Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Leziuni iatrogene ale cailor biliare
N. Angelescu, A. Bordea, E. Popa, N. Jitea, T. Burcos, N. Mircea


Lezarea intraoperatorie a cãilor biliare extrahepatice (CBE) reprezintã marota chirurgilor care abordeazã patologia acestei regiuni, indiferent de vârstã si experientã, chiar în cazul unor interventii, aparent simple, deschise (CD), sau laparoscopice (CL).
Rãmasã, în umbrã, la un moment dat, problema respectivã a revenit, spectaculos, în prim-plan, în deceniul trecut, datoritã introducerii tehnicilor de chirurgie laparoscopicã, în special, a colecistectomiei laparoscopice.
Dacã pe primele serii raportate, foarte mici, de CL, rata leziunilor biliare iatrogene s-a situat în jur de 3% (1,3,10) ceea ce reprezintã, aproximativ, de 10 ori mai mult decât în CD - ulterior, datoritã curbei de învãtare, s-a înregistrat o scãdere spectaculoasã.
În situatii recente, pe serii foarte mari, rata leziunilor biliare iatrogene, în CL a ajuns la 0,4 - 0,6 %, mentinându-se ridicatã fatã de 0,2 - 0,3% în CD (1,3,10,18,20).
În plus, în CL, în ultimii ani, se contureazã si alte câteva observatii (6,11,13,18).
- stabilizarea ratei de leziuni iatrogene ale CBE;
- cresterea procentului de leziuni grave, probabil prin folosirea excesivã a electrocauterului;
- existenta unor leziuni produse de chirurgi experimentati (47% dupã Krahenbull - 18).
In studiul de fatã, ne vom referi la leziunile iatrogene ale CBE, în CD, în CL si în chirurgia endoscopicã (CE).

Material si Metodã
Studiul nostru reprezintã o analizã retrospectivã a perioadei 1984 - 2001, privind leziunile iatrogene ale CBE, în CD, CL si CE.
In aceastã perioadã s-au efectuat peste 3800 colecistectomii clasice (cu o scãdere marcatã în ultimii 6-7 ani), iar începând din 1993, peste 3400 colecistectomii laparoscopice. Din anul 1995, când am demarat si chirurgia endoscopicã, am efectuat 380 explorãri endoscopice ale CBE. In plus leziuni iatrogene ale CBE au fost înregistrate si în chirurgia organelor de vecinãtate.
La totalul de interventii, de mai sus, efectuate în clinicã, am înregistrat 13 leziuni majore ale CBE.
Dupã Strasberg (31), prin leziune majorã de CBE, se întelege lezarea celor 2 hepatice, a hepaticului comun sau a coledocului, reprezentate de sectiuni totale sau partiale sau de obstructii (ligaturi). Leziunile minore, dupã acelasi autor, sunt reprezentate de biliragii sau biloame apãrute în urma obturãrii incomplete a cisticului sau prezentei de canalicule aberante (canale Luscha), în patul hepatic, chiar dacã rezolvarea acestora a necesitat interventie clasicã sau laparoscopicã. Totusi, nu vom sti niciodatã dacã aceste biliragii sau biloame, rezolvate spontan sau interventional, nu au fost mici leziuni de CBE nerecunoscute.
Cele 13 leziuni ale CBE s-au produs în cursul unor interventii operatorii variate, reprezentate de colecistectomii dificile, rezectii gastrice pentru ulcere caloase postbulbare, obstructii biliare prin calculi restanti, abord endoscopic retrograd al CBP si drenaj Kehr (tabel 1).
Leziunile produse au constatat în : sectiuni de coledoc sau hepatic comun, plãgi laterale ale CBE, dezinsertii de papilã si stenoze de coledoc (tabel 2).

Leziunea a fost recunoscutã:
- imediat, în 7 cazuri (53,9%), prin aparitia de bilã în câmpul operator;
- precoce (la 24-72 ore), în 4 cazuri (30,8%), prin sângerãri de bilã pe tubul de dren, care nu s-au remis spontan, confirmate ecografic;
- tardiv (la 1-2 ani), în 2 cazuri (15,3%), dupã drenaj Kehr, prin aparitia icterului mecanic si a fenomenelor de colangitã.
În aceiasi perioadã, ne-au fost trimisi alti 11 bolnavi cu leziuni majore ale CBE, din alte servicii (lot B). Dintre acestia, 8 au fost trimisi precoce (în primele 2 - 4 zile postoperator) si 3 tardiv (dupã 2-3 sãptãmâni).
Bolnavii internati precoce au prezentat biliragii (7) abundente (peste 500 ml/zi) si un icter mecanic, instalat brusc, dupã 2-3 zile postoperator. Ceilalti 3 bolnavi au prezentat biliragii prelungite, pe tubul subhepatic unul din ei, având si un drenaj Kehr.
Leziunile produse au fost reprezentate de 3 sectiuni totale de coledoc, 3 sectiuni laterale, 4 arsuri electrice laterale de hepatic si o ligaturã de coledoc.

Explorãri paraclinice
Pentru diagnosticul leziunilor, am recurs la o serie de explorãri paraclinice:
- colangiografia intraoperatorie care a evidentiat scurgeri de substantã pe CBE,
laterale sau totale (în cazul sectiunilor complete);
- colangiografia, pe tubul Kehr, a arãtat trecerea substantei în duoden sau nu (în cazul ligaturilor sau calculilor restanti) asociatã sau nu cu scurgeri în zona subhepaticã, printr-un orificiu lateral;
- colangiografia retrogradã endoscopicã (CPRE) a fost de un real folos, arãtând obstructii la nivelul CBP prin calculi, ligaturi sau sectiuni totale de coledoc sau scurgeri de substantã în peritoneu printr-un orificiu lateral; în plus, în cazul prezentei unui calcul, a permis si extragerea acestuia, prin papilosfincterotomie;
- scintigrama hepaticã cu HIDA, efectuatã la 2 bolnavi cu stenoze coledociene, a evidentiat dilatarea cãilor biliare intrahepatice si a portiunii superioare a CBP;
- tomografia computerizatã (CT), nu ne-a oferit date concludente.

Interventii operatorii
Repararea leziunilor, la cei 24 bolnavi, din ambele loturi, s-a fãcut în 23 cazuri pe cale deschisã (uneori combinatã cu cea endoscopicã) si într-un singur caz, pe cale endoscopicã. Abordul deschis a permis o mai bunã vizualizare si evidentiere a leziunilor, spãlarea abundentã si completã a peritoneului si explorarea întregii cavitãti abdominale.
- Leziunile laterale, în numãr de 12, urmare a sectiunilor sau arsurilor electrice, au fost suturate, iar CBP a fost drenatã transcistic sau cu tub Kehr. La 4 bolnavi am asociat, postoperator si CPRE, la unul dintre ei, extrãgându-se si un mic calcul, situat deasupra unei zone coledociene îngustate, la nivelul cãruia a fost plasat un stent.
- Cele 6 sectiuni totale de coledoc, precum si ligatura coledocului, s-au rezolvat prin anastomoze bilio-digestive, pe ansa jejunalã în Y, a la Roux. La 2 bolnavi, la care coledocul nu avea un lumen convenabil, am asociat protezarea anastomozei pe un tutore transanastomotic, exteriorizat transjejunal, a la Witzel.
- La cei 2 bolnavi cu stenoze coledociene, dupã drenaj cu tub Kehr, am practicat anastomoze coledoco-duodenale latero-laterale, întrucât zonele de stricturã erau limitate, strict la locul de plasare a tubului (2).
- În situatia celor 3 dezinsertii de papilã, produse la bolnavi cu ulcere caloase postbulbare, am recurs la ventuzare imediatã dupã procedeul Santy - Duroux. De mentionat cã, 2 dintre ei prezentau insertii înalte ale papilei.
- Bolnavului cu o micã plagã lateralã de hepatic care avea si un tub Kehr, i-am fãcut o papilosfincterotomie endoscopicã cu evolutie bunã.

Rezultate
Morbiditatea a fost de 16,6% (4 bolnavi) si a fost reprezentatã de:
- o fistulã biliarã cu abces subhepatic consecutiv, la un bolnav cu plagã lateralã de hepatic si drenaj transcistic. S-a practicat evacuarea abcesului si CPRE, cu evolutie bunã;
- o pancreatitã acutã edematoasã, dupã o ventuzare de papilã, la un bolnav cu ulcer calos, postbulbar care s-a remis prin tratament medicamentos;
- o trombozã venoasã profundã, rezolvatã prin tratament anticoagulant;
- un icter mecanic cu colangitã si MSOF, la o bolnavã cu sectiune totalã de coledoc si anastomozã bilio-jejunalã pe ansa în Y, cu tare organice, care a decedat.
Mortalitatea postoperatorie a fost de 4,16 %, la bolnava cu sectiune totalã de coledoc, si cu anastomozã coledoco-jejunalã, pe ansã în Y, cu multiple tare organice care a dezvoltat un icter cu colangitã si MSOF.

Discutii
Prin frecventa si gravitatea lor, leziunile biliare iatrogene rãmân în actualitate.

Clasificare
În raport de tipul si localizare lor, leziunile biliare iatrogene au fost clasificate de mai multi autori.

Dupã Bismuth H. si colab. (5,6) se clasificã în mai multe tipuri:
- tip I : leziuni ale CBP la peste 2 cm de confluenta hepaticã;
- tip II: leziuni ale CBP la sub 2 cm de bifurcatia hepaticelor;
- tip III: leziuni CBE la care numai tavanul confluentei este intact;
- tip IV: leziuni ale confluentei care sectioneazã ambele canale hepatice;
- tip V: stricturi ale CBP si ale hepaticului drept.

Strasberg (31) clasificã leziunile biliare iatrogene astfel:
- tip A: leziuni ale ductului cistic sau ale canalelor aberante din patul hepatic al veziculei;
- tip B: ligaturã de canal segmentar aberant al lobului drept;
- tip C: sectiunea unui astfel de canal;
- tip D: leziuni laterale ale CBP;
- tip E: sectiuni sau obstructii (ligaturi) complete ale CBE. Acest tip se subdivide, în functie de locul leziunii, asemãnãtor cu clasificarea Bismuth.

Chartrand - Lefebre si colab. (9) clasificã astfel de leziuni, din punct de vedere radiologic, ca si Bismuth.

Incidentã
Incidenta leziunilor biliare iatrogene rãmâne în continuare ridicatã. Ea a crescut în ultimii 10-12 ani, odatã cu introducerea tehnicilor de chirurgie laparoscopicã si a scãzut, ulterior, odatã cu îmbunãtãtirea curbei de învãtare, (1,3,10), mentinându-se la 0,4 - 0,6 % în CL, fatã de 0,2 - 0,3 % în CD (1,3,10,11,14,18). Într-un studiu multicentric, pe 12.111 pacienti, Azagra si colab (3) raporteazã 13 (1,07%) leziuni biliare iatrogene. De multe ori (20-61%) ele se asociazã si cu leziuni vasculare (4, 17).
Dupã J. Hepp (15) frecventa globalã a acestora, în chirurgia deschisã, era de 0,2-11,6 %, (în Suedia, Finlanda si Germania fiind de numai 2-3,5%), înainte de 1980, scãzând, dupã aceastã datã de 1,5-2%. În tara noastrã, frecventa lor se mentine între 0,13-1,2 % (16,23,26).

Interventii chirurgicale

Interventiile chirurgicale în care se pot leza CBE sunt reprezentate de chirurgia ficatului si a cãilor biliare, chirurgia gastro-duodenalã, chirurgia pancreasului, a colonului drept si a hipertensiunii portale. Astfel, leziunile biliare se pot produce (3,15,16,19) în:
- 0,36 - 20% în colecistectomii acute si colecistectomii dificile;
- 1,4 - 5% în chirurgia gastro-duodenalã;
- 2 - 6,4% în alte interventii din vecinãtatea CBE.
Localizarea lor poate fi la orice nivel: canale hepatice sau confluenta acestora (0,7%), proximal (64,6%), coledoc (44,7%) (13,18,20).
Dupã Gazzaniga (11) si Kaffron (17), în raport de clasificãrile Bismuth si Strasberg, leziunile întâlnite au fost de: tip II (E2) 17-29 %, tip III (E3) 44-47% si tip IV (E4) 24-39% .

Factori de risc
Factorii de risc ce favorizeazã lezarea intraoperatorie a CBE sunt reprezentati de (1,8,18):
- variante anatomice ale cãilor biliare si vaselor sanguine precum: implantãri înalte ale papilei Vater, confluenta joasã a hepaticelor, traiect paralel sau retrocoledocian al cisticului, traiecte si origini anormale ale arterei cistice;
- anomalii congenitale: absenta veziculei, veziculã localizatã în lobul stâng, diverticuli ai CBE, canale hepatice aberante, etc …
- dificultãti tehnice: calculi, coledocieni, colangite, colecistite acute gangrenoase sau sclero-atrofice, ulcere postbulbare, pancrea-tite acute, neoplazii biliare sau pancreatice, obezitate;
- experienta echipei chirurgicale;
- timpul operator de peste 120 minute.
De remarcat faptul cã, leziunile itraoperatorii ale CBE pot apare nu numai la începãtori ci si la chirurgi experimentati (47%) (6,11,18,27).

Prevenirea
Prevenirea unor astfel de leziuni implicã o bunã cunoastere a elementelor anatomice ale regiunii, cu variantele si anomaliile respective, o tehnicã chirurgicalã de acuratete si conversia deliberatã, în CL, când disectia triunghiului Calot este dificilã sau apar incidente si accidente care nu se pot rezolva laparoscopic.

Tipuri de leziuni
Tipurile de leziuni ce se pot produce, sunt reprezentate de: (6,18)
- sectiuni incomplete sau complete ale hepaticului drept, confluentei hepaticelor, hepaticului comun sau coledocului;
- ligaturi ale hepaticului drept sau hepato-coledocului;
- perforatii ale CBE, în explorarea clasicã, laparoscopicã sau endoscopicã a acestora;
- arsuri laterale, prin folosirea excesivã a electrocauterului;
- dezinsertii ale papilei Vater

Recunoasterea
Recunoasterea leziunilor se poate face imediat, precoce sau tardiv (1, 3, 6, 18, 22, 26 );
- Imediat, leziunea poate fi identificatã în 15-80,6% din cazuri prin scurgerea de bilã în plagã. Dupã o bunã spãlare si aspiratie a zonei, se lasã câteva comprese uscate, pentru 4-5 minute care se îmbibã cu bilã, de la locul leziunii. O colangiografie intraoperatorie poate preciza locul si întinderea leziuni.
- Recunoasterea precoce (la 48-72 ore) care se face în 25-30% din cazuri ridicã cele mai mari probleme. Scurgerea de bilã, prin tubul de dren, în cantitãti de peste 200-300 ml/zi, care nu se amelioreazã presupune o leziune de cãi biliare. Biliragia, prin lezarea unor canale Luscha, de obicei se amelioreazã spontan în 2-3 zile, ca urmare a colmatãrii acestora (6). In 11% din cazuri, bila nu se exteriorizeazã pe tubul de dren. Tot în cazul leziunilor precoce, poate sã aparã icterul, ce se instaleazã în 2-3 zile postoperator, ca urmare a ligaturii CBP sau obstructiei printr-un calcul restant, în coledoc. In astfel de situatii, se impune o explorare paraclinicã amãnuntitã si precoce, pentru identificarea cauzei si reparãrii leziunii înainte de alterarea stãrii generale a bolnavului.
- Leziunile tardive, (48-57% din cazuri), se instaleazã la intervale variate de timp si sunt reprezentate, de obicei, prin stricturi sau stenoze ale CBP si se manifestã prin aparitia icterului mecanic, cu sau fãrã fenomene de colangitã, ceea ce obligã la explorãri paraclinice între care CPRE si HIDA sunt de un real folos.
- Asocierea leziunilor biliare cu leziuni vasculare, complicã si mai mult situatia, întrucât acestea pot masca leziunile biliare ce rãmân necunoscute. Identificarea si repararea leziunilor necesitã, adesea, procedee laborioase si ele trebuie fãcute imediat, de un chirurg experimentat sau vascular, uneori, necesitând chiar angiografie.

Diagnostic paraclinic
Diagnosticul paraclinic al leziunilor biliare iatrogene, presupune o suitã de explorãri care sã precizeze tipul, localizarea si întinderea acestora (2, 6, 15, 47, 18, 21, 24, 26).
a) Colangiografia rãmâne explorarea de bazã, ce poate fi fãcutã introperator, pe tubul Kehr, transhepatic sau retrograd:
· Colangiografia intraoperatorie sau pe tubul Kehr, cu toate limitele ei (Madden cit. de 23), localizeazã leziunea, întinderea si cauza leziunii, iar repararea acesteia reduce complicatiile postoperatorii.
· Colangiografia transhepaticã, în situatia imposibilitãtii efectuãrii ei intraoperator, precizeazã localizarea, cauza si întinderea leziunii si eventualele anomalii ale CBE. Este indicatã în special la pacientii cu CBE nedilatatã si poate evidentia si functionalitatea unei anastomoze bilio-digestive.
· Colangiografia retrogradã (ERCP) vizuali-zeazã scurgerile de bilã în peritoneu, arborele biliar extrahepatic (în special cel proximal), eventuale anomalii sau variante ale CBE si se recomandã, în special, în cazul leziunilor biliare produse în chirurgia gastroduodenalã. In plus, oferã si avantajul rezolvãrii leziunilor prin plasarea unei sonde nazo-biliare, a unei endoproteze, a papilosfincterotomiei sau a dilatãrii unei zone de stenozã cu ajutorul unui balonet. In situatia pacientilor cu stare generalã alteratã, decompresiunea biliarã, în urma papilo-sfincterotomiei, îmbunãtãteste conditiile
generale si amelioreazã pe cele locale prin diminuarea inflamatiei locale, pregãtind, astfel, o interventie ulterioarã.
b) Ecografia intra- sau postoperatorie este o metoda non-invazivã, excelentã, de diagnostic:
· Intraoperator, ea poate identifica prezenta calculilor, în ficat sau CBE precum si unele leziuni din capul pancreasului.
· Postoperator, vizualizeazã existenta unui revãrsat lichidian subhepatic, perisplenic sau/si în pelvis, dilatatia arborelui biliar extra- si intrahepatic, localizarea unei zone de obstructie sau a unui calcul în cãile biliare, fãrã a putea diferentia o colectie
biliarã de altfel de acumulãri lichidiene. In plus, permite drenajul percutan al colectiei, prin punctie ghidatã.
c) Fistulografia, pe tubul de dren, aratã prezenta unei colectii subhepatice si poate, uneori, evidentia si locul leziunii, dacã nu sunt detritusuri locale.
d) Scintigrafia hepaticã cu HIDA, este o metodã sigurã de diagnostic pentru scurgerile de bilã, în peritoneu, pentru prezenta leziunilor si a stenozelor CBE si pentru a putea preciza, exact, localizarea scurgerilor.
e) Tomografia computerizatã (CT) cu injectare de substanta de contrast, are aceleasi avantaje si limite ca si ecografia.
f) Rezonanta magneticã nuclearã (RMN) nu are o contributie esentialã, în afarã de precizarea localizãrii biloamelor.
g) Angiografia intraoperatorie se impune în cazul asocierii leziunilor biliare cu cele vasculare, mai ales în situatia existentei unor variante sau anomalii anatomice. Repararea unor astfel de leziuni necesitã adesea procedee speciale, ce trebuie practicate de un chirurg vascular.

Repararea leziunilor
Repararea leziunilor CBE ridicã probleme deosebite, în raport cu tipul si localizarea acestora. Important de remarcat este faptul cã recunoasterea si repararea imediatã sau precoce a lor, scade mult rata morbiditãtii si mortalitãtii postoperatorii.
Prima reparare a unei sectiuni de CBP s-a fãcut în 1899, prin suturã termino-terminalã, cu fire de mãtase iar prima raportare s-a fãcut in 1905 (dupã Madden cit. de 23).
Obiectivele reparãrii leziunilor biliare iatrogene, au în vedere (2, 5, 8, 11, 12):
- repararea imediatã (de preferat) sau precoce, fãcutã în centre specializate sau de echipã experimentatã (5, 11);
- asigurarea unui bun drenaj biliar printr-o anastomozã eficientã;
- avivarea mucoaselor segmentelor anastomozate, pentru a evita strictura;
- prevenirea infectiilor bilo-hepatice;
- evitarea recidivei, printr-o bunã sutura a segmentelor anastomozate sau a leziunii.
Metodele de reparare, a unor astfel de leziuni sunt reconstructive, substitutive sau derivative, în raport de tipul, localizarea si întinderea leziunii (8, 16, 23).
- Leziunile minore, reprezentate de scurgeri de bilã prin patul hepatic al veziculei, de obicei se rezolvã spontan. In situatia în care scurgerile continuã, ele se pot trata laparoscopic prin electrocoagulare si aplicarea de Gelaspon sau Surgicel sau, în cazul unor canale mai mari, prin chirurgie deschisã cu sutura cu fire in \"X\" a acestora. Dacã scurgerea de bilã este urmarea unei obturãri incomplete a cisticului sau derapãrii clipurilor, se poate trata laparoscopic, prin aspiratia bilei, evidentierea bontului cistic si aplicarea unui alt clip sau ligaturã. Dacã nu este posibilã aceastã manevrã, se poate recurge la o papilosfincterotomie endoscopicã (în cazul obstructiilor partiale) sau la chirurgie deschisã, dacã cisticul este larg (3,18).
- In situatia unor leziuni laterale ale CBE, urmare a sectiunii partiale sau arsurii electrice, sutura orificiului si drenajul transcistic sau coledocian, efectuate laparoscopic sau clasic rezolvã problema (3,19,32). Asocierea cu papilosfincterotomia endoscopicã, fãcutã în aceeasi sedintã (rendez-vous) sau ulterior, creste rata de succes (20,23) Dacã leziunea intereseazã un canal hepatic, sutura acesteia urmatã de drenajul Kehr al ambelor canale hepatice asociatã, eventual, cu papilosfinterotomia endoscopicã pare sã fie procedeul de ales.
- Sectiunea totalã a CBP, impune, obligatoriu rezolvarea ei pe cale deschisã (11, 20, 23, 25, 28). In functie de localizarea si întinderea leziunii se pot folosi mai multe metode:
· Sutura termino-terminalã, cu fire izolate, (20, 23, 25, 32). Dacã nu este un calibru corespunzãtor (> 8 mm) se poate tutoriza pe un tub.
· In cazul în care capetele sectionate sunt în tensiune, se poate recurge la plastii sau grefe sau se poate aplica tehnica Brãtucu E (7) printr-o sondã Foley, cu balonet, ce aviveazã ambele capete, fãrã suturã si le tractioneazã, în tensiune, pentru o perioadã de 10 zile.
· In situatia în care sutura ar fi în tensiune se recomandã derivatiile bilio-digestive. Dacã segmentul proximal nu este dilatat, se poate recurge la ligatura acestuia, pentru câteva zile, pentru a obtine un lumen corespunzãtor, în vederea realizãrii unei anastomoze functionale (15, 27). Fatã de anastomoza bilio-duodenalã sau bilo-gastricã (neacceptatã de multi autori), amastomoza bilio-jejunalã pe ansa în Y a la Roux, este de preferat, fiind acceptatã ca fiind cea mai bunã metodã întrucât evitã refluxul digestiv în cãile biliare, previne aparitia unei fistule anastomotice si asigurã un bun drenaj biliar, urmare a peristalticii intestinale (10, 11, 12, 15, 20, 22, 23, 25, 26, 29). In situatia unui hepatic sau coledoc care nu oferã un calibru suficient, anastomoza se poate proteza pe tub, scos transanastomotic, a la Witzel.
· Sectiunea unicã sau a ambelor canale hepatice, sub confluentã cu pãstrarea tavanului confluentei sau sectiunea
deasupra confluentei, beneficiazã de aceeasi tehnicã, prin anastomoze bilio-jejunale, pe ansã în Y, a confluentei sau a fiecãrui canal (tehnica Hepp-Couinaud) (1, 6, 12).
· In cazul ligaturii CBP, se procedeazã ca si în cazul sectiunilor totale, repararea putând fi fãcutã dupã obtinerea unei dilatãri a
segmentului proximal dupã cum se poate tenta si o dilatare urmatã de stent dar cu posibilitatea restenozãrii (27).
· Dezinsertiile de papilã care se pot produce în interventiile gastro-duodenale, prin implantarea înaltã a papilei Vater sau din dorinta chirurgului de a exciza \"cu orice pret\" un ulcer postbulbar calos si penetrant, în pancreas, sunt recunoscute de obicei
imediat si se rezolvã prin ventuzarea papilei cu bontul duodenal, dupã tehnica Santy-Duroux.
· Stenozele CBP apãrute tardiv urmare a interventiilor pe CBP sau a unor drenaje Kehr prelungite, au douã posibilitãti de rezolvare. In cazul stenozelor mici sub 0,5 cm, se pot efectua anastomoze bilio-duodenale latero-laterale, prin incizia stenozei si a zonelor sãnãtoase, supra si subiacente, asa cum am procedat si noi (2). Dacã stenoza este întinsã, anastomoza biliojejunalã pe ansã în Y, devine procedeul de electie (28, 30). Abordul endoscopic retrograd cu dilatarea zonei stenozate si plasarea unui stent, nu este recomandabilã întrucât, în timp, se pot restenoza, majoritatea autorilor considerând-o doar o solutie temporarã (Pitt AA si Bachellier cit. de 29).

Rezultate
Rezultatele unor astfel de interventii operatorii, efectuate imediat sau precoce, sunt bune, în sensul unei mortalitãti ce se apropie de zero.
Morbiditatea este cuprinsã între 15-33% dupã diversi autori (11, 23, 26, 32) si este reprezentatã de fistule anastomotice, abcese subheptice, flebite profunde, infectii parietale, care în anumite situatii, au necesitat reinterventii, spitalizarea fiind intre 18-30 zile (4, 11).
Mortalitatea se cifreazã între 0-4% (6, 15, 23, 26, 32) si a fost cauzatã de complicatii pulmonare, cardiace sau MSOF.
Urmãrirea bolnavilor operati, între 2-10 ani, a arãtat 87 - 90,7% rezultate bune si foarte bune, 1,9 - 2,3% rezultatele bune si 3,2 - 4,7% nesatisfãcãtoare, bolnavii fiind reoperati (4, 11, 23, 26, 28).

Concluzii
1. Leziunile iatrogene ale CBE, cu o frecventã relativ constantã în ultimii 15-20 ani, sunt complicatii grave ce pot apare in cursul variatelor interventii, atât în CD cât si în CL sau CE.
2. Recunoasterea lor se poate face imediat, precoce sau tardiv iar diagnosticul se precizeazã cu ajutorul investigatiilor paraclinice în care CPRE detine rolul major.
3. Repararea imediatã a leziunilor are cele mai bune rezultate în termenii de morbiditate si mortalitate si se recomandã ca ea sã fie fãcutã de chirurgi experimentati sau în centre specializate.

Bibliografie
1. AHRENDT S.A., PITT H.A. - Surgical therapy of iatrogenic biliary tract - World Surg, 2001, 25, 10, p 1360-1365;
2. ANGELESCU N., CONSTANTINESCU N., BARBULESCU M., MIRCEA N., JITEA N., VELISARATO C. - Stenoze ale cãii biliare principale dupã drenaj Kehr. - Chirurgia (Buc.) 1990, 39,1, p 51-56;
3. AZAGRA J.I., SIMONE P., GOERGEN M. - Is there a place for laparoscopy in management of postcholecystectomy biliary injuries? - World Surg. 2001, 10, p. 1331-1334;
4. BACHELLIER P., NAKANO H., WEBER J.C, and all, - Surgical repair after bile duct and vascular injuries during laparoscopic cholecystectomy: where and how? - Word Surg., 2001, 25, 10, p. 1333-1345;
5. BISMUTH H., MAJNO P.E. - Biliary strictures classification based on the principles of surgical treatment - World Surg., 2001, 25, 10, p. 1241-1244;
6. BISMUTH H., LAZORTES F. - Les traumatisme operatoires de la voie biliaire principale - J. Chir., 1981,118,10, p.601-622;
7. BRATUCU E., ULMEANU D., BOTA D. - Hepatojejunostomy without suture - Dig. Surg., 1998, 15, 6, p. 663-664;
8. BURLUI D., BRATUCU E., BOBOCESCU E. - Chirurgia leziunilor operatorii ale cãii biliare principale - Chirurgia (Buc) 1982, 31, 1 p.21-30;
9. CHARTRAND-LEFEBVRE C., DUFRESNE M.P., LAFORTUNE M., and all. - Iatrogenic injuries to the bile duct: a working classification for radiologists - Radiology, 1994, 193, 2, p.523-526;
10. CSENDES A., NAVARRETE C., BURDILES P., YARMUCH J. - Treatment of common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: endoscopic and surgical management - Word. Surg., 2001, 25, 10, p.1346-1351;
11. GAZZANIGA G.H., FILAURO M., MORI I. - Surgical treatment of iatrogenic lesions of the
proximal common bile duct - Word J. Surg., 2001, 25, 10, p.1254-1259;
12. GEROTA D., NICULIU G., POPA G. - Colangiojejunostomia pe canal hepatic stâng, în tratmentul stenozelor cicatriciale ale cãii biliare principale (tehnica Hepp - Couinaud) - Chirurgia (Buc.) 1996, 15, 2, p. 149-155;
13. GHAHREMANI G.G. - Postsurgicaly biliary complications - Gastroenterology, 1997, 5,1, p. 46-57;
14. GLEEN F. - Iatrogenic injuries of the biliary ductal system - Surg. Gynec. Obstetr. - 1978, 146,3, p.430-434;
15. HEPP J.- Le chirurgien devant une section freche accidentelle de la voie biliaire principale - Med. Chir. Dig., 1981, 10, 2, p.211-217;
16. JUVARA I., GAVRILESC S. - Stenoze postoperatorii ale cãii biliare principale - Chirurgia (Buc.), 1978, 27, 4, p. 241-253;
17. KOFFRON A., FERRARIO M., PARSON N., NEMCEK A., SAKER M., ABECASSIS M. - Failed primary management of biliary injuries:
incidence and significance of concomitant hepatic arterial disruption - Surgery, 2001, 130, 4, p. 722-731;
18. KRAHENBUK L., SELABAS L., WENSEM N., and all - Incidence, risk factors and prevention of biliary tract injuries, during laparoscopic cholecystectomy in Switzerland - World J.Surg., 2001, 25, 10, p.1325-1330;
19. KWON A.H., INUI H, KAMIYAMA I. - Laparoscopic management of bile duct and bowel injuries during laparoscopic cholecystectomy - World Surg., 2001, 25, 7, p.856-861;
20. LATERY S., VECCHO R., ANGIELLO A. - Iatrogenic biliary lesions and stenosis - G. Chir, 1997,18, 2, p. 61-64;
21. MARRIANO D., ROVERSI C.A., MARRANO N. - Intraoperative echography in biliopancreatic surgery - Ann.Ital.Chir., 1999, 70, 2, p.217-222;
22. MORENO-GONZALES E., SANNATIN J.N., AZCOITA N.M., SERNA A.B. - Reconstruction of biliary tract using biliary-duodenal interposition of defunctionalized jejunal limb - Surg.Gynecol. Obstetr., 1980, 150, 5, p.678-682;
23. POPOVICI A., GAURAN D., PETCA A. - Chirurgia leziunilor cãii biliare principale si a sechelelor lor în chirurgia deschisã - Chirurgia (Buc.), 1996, 45, 4, p.189-2002;
24. REICHELT H.G. - Hepatobiliary sequential scintigraphy value of this nuclear - medicine - diagnostic technic in the pre- and postoperative stages following hepatobiliary tract injuries - Chirurgie, 1978, 49, 3, p.167-171;
25. ROHDE I., Da COSTA M.S., WENDT L.R., CORLETA O., FERREIRA M. - Iatrogenic biliary strictures: surgical experience with 39 patients - H.B.P.Surgery, 1997, 10, 4,p.221-227;
26. ROTHLIN M.A., LOPFE M., SCHLUMPF R., LARIARDER F. - Long-term results of hepatico-jejunostomy for benign lesions of the bile duct ducts - Am.J.Surg., 1998, 175, 1, p.22-26;
27. SETLACEC D. - Accidente intraoperatori în chirurgia cãilor biliare extrahepatice - Ed.med. (Buc.) 1989, p272-288;
28. SETLACEC D., STANCESCU M., IONESCU M. - Derivatiile biliare ducto-jejunale - Chirurgia (Buc.), 1986, 35, 3, p.177-189;
29. SPERANZINI M.B., MITTELSTAEDT W., DELITSCH C., CUHNA J.C., WAISSERG J. - Treatment of cicatricial stenosis of proximal
common bile duct - Arch. Gstroenterol., 1988, 25, 3, p.122-137:
30. STANCESCU M., and all - Reinterventii pe cãile biliare extrahepatice dupã abordul coledocului sau drenajul sãu indirect - Chirurgia (Buc.), 1981, 30, 6, p. 411-421;
31. STRASBERG S.M., HERTL N., SOPERN J. - An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy - J.Am.Coll.Surg., 1995, 180, 2, p. 101-106;
32. VECCHIO R., Mac FADYEN B.U., and RICARDO A.E. - Bile duct injury: management option dur


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
© CPH 2019