Congresul Pancreatic Cancer 2004 Tirrenia (Pisa) Italia

Cancerul pancreatic se aflã pe locul zece din punctul de vedere al incidentei cancerelor si reprezintã a patra cauzã de deces prin cancer. În momentul diagnosticului peste 90% din pacienti se aflã în stadii avansate nerezecabile, iar mortalitatea la un an pentru pacientii netratati este virtual egalã cu incidenta. Cancerul de pancreas exocrin a fost tema congresului international organizat de Universitatea Pisa, Italia împreunã cu Virginia Mason Medical Center din Seattle, SUA, care a avut loc în perioada 24-26 aprilie 2004.
Biologie Molecularã
Dr. Brentnall (Virginia Mason Medical Center, Seattle) a discutat rolul testelor de biologie molecularã din sucul pancreatic. Astfel mutatia K-ras (codonul 12) apare cu sensibilitate crescutã pentru cancerul pancreatic (80%), dar prezintã o specificitate scazutã (în pancreatita cronicã mutatia apare la 30% din pacienti). Proteina p53 are specificitate crescutã (5% pozitivã în pancreatita cronicã), dar o sensibilitate scazutã (50%). Telomeraza are o sensibilitate pentru cancerul pancreatic de 85% si o specificitate bunã (8% pozitivã în pancreatita cronicã), dar este un test dificil de efectuat si foarte scump.
Oncologia medicalã
Profesorul James Abbruzzese (MD Anderson Cancer Center, Houston), a prezentat directii viitoare pentru terapia sistemicã a cancerului pancreatic. Astfel numeroase structuri moleculare ale cancerului pancreatic pot fi utilizate ca tintã de terapie: activarea sau supraexpresia oncogenelor (K-ras), mutatia genelor tumorale supresoare (p53, p16, SMAD4), supraexpresia de receptori tirozin kinazici (HER/neu, EGFR), factori nucleari de transcriptie (NFkB, SP-1, SP-3, PPAR-gamma, calea PI 3-kinaze). Alte tinte posibile sunt: caderinele, metaproteinazele matriciale, VEGF (Bevacizumab).
Dr. Vincent Picozzi (Virginia Mason Medical Center, Seattle) a prezentat principiile de tratament actuale în cancerul pancreatic: cancer local avansat - cresterea rezecabilitãtii, în cancerul rezecabil - cresterea ratei rezectiilor curative, în boala metastaticã - terapii sistemice mai eficace. Ulterior a prezentat combinatia între gemcitabinã si irinotecan si permetrexed, rezultatele finale nefiind disponibile.
Datele primului studiu al European Study Group for Pancreatic Cancer, ESPAC-1 au fost prezentate de profesorul Christos Dervenis (Atena). Studiul a inclus 541 de pacienti care dupã duodenopancreatectomie au fost împãrtiti în patru grupe: fãrã tratament adjuvant, 5-FU si acid folinic, iradiere cu 40 Gy si 5-FU utilizat ca radiosensibilizator si ambele modalitãti (chimioradioterapie). Nu a fost evidentiat beneficiu pentru chimioradioterapie adjuvantã (supravietuire medie de16 luni la 175 de pacienti) fatã de lipsa tratamentului (supravietuire medie de16 luni la 178 de pacienti). Beneficiu a fost obtinut în cazul chimioterapiei adjuvante (supravietuire medie de 20 luni la 238 de pacienti) fatã de lipsa tratamentului (supravietuire medie de 14 luni la 235 de pacienti).
Chirurgie
Profesorul William Traverso (Virginia Mason Medical Center, Seattle) a subliniat faptul cã tinta tratamentului cancerului pancreatic trebuie sã fie 50-70% supravietuire la 5 ani (fatã de 10-20% în prezent), iar aceasta nu se poate obtine printr-o chirurgie "mai buna". Cu privire la tehnica chirurgicalã trebuie redusã rata complicatiilor postoperatorii.
Profesorul Howard Reber (UCLA) a prezentat o serie de 400 de pancreatectomii cu o mortalitate intraspitaliceascã de 2%. Pentru viitorul tratamentului cancerului pancreatic au fost subliniate urmãtoarele aspecte: regionalizarea chirurgiei rezectionale pentru cancerul pancreatic, terapie în functie de profilul molecular (explicã rãspunsul la tratament citotoxic), noi regimuri de chimioterapie, tratament neoadjuvant, rezectii profilactice la grupurile cu risc crescut. Au fost publicate numeroase articole care sã demonstreze faptul cã mortalitatea dupã duodenopancreatectomie este mai micã în spitalele cu volum mare fatã de cele cu volum mic al rezectiilor.
Dr. Helmut Friess (Heidelberg) a pus problema factorilor care determinã evolutia pacientilor rezecati. Printre factorii documentati au fost mentionati: experienta chirurgului, volumul de lucru al spitalului, biologia tumorii (dimensiune, invazia vascularã, invazia perineuralã, statusul nodulilor limfatici), rezectia curativã (R0), tratament adjuvant, statusul social al pacientului.
Limfadenectomii extinse
La sfarsitul anilor '80, Ishikawa si Manabe au raportat cresterea ratei supravietuirii prin extinderea limfadenectomiilor în cursul rezectiilor pancreatice fatã de rezectiile standard. În contrast trei studii randomizate (Pedrazzoli, Nimura si Yeo) efectuate ulterior nu au putut demonstra diferente de supravietuire între cele douã tipuri de interventii chirurgicale. Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago) a subliniat faptul ca notiunea de limfadenectomie"standard" a fost gradual extinsã, ceea ce face dificilã diferentierea fatã de limfadenectomia "extinsã".
Profesorul Michel Farnell (Mayo Clinic, Rochester) a prezentat date noi în legaturã cu limfadenectomia extinsã. Între anii 1997 si 2003 au fost înrolati 79 de pacienti într-un studiu randomizat pentru rezectie standard si limfadenectomie extinsã. La toti pacientii s-a practicat gastrectomie distalã si rezectie de venã portã în caz de invazie. A fost observatã o supravietuire mai micã, fãrã a fi semnificativã statistic, pentru pacientii cu interventie extinsã. Calitatea vietii, evaluatã la fiecare patru luni prin FACT-Pa, a fost similarã pentru cele douã grupuri, cu exceptia diareei care a fost mai frecventã in grupul interventiei extinse.
A fost estimat (Pisters, World Journal of Surgery) faptul cã foarte putini pacienti beneficiazã de pe urma rezectiilor extinse: rezectii R0 se pot efectua decat la 80% din operatii (Pedrazzoli 75%, Yeo 90%, Nimura 90%, Henne-Bruns 83%), boala N2 se descoperã la 10% din acesti pacienti (Yeo 5%, Henne-Bruns 9%) si boala M0 la 5% din pacienti. Din punct de vedere matematic numãrul pacientilor cu beneficiu este 0.80 x 0.10 x 0.05 = 0.4%, ceea ce este echivalent cu un pacient din 200 de interventii extinse. Concluzia prezentãrilor a fost cã limfadenectomia "extinsã" în cursul rezectiilor pancreatice nu este mai bunã decat limfadenectomia "standard" modernã.
Invazie si rezectie vascularã retropancreatica
Profesorul Richard Bell (Northwestern University, Chicago) a prezentat un studiu pe 67 de duodenopancreatectomii (2001-2004) la care a fost asociatã rezectie portalã în 12% din cazuri. A fost arãtat faptul cã rezectiile venoase asociate nu cresc morbiditatea si mortalitatea, estimandu-se faptul cã acestea sunt necesare în 10-25% din duodenopancreatectomii. Rezectia venoasã este indicatã dacã prin aceasta se obtine o rezectie R0.
Dr Peter Pisters (MD Anderson Cancer Center, Houston) a subliniat necesitatea unei examinãri histo-patologice standardizate a specimenelor rezecate. Pe o serie de 280 de duodenopancreatectomii pentru cancer pancreatic au fost practicate rezectii venoase în 102 cazuri (rezectie R1 la 20% din cazuri). Supravietuirea medie a fost de 25 luni la pacientii cu rezectie venoasã si de 26 de luni pentru pacientii fãrã rezectie venoasã.
Varsta
Datele disponibile în prezent indicã faptul cã printr-o selectionare adecvatã, pacientii varstnici au o morbiditate si mortalitate acceptabilã dupã duodenopancreatectomie. Grupul de studiu condus de profesorul Di Carlo (Milano) a prezentat un studiu retrospectiv pe 319 pacienti cu rezectii pancreatice. Mortalitatea a fost 2,1% pentru pacientii cu varste peste 70 de ani si de 2,2% pentru pacientii mai tineri. Supravietuirea medie a fost de 15 luni pentru grupul de pacienti varstnici si de 18 luni pentru lotul mai tanãr, diferenta care nu este semnificativã statistic. Analiza multivariatã a arãtat faptul cã varsta nu este factor independent pentru supravietuiere.
Rezectii paliative
Profesorul Hugo Obertop (Amsterdam) a prezentat un studiu retrospectiv pe 447 de pacienti la care s-a practicat interventie derivativã (hepaticojejunoanastomozã si gastrojejunoanastomozã) sau duodenopancreatectomie paliativã. Pacientii rezecati au avut o supravietuire mult mai bunã (17 luni) decat cei din lotul cu derivatie dublã (8 luni). Supravietuirea a fost la 1 an de 64% fatã de 27%, la 3 ani de 18% fatã de 1% si la 5 ani de 7% fatã de 0%. Datele indicã faptul cã dacã o rezectie se poate practica, aceasta este mai bunã pentru pacient în termeni de supravietuire. Calitatea vietii a fost un alt aspect luat în calcul. Rata reinternãrilor a fost similarã între cele douã grupe, chiar dacã pacientii rezecati au trãit mai mult. A fost arãtat faptul cã în timpul ultimelor 12 sãptãmani de viatã calitatea vietii si durerea (evaluatã pe scala VAS) a fost aceeasi la cele douã grupe de pacienti.
Stadializarea cancerului pancreatic
Profesorul Emerit Hans Beger (Ulm) a discutat stadializarea cancerului pancreatic bazat pe Ulm International Documentation System (IDS). Cele douã clasificãri utilizate în prezent diferã fundamental: clasificarea UICC bazatã pe sistemul TNM si clasificarea japonezã bazatã pe gradul de invazie al nodulilor limfatici, al capsulei anterioare pancreatice, a retroperitoneului, a cãii biliare principale distale, a duodenului, a venei porte si venei mezenterice superioare, a arterelor mari, a nervilor. A fost prezentatã experienta clinicii chirugicale Ulm cu 1153 interventii chirurgicale pentru cancer pancreatic cu o mortalitate intraspitaliceascã de 1,6%. Rata supravietuirii la 5 ani la pacientii operati variazã în functie de sistemul de stadializare folosit. În timp ce stadializarea japonezã este mai precisã, clasificarea UICC este mai usor de utilizat. Bazat pe aceste considerente Beger recomandã utilizarea IDS în practica clinicã. Acesta este un sistem computerizat bazat pe programul software Microsoft.

N.O. Zãrnescu, S. Neagu
Sectia Clinicã Chirurgie II, Spitalul Universitar de Urgentã Bucuresti
T. Qeshta, Ake Andrén-Sandberg
Departmentul de Chirurgie, Spitalul Central Rogaland, Universitatea Bergen, Norvegia

• Timeviewed: 4315 times