Hemoragie digestivã superioarã de etiologie ulceroasã cu sursã rarã

Introducere
Hemoragiile de cauzã ulceroasã sunt cele mai frecvente în contextul sindromului de hemoragie digestivã superioarã (HDS). În boala ulceroasã, hemoragia este o complicatie acutã avand diverse surse: craterul ulceros, gastrita (duodenita) peri-ulceroasã, arterã parietalã sau extraparietalã interceptatã de ulcerul în evoluþie. Ulcerele cronice caloase, cu diametru mare, au cel mai mare risc de a deveni angioterebrante. În mod obisnuit sunt interesate ramuri si mai rar trunchiul arterei gastro-duodenale ori gastrice stangi. Teoretic, în functie de localizarea ulcerului, pot fi interceptate ramuri sau trunchiul arterelor gastro-epiplooice, gastricã dreaptã, ramuri arteriale pancreatice.
Scopul lucrãrii noastre este de a raporta o sursã de HDS ulceroasã pe care nu am întalnit-o mentionatã în literatura de specialitate: artera cisticã.

Prezentarea cazului
Pacienta B.I., în varstã de 40 ani, sub tratament psihiatric pentru psihopatie schizoidã, s-a internat în clinicã prin serviciul de urgentã pe 3.03.1996 cu diagnosticul prezumptiv de HDS. La prezentare erau evidente simptomele si semnele de anemie acutã post-hemoragicã: ameteli, lipotimie ortostaticã, greatã, astenie, acuze instalate brusc, paloare intensã a tegumentelor, transpiratii reci. Pacienta declarã douã episoade de hematemezã, iar anamnestic face referire si la un epistaxis recent desi nu se stia hipertensivã. Ca element de comorbiditate am retinut schizofrenia sub tratament specific. În acest context, prima supozitie diagnosticã a fost epistaxisul deglutit.
La examenul clinic general s-a constatat: pacientã astenicã, subponderalã, cu tegumente intens palide, transpirate, cu venele subcutanate de pe fata dorsalã a mainilor colabate; mucoase palide. Evaluarea clinicã a parametrilor hemodinamici a evidentiat: tahisfigmie cu puls mai slab, 108/minut, corespondent alurii ventriculare. Zgomote cardiace ritmice, bine bãtute. Tensiunea arterialã 80/60 mmHg. La examenul local, abdomenul mobil cu respiratia, suplu, elastic, dureros la palpare în punctul cistic. Manevra Lenoir negativã. Ficatul cu marginea inferioarã la rebord, de consistentã normalã. Splina nepalpabilã. Tuseul vaginal
normal. La tuseul rectal nu s-a evidentiat melena.
În urma examenului clinic, sugestiv pentru o anemie acutã posthemoragicã severã, am reluat anamneza si am retinut cã pacienta a prezentat, în urmã cu mai multe luni, dureri nesistematizate în etajul abdominal superior, mai accentuate în jumãtatea dreaptã a epigastrului. Asa cã am suspectat si posibilitatea unei suferinte veziculare ori ulceroase care urma sã fie confirmatã sau exclusã.
Examenul ORL solicitat consemneazã diagnosticul de epistaxis recidivant (?) cu sursa în fosa nazalã dreaptã, oprit spontan si deviatie de sept. S-a practicat cauterizarea petei vasculare drepte cu perlã de nitrat de argint. La data respectivã nu exista dotarea necesarã efectuãrii endoscopiei digestive superioare în urgentã.

Explorãrile biologice uzuale au evidentiat: Hb 32%, Ht 19%, leucocite 13.600/mm3, glicemie 1,10 g/%, uree 0,24 g%, semne sugestive pentru o anemie acutã post-hemoragicã severã. Pacienta a fost internatã pentru continuarea investigatiilor concomitent cu echilibrarea hemodinamicã si terapia medicalã specificã. Avand în vedere constatãrile examenului ORL nu s-a montat sondã de aspiratie gastricã. La 10 ore de la internare, pacienta prezintã un nou episod de HDS exteriorizatã prin hematemezã (sange si cheaguri) si melenã cu soc hemoragic (TA 55 mmHg, puls filiform, paloare extremã a tegumentelor transpirate si a mucoaselor). Se intervine chirurgical sub anestezie generalã cu intubatie oro- trahealã prin incizie medianã xifo-ombilicalã. S-a constatat: stomac destins, în tensiune, plin cu cheaguri; la nivelul bulbului duodenal, pe marginea superioarã, bloc inflamator care prinde colecistul în regiunea infundibularã cu mascarea coledocului supraduodenal. La viscerolizã si disectie digitalã se deschide un crater ulceros bulbar de 3/2 cm, placat de regiunea în fundibulo-cisticã (fig. 1). Artera cisticã cu implantare joasã si parcurs paralel sub ductul cistic prezenta o fistulã activã. S-au ligaturat separat artera cisticã si canalul cistic urmate de colecistectomie bipolarã. Excizia ulcerului bulbar concomitent cu pilorectomie anterioarã (o parte din crater a rãmas pe pancreas); antroduodenostomie Burlui cu lumen suficient de larg. Sondã de aspiratie gastricã. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, pacienta fiind externatã vindecatã la 9 zile dupã interventie. Revãzutã în ambulator la 3 luni, 6 luni si 12 luni cu stare generalã bunã si castig ponderal de 7 kg. La sapte ani postoperator, pacienta nu are acuze digestive.

Figura 1

Discutii
Fistulele vasculare sunt la originea unora dintre complicatiile hemoragice acute ale ulcerelor gastro-duodenale cronice, dar pot fi întalnite si în evolutia ulcerelor acute ori în contextul asa-numitei exulceratio simplex Dieulafoy cu arteriola superficialã, în mucoasã, lezatã în urma agresiunii clorhidropeptice. În acest caz, mecanismul patogenic este neclar, lipsind, în mod obisnuit, inflamatia ori ulceratia din jur. Leziunea a fost semnalatã mai frecvent pe mucoasa polului superior gastric, panã la 6 cm de cardie, dar se întalneste si pe mucoasa duodenalã (douã observatii personale). Plauzibil este si ruperea unui anevrism micotic, un studiu histologic în acest sens ar fi interesant si poate relevant. Dezvoltarea anevrismului micotic poate fi rãspunzãtoare de superficializarea arteriolei care are un diametru relativ mare (poate ajunge la cativa mm) conducand la ischemia mucoasei supraiacente si expunand-o agresiunii clorhidropeptice.
Ulcerele cronice, în evolutie, pot intercepta arteriole parietale, iar cele angioterebrante arterele cercului perigastric sau ramuri ale acestora în functie de localizare. Ca urmare a frecventei mari a ulcerului duodenal posterior, artera gastroduodenalã ori ramuri ale acesteia sunt cel mai des interceptate, dar si ramuri arteriolare pancreatice în cazul ulcerelor penetrante în pancreas. Cazul pe care îl comunicãm prezintã particularitatea deosebit de interesantã cã ulcerul, prin topografia sa si evolutia cronicã a fãcut posibilã acolarea inflamatorie a coletului si bursei colecistului la marginea superioarã a duodenului. O altã particularitate a fost emergenta mai joasã a arterei cistice din artera hepaticã si parcursul ei relativ paralel si sub ductul cistic înainte de a se ramifica. Debitul mare al acestei artere a fost rãspunzãtor de efectele hemodinamice initiale. Consultul ORL si gestul de hemostazã au avut un rol derutant în algoritmul diagnostic alãturi si de factorul pacient. Comorbiditatea psihopaticã a fãcut dificilã o anamnezã concludentã.
Pseudoanevrismul rupt de arterã cisticã, sursã de HDS, a fost semnalat în 10 cazuri de literatura de specialitate, survenind ca o complicatie extrem de rarã a colecistitei acute (1, 2, 3, 4, 5) si o singurã datã pseudoanevrismul rupt de arterã hepaticã dreaptã (1). În urma consultãrii literaturii de specialitate acesta este primul caz de HDS de cauzã ulceroasã cu sursã în artera cisticã erodatã, în evolutie, de un ulcer duodenal cronic dezvoltat pe marginea superioarã a duodenului, penetrant în vezicula biliarã. Teoretic, diagnosticul ar fi putut fi stabilit prin endoscopie si arteriografie, oferind totodatã si posibilitatea unui gest terapeutic miniinvaziv. Gravitatea hemoragiei în cazul nostru a impus interventia chirurgicalã de urgentã în vederea hemostazei, ocazie cu care s-a stabilit sursa sangerãrii. Datã fiind topografia leziunii si modificãrile anatomice locale am considerat oportunã rezolvarea concomitentã a complicatiei acute si a leziunii de bazã.
În general, 10-12% din pacientii cu ulcere hemoragice necesitã interventie operatorie de urgentã pentru hemostazã adecvatã (6). Interventiile chirurgicale rãman, în ciuda reducerii numãrului lor, indicate în:
· hemoragiile severe care nu rãspund la manevrele de resuscitare;
· indisponibilitatea sau insuficienta terapiilor endoscopice sau a altor terapii nechirurgicale în controlul hemoragiilor persistente sau recurente;
· coexistenta unei a doua indicatii chirurgicale cum ar fi: perforatia, stenoza ori suspiciunea de cancer (6).

Concluzii
Erodarea arterei cistice în evolutia unui ulcer duodenal cronic penetrant în colecist, în contextul unei particularitãti de emergentã joasã a acesteia din artera hepaticã sau gastroduodenalã constituie o eventualitate extrem de rarã, dar posibilã. Hemostaza prin ligatura arterei cistice presupune totodatã si colecistectomie.

Bibliografie
1. THUNG-PING POON, R., TUEN, H., YEUNG, G. - GI hemorrhage from fistula between right hepatic artery pseudoaneurysm and the duodenum secondary to acute cholecystitis. Gastrointestinal Endoscopy, 2000, 51:1216.
2. REDDY, S.C. - Pseudoaneurysm of cystic artery with upper gastrointestinal hemorrhage. Southrn Med. J, 1983, 76:85.
3. WU, T.C., LIU, T.J., HO, Y.J. - Pseudoaneurysm of cystic artery with upper gastrointestinal hemorrhage. Case report. Acta Chir Scand., 1988, 154:151.
4. NAKAJIMA, M., HOSHINO, H., HAYASHI, E., NAGANO, K., NISHIMURA, D., KATADA, N. - Pseudoaneurysm of the cystic artery associated with upper gastrointestinal bleeding. J. Gastroenterol, 1996, 31:750.
5. KUMAN, L., KUMAR, S., BEHERA, A., KATARYIA, R.N. - Pseudoaneurysm of the cystic artery: a rare cause of hemobilia. Am J Gastroenterol, 1998, 93:1535.
6. LAINE, L., PETERSON, W.L. - Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med., 1994, 331:717.