazã planurile musculofasciale ale regiunii anterioare a gâtului, în timp ce marginea inferioarã a formatiunii este imprecisã. Nu se palpeazã adenopatie cervicalã.
Restul tubului este neted, moale, hipersonor la percutie.
Radiografiile efectuate (toracopleuropulmonar, coloanã vertebralã, craniu) nu evidentiazã elemente deosebite.
Ecografia abdominalã nu semnaleazã determinãri hepatice, peritoneale sau ganglionare.
La esofagoscopie se constatã esofag cervical dilatat, stazic, cu perete suplu. Gura de anastomozã situatã lateral stânga, suplã pe versantul sãu esofagian.
La examenul laringelui nu se constatã modificãri ale corzilor vocale.
Probele biologice sunt revelatoare pentru starea de deshidratare si de denutritie: Hb-6,8g%. proteinemie 5g/l, Na -130 mEq/l, K- 3,8 mEq/l, Cl - 90mEq/l, uree sericã 60 mg%, creatininã sericã 1,2 mg%.
Se reuseste combaterea dezechilibrelor prin administrare de sânge, hidrolizate de proteine, electroliti.
Cu diagnosticul de neoplasm al tubului de esofagoplastie, se intervine chirurgical, cu anestezie generalã, operatia având ca scop plasarea unei gastrostomii de alimentatie si extirparea tubului de esofagoplastie.
S-au practicat incizii verticale etajate, una cervicalã, coborâtã presternal, lungã de circa 15 cm, si alta xifo-ombilicalã, coborâtã si subombilical.
Timpul cervical al interventiei a constat din viscerolizã, punând în evidentã, din aproape în aproape, tubul de esofagoplastie pânã la nivelul anastomozei cu esofagul cervical.
Manevra de eliberare nu a întâmpinat mari dificultãti, aderentele având aspect cicatriceal si inflamator peri-tumoral.
Esofagul cervical este perfect suplu, linia de anastomozã fiind respectatã de procesul tumoral.
Se desfiinteazã anastomoza cervicalã, din prudentã, piesa extirpatã cuprinzând si o lamã de circa 1 cm de tesut esofagian perianastomotic. Se sutureazã transa esofagianã cu fire separate, se dreneazã cavitatea restantã si se trece la eliberarea întregului tub de esofagoplastie din tunelul presternal (Fig. 5, 6).
Timpul abdominal al interventiei a fost îngreunat de un intens proces aderential, care sufoca traseul intraabdominal al tubului de esofagoplastie si fãcea dificilã visceroliza stomacului în vederea gastrostomiei.
S-a reusit extirparea tubului la un nivel cât mai apropiat de stomac, mobilizarea micii curburi a stomacului si plasarea unei gastrostomii, exteriorizatã pe linia medianã, în maniera Gavriliu (Fig. 7).
Deschiderea piesei ne-a arãtat o tumorã ulcerovegetantã, obstructivã., care ocupa tot lumenul, interesând circa 8-9 cm proximali ai tubului, dezvoltatã aproape circumferential, interesând toate straturile tubului dar fãrã invazia macros-copicã a structurilor vecine si nici a esofagului cervical, respectând linia de anastomozã. În restul tubului se remarcã doar aspectul mucoasei, mai palidã si atroficã (Fig. 8).
Macroscopic nu am constatat adenopatie de-a lungul arcadei vasculare.
Evolutia postoperatorie imediatã a cazului a fost marcatã de infectia plãgii cervicale. La externare gastrostoma este continentã si functionalã, plãgile operatorii vindecate iar starea generalã satisfãcãtoare.
Examenul anatomopatologic al piesei pune în evidentã o structurã de adenocarcinom mediu diferentiat, cu invazia peretelui în totalitate; patru mici ganglioni limfatici cu histiocitozã sinusalã, fãrã metastaze.
Pacienta nu a mai revenit la control si nu cunoastem evolutia ei la distantã.
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Discutii
În legãturã cu acest caz, ecuatia diagnosticului clinic de cancer s-a putut rezolva simplu.
Discutiile sunt generate în continuare de stabilirea apartenentei tumorii, de stadializare, de terapia chirurgicalã si complementarã si de problemele teoretice de oncogenezã.
Dezvoltarea tumorii strict la peretele tubului, absenta invaziei de vecinãtate, având în vedere dimensiunile ei, absenta adenopatiei, respectarea liniei de anastomozã în maniera în care cancerul gastric se opreste la pilor, ne pune în fata unui cancer cu dezvoltare particularã, greu de încadrat stadial-evolutiv.
Portiunea pe care s-a dezvoltat tumora a fãcut parte din antrul gastric, segment al stomacului recunoscut pentru potentialul sãu oncogen.
Pe de altã parte, antrul gastric, transpus în alt context functional, îsi poate amplifica însusirea de a genera cancer, prin modificãrile structurale, atrofie sau hipertrofie de mucoasã, cunoscute ca precanceroze.
Ne punem atunci întrebarea dacã ne aflãm în fata unui cancer gastric, afectiune de sine stãtãtoare sau este vorba de o complicatie în evolutia unei gastroesofagoplastii.
În absenta studiului genetic, nu putem afirma cã aceastã pacientã era “programatã“ pentru a dezvolta un cancer gastric, indiferent de împrejurãri.
Credem cã leziunea se încadreazã în rândul complicatiilor tardive ale unei gastroesofagoplastii, având în vedere, timpul îndelungat scurs dupã esofagoplastie, problemele de tranzit cu care s-a confruntat bolnava de-a lungul timpului si interven-tiile corectoare repetate.
Pe lângã factorii de risc obisnuiti, în cazul prezentat se pot lua în discutie cel putin douã conditii cu rol etiopatogenic:
- refluxul biliar generat de actul operator, prin absenta elementelor anatomice anti-reflux, dezavantaj recunoscut acestui procedeu, cu actiune cel putin pânã în momentul aparitiei stenozei distale a neoesofagului;
- leziunile de mucoasã provocate de staza secundarã stenozei distale a neoesofagului.
Bolnava s-a prezentat într-un stadiu evolutiv local avansat. Nu dispunem de elemente clinice, paraclinice sau intraoperatorii de extensie la distantã (limfaticã sau hematogenã) a bolii.
În noile conditii generate de interventia chirurgicalã (esofagoplastia cu tub gastric), încadrarea stadial-evolutivã TNM, pre si post-terapeuticã este neconcludentã, cel mult orientativã si fãrã relevantã prognosticã.
Obiectivul terapeutic principal a fost, în contextul unei stenoze complete a neoesofagului de naturã malignã, asigurarea unei cãi de nutritie enteralã gastrostomia de alimentatie, criteriul oncologic rãmânând pe plan secund.
Extirparea neoesofagului nu a fost însotitã de explorarea sistematicã a statiilor ganglionare limfatice gastrice datoritã perivisceritei intense postoperatorii.
Visceroliza ar fi preliungit actul operator si ar fi crescut pierderea de sânge, în contextul unui bolnav cu importante dezechilibre biologice.
Oricum, beneficiile unei interventii extinse în abdomen la un bolnav casectic, am considerat a fi net inferioare morbiditãtii postoperatorii posibile.

Concluzii
- absenta mecanismelor anatomice si functionale anti-reflux dupã esofagoplastie tip Gavriliu, au putut genera, in cazul prezentat, o înlãntuire etiopatogenicã de factori (stenozã si stazã) cu actiune îndelungatã, responsabili pentru degenerarea malignã;
- impactul maxim al acestor factori s-a exercitat pe segmentul de tub care a fãcut parte din antrul gastric;
- rãmâne greu de explicat evolutia cancerului, cantonatã la straturile peretelui tubului de esofagoplastie;
- raritatea exceptionalã a cazului, confirmã valoarea metodei de esofagoplastie tip Gavriliu.

Bibliografie
1. PREDESCU, D., CONSTANTINOIU, S. - Probleme si dificultãti ridicate de reconstructia esofagianã. Chirurgia (Bucur.), 2002, 97:187.
2. GAVRILIU, D. - Patologia esofagului, Ed. Medicalã (Bucuresti), 1974.
3. GAVRILIU, D. - Chirurgia esofagului, Ed. Medicalã (Bucuresti), 1957.
4. POPOVICI, Z. - Esofagitele. În: Tratat de patologie chirurgicalã, sub redactia lui N. Angelescu, vol. 1, Ed. Medicalã (Bucuresti), 2001, pag. 1363-1380.

Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
© CPH 2019