Leziuni ale viscerelor cavitare in cursul interventiilor laparoscopice
C. Dragomirescu, A. Iorgulescu, C. Copãescu, R. MunteanuArticole originale, no. 1, 2004
* Clinica de Chirurgie Generalã
* Clinica de Chirurgie Generalã
* Clinica de Chirurgie Generalã
Introducere
În cursul interventiilor chirurgicale laparoscopice se pot produce leziuni ale viscerelor cavitare, atat datoritã manevrelor initiale oarbe de insuflare peritonealã cu acul Veress sau de introducere a primului trocar, cat si consecutiv unor inadver-tente ale disectiei mecanice, utilizãrii carligului electric sau prehensiunii brutale a unor segmente de tub digestiv.
Întrucat am intalnit atari leziuni si in practica noastrã, am socotit util sã reunim situatiile de acest fel pentru a evalua frecventa lor, mecanismele de producere si solutiile de adoptat pentru rezolvare.
Material clinic si Metodã
Rezultate
Leziunile de viscere cavitare cu care ne-am confruntat au fost: 4 leziuni esofagiene in cursul a 10 esocardiomiotomii, o leziune de esofag si una de fornix gastric la 234 fundoplicaturi, o leziune de sigmoid si una de vezicã urinarã la 114 histerectomii, o leziune de ileon si una de colon la 136 operatii retroperitoneale majore si o leziune ilealã la un pacient cu insuficientã renalã cronicã si dializã peritonealã continuã ambulatorie, la care exista suspiciunea de peritonitã, s-a realizat explorare laparoscopicã si s-a procedat la extragerea laparoscopicã a cateterului. Acest ultim pacient a evoluat nefavorabil in contextul patologic sever si a decedat (tabel 2).
Din cele 11 leziuni de organe cavitare, 5 nu au fost sesizate iar 6 au fost
recunoscute intraoperator (tabel 3).
La douã dintre acestea din urmã, operatorul a socotit mai prudent
sã converteascã la tehnica deschisã si sã sutureze:
o leziune esofagianã in cursul unei esocardiomiotomii si o leziune de
fornix gastric in cursul unei reinterventii laparos-copice pentru patologie
de reflux gastroesofagian, recidivatã dupã o fundoplicaturã
efectuatã clasic.
Alte 4 leziuni recunoscute intraoperator au fost suturate laparoscopic: douã plãgi esofagiene la esocardiomiotomie, o plagã ilealã la supra-renalectomie si o leziune de sigmoid in cursul unei histerectomii. Ultimele douã situatii au mai necesitat cate o reinterventie deschisã pentru peritonitã secundarã dehiscentei suturii intestinale.
Cele 5 leziuni care nu au fost recunoscute intraoperator s-au exprimat clinic in perioada postoperatorie dupã cum urmeazã:
- s-a procedat la reinterventie deschisã de 3 ori pentru peritonitã postoperatorie precoce determinatã de: o leziune esofagianã dupã esocardiomiotomie, o leziune colicã dupã chistectomie renalã si leziunea de ileon la pacientul cu dializã peritonealã;
- la un pacient cu fundoplicaturã Nissen peritonita s-a instalat brutal dupã 8 zile de la operatie, probabil datoritã detasãrii unei escare electrice din peretele esofagian; cazul a fost rezolvat prin reinterventie laparoscopicã;
- leziunea de vezicã urinarã produsã in timpul unei histerectomii nu a necesitat reinterventie si s-a vindecat dupã drenaj vezical prelungit.
În total au fost deci necesare 6 reinterventii (tabel 4), dintre care una singurã a fost efectuatã laparoscopic, in cazul cu peritonitã la 8 zile dupã fundoplicaturã Nissen.
Celelalte 5 au fost reinterventii deschise: douã pentru peritonitã
prin dehiscenta unor suturi efectuate laparoscopic pentru leziuni de sigmoid
si de ileon recunoscute intraoperator si trei pentru peritonitã postoperatorie
precoce datoritã unor leziuni nerecunoscute (esofag la esocardiomiotomie,
colon la chistectomie renalã, ileon la extragere de cateter peritoneal).
Discutii
Avantajele incontestabile ale chirurgiei laparos-copice au impus asimilarea ei rapidã, astfel incat in prezent aceastã tehnicã modernã este practicatã in mod curent de numerosi chirurgi. Desi principiile de bazã ale chirurgiei laparoscopice sunt aceleasi cu ale tehnicilor conventionale, laparoscopia diferã radical de acestea prin mijloacele de realizare. Au apãrut astfel aspecte operatorii noi impuse de elementele tehnologice specifice chirurgiei mini-invazive. Totodatã s-a lãrgit si spectrul incidentelor, accidentelor si complicatiilor postoperatorii.
Un interes deosebit, reflectat in literatura de specialitate, il reprezintã modalitãtile prin care pot fi evitate incidentele si accidentele in chirurgia laparoscopicã, precum si optiunile terapeutice pentru rezolvarea complicatiilor postoperatorii (2, 3).
În aceastã lucare, nu ne-am propus sã evaluãm toate incidentele si accidentele posibile asociate chirurgiei laparoscopice, ci ne-am oprit doar asupra leziunilor de viscere cavitare (tub digestiv si vezicã urinarã). Incidenta leziunilor tubului digestiv, raportatã pe studii largi, variazã intre 0,06% si 0,4%, cu o ratã a mortalitãtii relativ crescutã, de 5% (4).Aceste date trebuie privite insã sub rezerva cã multe din aceste leziuni sunt probabil nerecunoscute sau neraportate (5).
Incidenta leziunilor de tract urinar (vezicã urinarã si uretere) este si mai redusã, valorile raportate fiind de 2 la 10.000 cazuri (6).
Factorii de risc pentru lezarea viscerelor cavitare in cursul laparoscopiilor sunt reprezentati pe de o parte de experienta chirurgului si pe de altã parte de particularitãtile procesului patologic pentru care se intervine. Rata de aparitie a complicatiilor intra si postoperatorii este influentatã in mare mãsurã de experienta si antrenamentul chirurgului laparoscopist : frecventa complicatii-lor la chirurgii care au efectuat mai putin de 100 de interventii laparoscopice este de 4 ori mai mare decat la chirurgii laparoscopisti cu experientã (5, 6, 7, 8, 9).
Existã o curbã de invãtare asociatã procedurilor laparoscopice care face ca incidenta complicatiilor sã scadã dupã aproximativ 30 - 50 de operatii (6, 8). Acumularea experientei va influenta si optiunile terapeutice de rezolvare a acestor complicatii, cu scãderea proportiei conversiilor la tehnici conventionale, ca si a reinterventiilor de necesitate (5).
Circumstantele operatorii care favorizeazã leziunile viscerale sunt: (5, 10, 11, 12, 13)
- prezenta aderentelor dupã laparotomii anterioare;
- prezenta aderentelor dupã peritonite anterioare;
- inflamatii acute sau cronice;
- distensia tractului gastrointestinal;
- distensia vezicii urinare;
- tesut adipos intraperitoneal bogat;
- anatomie localã neclarã;
- hemoragia si hemostaza in absenta controlului vizual;
- carcinomatoza peritonealã.
Cunoasterea modalitãtilor de producere a leziunilor viscerale in cursul laparoscopiilor si a posibilitãtilor de evitare si tratament al acestor complicatii poate duce la reducerea mortalitãtii si morbiditãtii, imbunãtãtind astfel evolutia pacientilor (5, 14, 15, 16, 17, 18). De aceea se impun o acuratete tehnicã deosebitã in desfãsurarea tuturor timpilor operatori si o conduitã operatorie preventivã, bazatã pe evaluarea realistã si in timp util a riscurilor posibile.
Realizarea pneumoperitoneului prin "metoda oarbã" utilizand acul Veress este reputatã ca grevatã de numeroase riscuri, printre care se numãrã si leziunile viscerelor cavitare. Prezenta sindromului aderential intraperitoneal reprezintã un factor de risc suplimentar. Pentru a evita acest tip de leziuni, stomacul trebuie evacuat prin montarea unei sonde de aspiratie nazogastricã inainte de insuflare, ce va fi mentinutã pe tot parcursul interventiei (10). Pe langã stomac sunt expuse lezãrii: colonul, duodenul, intestinul subtire. De aceea este necesarã pregãtirea pre-operatorie pentru golirea colonului, iar ocluziile intestinale cu distensie mare a intestinului reprezintã o contraindicatie absolutã a tehnicii laparoscopice (12). Evacuarea vezicii urinare printr-un act mictional inainte de inducerea anesteziei sau prin montarea unei sonde vezicale ce va fi mentinutã pe tot parcursul interventiei (optiunea variazã in functie de tipul si localizarea operatiei) este obligatorie.
Potentialele complicatii induse de introducerea acului Veress, ca si de insertia oarbã a primului trocar, pot fi evitate prin utilizarea tehnicii deschise la montarea trocarului optic, variantã ce dobandeste din ce in ce mai multi adepti (19). De asemenea utilizarea trocarului optic Viziport ce presupune disectie parietalã la vedere in cursul insertiei trocarului, reduce rata complicatiilor asociate acestei manevre (5).
Disectia structurilor tintã, ingreunatã de prezenta unui proces inflamator acut sau cronic, trebuie realizatã la vedere, recunoscand si respectand anatomia localã si evitand tractiunea divergentã a structurilor. Disectia mecanicã se poate realiza, in raport cu conditiile locale si cu preferintele operatorului, prin sectiune mecanicã sau bont, utilizand tamponul montat, pense boante sau uneori aspiratorul (11).
Electrodisectia (in special cea care utilizeazã curentul monopolar) sau disectia laser pot determina leziuni termice ale viscerelor (5, 20). Aceste injurii sunt adesea nerecunoscute intra-operator si de obicei diagnosticate ulterior sub forma complicatiilor de tipul peritonitei sau a abcesselor intraperitoneale secundare detasãrii unor escare (5).
Este de evitat devascularizarea excesivã a viscerelor, ce poate fi urmatã de necroze parietale si perforatii consecutive, cu expresie in perioada postoperatorie sub forma fistulelor sau a peritonitei.
Leziunile esofagiene sau gastrice pot surveni si in cursul insertiei sondelor nasogastrice sau a sondelor de calibrare, in special la pacientii cu esofag Barrett, ulcere sau stricturi. De aceea este important ca insertia sondelor sã se facã prin manevre blande, sub controlul vizual direct al chirurgului (5).
Leziunile viscerale produse in cursul extractiei pieselor operatorii sunt rare, dar cu posibile consecinte severe. Acestea pot apare datoritã manipulãrii oarbe a pieselor, prin actionarea necontrolatã a morselatorului sau cand sacii de extractie voluminosi acoperã partial campul vizual al laparoscopului. Pentru a evita atari leziuni sunt deosebit de importante mentinerea controlului vizual permanent si manipularea blandã a pieselor (11, 21).
Suturile si nodurile reprezintã tehnici avansate de chirurgie laparoscopicã. Efectuarea lor inadecvatã, cu tractiune excesivã si desirare la nivelul punctelor de suturã sau cu ischemie a structurilor suturate, poate produce leziuni viscerale.
Dispozitivele de suturã mecanicã pot si ele produce leziuni ischemice dacã nu sunt utilizate corect.
Avand in vedere rata relativ crescutã a mortali-tãtii asociatã leziunilor viscerelor cavitare in cursul interventiilor laparoscopice, de 5% (4), este necesarã prevenirea acestora. În acest sens trebuie ca interventiile laparoscopice sã fie realizate cu acuratete tehnicã riguroasã, clarificarea anatomiei sã reprezinte primul obiectiv, iar decizia de conversie la tehnica deschisã sã fie luatã prompt, deliberat si nu de necesitate in momentul aparitiei unor dificultãti majore.
Momentul diagnostic al leziunilor viscerale prezintã o importantã majorã. Nerecunoasterea intraoperatorie a injuriilor creste semnificativ morbiditatea si mortalitatea (5). Pentru diagnosticul intraoperator al leziunilor (realizat de noi in 6 cazuri din 11) este deosebit de importantã efectuarea gesturilor operatorii sub control vizual direct pe parcursul intregii interventii laparos- copice precum si controlul final al cimpului operator. Dupã operatiile pe jonctiunea esogastricã si in sfera pelvinã, controlul final corect si complet presupune:
- verificarea endoscopicã,
- imersie in ser fiziologic urmatã de insuflare endocavitarã sub control endoscopic,
- instilare intralumenalã de colorant sub control laparoscopic.
Nerecunoasterea intraoperatorie a acestor leziuni este urmatã de evolutie postoperatorie dificilã (cum am intilnit si noi), ce impune mãsuri sustinute de terapie intensivã si decizie promptã de reinterventie deschisã sau laparoscopicã.
Manifestarea unor leziuni sub forma complicatiilor postoperatorii intirziate (la 8-10 zile p.o.) este in general secundarã detasãrii unor escare termice (1 caz in statistica noastrã) produse intraoperator. Astfel de cazuri au initial o evolutie favorabilã, iar in conditiile in care tendinta actualã este de a reduce durata spitalizãrii pacientilor operati laparoscopic, acestia sunt externati. O atentie deosebitã trebuie deci acordatã dispensarizãrii pacientilor imediat dupã externare, pentru a surprinde precoce aparitia complicatiilor si a adopta mãsuri terapeutice adecvate (inclusiv decizia promptã de reinterventie).
Desi elementele clinice de diagnostic sunt cele mai importante, putem apela la explorãri paraclinice menite sã verifice bãnuiala unei complicatii postoperatorii:
- studiul cu substantã de contrast hidrosolubilã neionizatã a tubului digestiv
- ultrasonografia
- tomografie computerizatã
- imagisticã prin rezonantã magneticã
- fistulografie
- cistografie si cistoscopie.
Tratamentul leziunilor de viscere cavitare produse in cursul interventiilor laparoscopice are urmãtoarele obiective:
- repararea imediatã sau precoce a solutiilor de continuitate, pe cale laparoscopicã sau clasicã, de cãtre o echipã experimentatã;
- prevenirea recidivei printr-o tehnicã operatorie sigurã.
Metodele de tratament variazã in functie de sediul leziunii.
Pentru leziuni ale jonctiunii esogastrice putem face apel la:
- suturã, protejatã prin
- fundoplicaturã Dor sau Nissen,
- aspiratie nasogastricã continuã circa 7 zile postoperator si
- alimentare parenteralã sau enteralã (jejunostomã de alimentatie)
Am aplicat acest protocol terapeutic in 6 cazuri (5 leziuni de esofag si 1 leziune de fornix gastric) utilizand alimentatia parenteralã pe durata aspiratiei nasogastrice continue si am obtinut vindecarea leziunilor.
Pentru leziunile intestinale dispunem de urmãtoarele optiuni terapeutice:
- fistulizare dirijatã (1 caz in experienta noastrã, pentru leziune de cec),
- avivarea marginilor cu suturã si stomã de protectie in amonte. În cele 2 cazuri la care am practicat intraoperator sutura laparos-copicã pentru leziuni de rect si ileon, nu am montat stomã de protectie in amonte. Ambele cazuri s-au complicat insã cu peritonitã postoperatorie prin dehiscenta suturii.
- rezectie cu sau farã anastomozã (am optat pentru rezectie cu exteriorizarea capãtului proximal in 3 cazuri: 2 cu ocazia reinterventiei la pacientii mentionati anterior, iar la unul pentru o leziune de ileon diagnosticatã postoperator intarziat).
Leziunile vezicii urinare pot fi rezolvate, in functie de amploarea lor, prin cateterism vezical si drenaj peritoneal de vecinãtate asociat sau nu cu sutura leziunii.(am avut 1 caz care nu a necesitat si sutura leziunii).
Rata mortalitatii de 9% (1 caz), aparent crescutã fatã de datele din literaturã (5%) (4), este nesemnificativã statistic avand in vedere dimensiunea redusã a lotului studiat (11 cazuri).
Decesul s-a inregistrat la o pacientã de 38 de ani, internatã in clinicã cu suspiciunea de peritonitã generalizatã primitivã, in conditiile unei insuficiente renale cronice cu dializã peritonealã continuã ambulatorie. S-a realizat laparoscopie exploratorie care a confirmat diagnosticul clinic, evidentiind si sindrom aderential in fosa iliacã dreaptã (postapendicectomie), apoi s-au efectuat viscerolizã, extragerea cateterului de dializã peritonealã, lavaj si drernaj peritoneal multiplu. Visceroliza a fost laborioasã datoritã distensiei moderate a anselor intestinale in cadrul peritonitei, dar interventia a decurs aparent fãrã incidente. Evolutia postoperatorie a fost dificilã, cu agravarea progresivã a stãrii generale, accentuarea durerilor abdominale, absenta tranzitului intestinal. Absenta drenajului peritoneal si aparitia crepitatiilor in fosa iliacã dreaptã in vecinãtatea tubului de dren au determinat suprimarea tubului. La extragerea acestuia s-a exteriorizat continut fecaloid, ceea ce a dus la decizia de reinterventie. Laparotomia exploratorie a evidentiat peritonitã fecaloidã prin solutie de continuitate la nivelul unei anse ileale; s-a optat pentru exteriorizarea ambelor capete ileale la perete, lavaj, drenaj peritoneal multiplu. Postoperator evolutia a fost in continuare gravã soldatã cu deces prin sindrom toxicoseptic sever.
La pacientii cu leziuni nerecunoscute intra-operator si la care evolutia clinicã sugereazã sau impune reinterventia, este legitim sã oferim pacientilor sansa unei explorãri miniinvazive laparoscopice. Aceasta ne poate oferi aproape intotdeauna diagnosticul complicatiei si uneori si al leziunii in sine, iar atunci cind sunt intrunite conditii favorabile (dotãri adecvate si experientã avansatã a echipei) poate prilejui si o rezolvare terapeuticã corespunzãtoare.(22)
Concluzii
1. Prevenirea leziunilor de viscere cavitare in cursul operatiilor laparoscopice presupune:
· respectarea principiilor de tehnicã laparos-copicã (disectie, hemostazã)
· clarificarea anatomiei
· decizia de conversie deliberatã in timp util
2. Diagnosticul intraoperator si sanctiunea terapeuticã promptã si corectã scad morbiditatea si mortalitatea
3. Urmãrirea clinicã atentã postoperator pentru diagnostic si decizie terapeuticã precoce este necesarã si dupã externare pentru 1-2 sãptãmani
4. Laparoscopia este o metodã utilã pentru explorarea pacientilor cu indicatie clinicã de reinterventie, iar in anumite conditiipoate prilejui si rezolvarea complicatiei.
Bibliografie
1. DRAGOMIRESCU C., LIAESCU M., IORDACHE N., TURCU FL., PENTO V., IORGULESCU R., COPÃESCU C., VIZETEU R., MUNTEANU R.- Conversii si reinterventii in colecistectomia laparoscopicã. Chirurgia 1998, 93, 279- 284.
2. VOICULESCU S., JITEA N., BURCOS T., CRISTIAN D., ANGELESCU N.- Incidente, accidente si complicatii in chirurgia laparos-copicã. Chirurgia 2000, 95, 397-399.
3. MEYER CH, ROHR S., THIRZ CH. L., SIMEN B., BUFFLER A., KANOR M. A.- Dix ans de chirurgie laparoscopique, reflexions a propos de 5000 cas. Chirurgia 2000, 95, 487-492.
4. HASHIZUME M, SUGIMACHI K- Study group of endoscopic surgery in Kyushu Japan: Needle and trocar injury during laparoscopic surgery in Japan. Surg Endosc 1997, 11, 1198.
5. GIRISH P., JOSHI MB, BS, MD, FFARCSI- Anesthesia for minimally invasive surgery : laparoscopy, thoracoscopy, hysteroscopy. Complications of laparoscopy. Anesthesiology Clinics of North America. 2001, 19, 57-63.
6. CAGIR B, RANGARJ M, MAFFUCI L, et al - The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg 1994,4, 419.
7. CHEN M, SCHROPP K, LOBE T: Complications of minimal-access surgery in children. j pediatr surg 1996,31, 1161.
8. MOORE MJ, BENNET CL: The learning curve for laparoscopic cholecystectomy: The Southern Surgeons Club. Am J Surg 1995, 170, 55.
9. PETERS CA- Complications in pediatric urological laparoscopy: Results of a survey. J Urol 1996, 155, 1070.
10. DUCA S.- Chirurgia laparoscopicã. Editura Dacia Cluj Napoca 1997.
11. SCOTT- CONNER C.E.H. The SAGES MANUAL. Fundamentals of Laparoscopy and GI Endoscopy. Springer New York 1999.
12. DRAGOMIRESCU C. - Chirurgia laparos-copicã. Actualitãti si perspective. Ed. Tehnicã Bucuresti 1996.
13. PAUL LIN MD, DANIEL R. GROW MD - Gynecologic operative endoscopy. Complications of laparoscopy. Strategies for prevention and cure, Obstetrics and Gynecology Clinics. 1999, 26,258-265.
14. CAPELOUTO CC, KAVOUSSI LR- Complications of laparoscopic surgery. Urology . 1993, 42, 2.
15. DEZIEL DJ: Avoiding laparoscopic complications. Int Surg 1994, 79, 361.
16. DUBELMAN A.- Complications of laparos-copic surgery: Surgical and anesthetic considera-tions. Semin Laparosc Surg 1994, 1, 219.
17. NORD HJ: Complications of laparoscopy. Endoscopy 1992,24, 693.
18. PONSKY JL- Complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991,161, 393.
19. HASSON HM- A modified instrument and method for laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 1971, 110, 886.
20. GREVILLE AC, CLEMENTS EA, ERWIN DC, et al - Pulmonary air embolism during laparoscopic laser cholecystectomy. Anaesthesia 1991,46, 113.
21. MAC FADYEN JR B V, PANSKY JL - Operative laparoscopy and thoracoscopy. Philadelphia. Lippincott- Raven 1996.
22. DRAGOMIRESCU C., COPÃESCU C., MUNTEANU R., DRÃGHICI L. - Reinterventii laparoscopice. Chirurgia 2001, 96, 469-477.
În cursul interventiilor chirurgicale laparoscopice se pot produce leziuni ale viscerelor cavitare, atat datoritã manevrelor initiale oarbe de insuflare peritonealã cu acul Veress sau de introducere a primului trocar, cat si consecutiv unor inadver-tente ale disectiei mecanice, utilizãrii carligului electric sau prehensiunii brutale a unor segmente de tub digestiv.
Întrucat am intalnit atari leziuni si in practica noastrã, am socotit util sã reunim situatiile de acest fel pentru a evalua frecventa lor, mecanismele de producere si solutiile de adoptat pentru rezolvare.
Material clinic si Metodã
În perioada mai 1994 - mai 2003 au fost efectuate
in Clinicã 6800 interventii laparoscopice la 6308 pacienti, in
cursul cãrora s-au produs 11 leziuni de viscere cavitare. Acestea
au fost analizate retrospectiv, pe baza foilor de observatie si a protocoalelor
operatorii. Am exclus din acest studiu leziunile de cãi biliare produse in cursul colecistectomiei laparos-copice, considerand cã reprezintã o problemã aparte, care a fãcut dealtfel obiectul altor lucrãri (1). Din totalul operatiilor laparoscopice, majoritatea, aproape douã treimi, au fost reprezentate de colecistectomii. Acestea sunt urmate in ordinea frecventei de apendicectomii, cura herniei inghinale, operatii adresate jonctiunii esogastrice (fundoplicaturi Nissen si esocardiomiotomii), operatii majore in spatiul retroperitoneal (suprarenalectomii, chistectomii renale, nefrectomii) precum si de un grup amplu de alte tipuri de interventii care ridicã la 30 gama diferitelor proceduri efectuate (tabel 1). Cele 11 leziuni ale unor viscere cavitare reprezintã 0,16% din totalul operatiilor. Pe intreg lotul de pacienti operati laparoscopic am inregistrat 18 decese, proportia de 0,30% inscriindu-se in datele din literaturã. Dintre cei 11 pacienti cu leziuni de viscere cavitare a decedat unul; in literaturã mortalitatea in atari situatii variazã in jur de 5%. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Rezultate
Leziunile de viscere cavitare cu care ne-am confruntat au fost: 4 leziuni esofagiene in cursul a 10 esocardiomiotomii, o leziune de esofag si una de fornix gastric la 234 fundoplicaturi, o leziune de sigmoid si una de vezicã urinarã la 114 histerectomii, o leziune de ileon si una de colon la 136 operatii retroperitoneale majore si o leziune ilealã la un pacient cu insuficientã renalã cronicã si dializã peritonealã continuã ambulatorie, la care exista suspiciunea de peritonitã, s-a realizat explorare laparoscopicã si s-a procedat la extragerea laparoscopicã a cateterului. Acest ultim pacient a evoluat nefavorabil in contextul patologic sever si a decedat (tabel 2).
| Tabel 2 - Spectrul leziunilor de viscere cavitare | |||
| Operatia | Tip de leziune | 4 |
|
| Op Heller | 10 |
esofag | 1 |
| Op Nissen | 234 |
fornix gastric | 1 |
| esofag | 1 |
||
| histerectomie | 114 |
Sigmoid | 1 |
| vezica urinara | 1 |
||
| Suprarenalectomie | 102 |
ileon | 1 |
| Op. renale | 34 |
colon | 1 |
| Explorare laparoscopica la pacienti cu DPCA | 6 |
ileon | 1 |
| Tabel 3 - Gruparea interventiilor in functie de momentul diagnosticarii leziunii | ||||||
| Momentul diagnostic | Modalitate de rezolvare | Operatia primara | Leziune | |||
| Intraoperator | 6 |
Laparoscopica |
4 |
Op. Heller | Esofag | 2 |
| Suprarenalectomie | Ileon | 1 |
||||
| Histerectomie | Sigmoid | 1 |
||||
| Conversie |
2 |
Op. Heller | Esofag | 1 |
||
| Op. Nissen | Stomac | 1 |
||||
| Postoperator | 5 |
Conservatpr | 1 |
Histerectomie | VU | 1 |
| Reinterventie lap. | 1 |
Op. Nissen | Esofag | 1 |
||
| Reinterventie deschisa | 3
|
Op. Heller | Esofag | 1 |
||
| Chistectomie renala | Colon dr. | 1 |
||||
| Extrag. cateter dializa | Ileon | 1 |
||||
Alte 4 leziuni recunoscute intraoperator au fost suturate laparoscopic: douã plãgi esofagiene la esocardiomiotomie, o plagã ilealã la supra-renalectomie si o leziune de sigmoid in cursul unei histerectomii. Ultimele douã situatii au mai necesitat cate o reinterventie deschisã pentru peritonitã secundarã dehiscentei suturii intestinale.
Cele 5 leziuni care nu au fost recunoscute intraoperator s-au exprimat clinic in perioada postoperatorie dupã cum urmeazã:
- s-a procedat la reinterventie deschisã de 3 ori pentru peritonitã postoperatorie precoce determinatã de: o leziune esofagianã dupã esocardiomiotomie, o leziune colicã dupã chistectomie renalã si leziunea de ileon la pacientul cu dializã peritonealã;
- la un pacient cu fundoplicaturã Nissen peritonita s-a instalat brutal dupã 8 zile de la operatie, probabil datoritã detasãrii unei escare electrice din peretele esofagian; cazul a fost rezolvat prin reinterventie laparoscopicã;
- leziunea de vezicã urinarã produsã in timpul unei histerectomii nu a necesitat reinterventie si s-a vindecat dupã drenaj vezical prelungit.
În total au fost deci necesare 6 reinterventii (tabel 4), dintre care una singurã a fost efectuatã laparoscopic, in cazul cu peritonitã la 8 zile dupã fundoplicaturã Nissen.
| Tabel 4 - Reinterventii | ||||
| Operatie primara | Leziune viscerala | Motivatia reinterventiei | Tip reinterventie | |
| Op. Nissen | nerecunoscuta | peritonita gen. (lez. esofag) | 1 | lap. |
| Op. Heller | nerecunoscuta | peritonita gen. (lez. esofag) | 1 | deschisa |
| chistectomie ren. | nerecunoscuta | peritonita gen. (lez. colon dr.) | 1 | deschisa |
| extragere cateteter dializa peritoneala | nerecunoscuta | peritonita gen. (lez. ileon) | 1 | deschisa |
| histerectomie | sutura lap. sigmoid | peritonita gen. (dehisc. sutura)* | 1 | deschisa |
| suprarenalectomie | sutura lap. ileon | peritonita gen. (dehisc. sutura)* | 1 | deschisa |
Discutii
Avantajele incontestabile ale chirurgiei laparos-copice au impus asimilarea ei rapidã, astfel incat in prezent aceastã tehnicã modernã este practicatã in mod curent de numerosi chirurgi. Desi principiile de bazã ale chirurgiei laparoscopice sunt aceleasi cu ale tehnicilor conventionale, laparoscopia diferã radical de acestea prin mijloacele de realizare. Au apãrut astfel aspecte operatorii noi impuse de elementele tehnologice specifice chirurgiei mini-invazive. Totodatã s-a lãrgit si spectrul incidentelor, accidentelor si complicatiilor postoperatorii.
Un interes deosebit, reflectat in literatura de specialitate, il reprezintã modalitãtile prin care pot fi evitate incidentele si accidentele in chirurgia laparoscopicã, precum si optiunile terapeutice pentru rezolvarea complicatiilor postoperatorii (2, 3).
În aceastã lucare, nu ne-am propus sã evaluãm toate incidentele si accidentele posibile asociate chirurgiei laparoscopice, ci ne-am oprit doar asupra leziunilor de viscere cavitare (tub digestiv si vezicã urinarã). Incidenta leziunilor tubului digestiv, raportatã pe studii largi, variazã intre 0,06% si 0,4%, cu o ratã a mortalitãtii relativ crescutã, de 5% (4).Aceste date trebuie privite insã sub rezerva cã multe din aceste leziuni sunt probabil nerecunoscute sau neraportate (5).
Incidenta leziunilor de tract urinar (vezicã urinarã si uretere) este si mai redusã, valorile raportate fiind de 2 la 10.000 cazuri (6).
Factorii de risc pentru lezarea viscerelor cavitare in cursul laparoscopiilor sunt reprezentati pe de o parte de experienta chirurgului si pe de altã parte de particularitãtile procesului patologic pentru care se intervine. Rata de aparitie a complicatiilor intra si postoperatorii este influentatã in mare mãsurã de experienta si antrenamentul chirurgului laparoscopist : frecventa complicatii-lor la chirurgii care au efectuat mai putin de 100 de interventii laparoscopice este de 4 ori mai mare decat la chirurgii laparoscopisti cu experientã (5, 6, 7, 8, 9).
Existã o curbã de invãtare asociatã procedurilor laparoscopice care face ca incidenta complicatiilor sã scadã dupã aproximativ 30 - 50 de operatii (6, 8). Acumularea experientei va influenta si optiunile terapeutice de rezolvare a acestor complicatii, cu scãderea proportiei conversiilor la tehnici conventionale, ca si a reinterventiilor de necesitate (5).
Circumstantele operatorii care favorizeazã leziunile viscerale sunt: (5, 10, 11, 12, 13)
- prezenta aderentelor dupã laparotomii anterioare;
- prezenta aderentelor dupã peritonite anterioare;
- inflamatii acute sau cronice;
- distensia tractului gastrointestinal;
- distensia vezicii urinare;
- tesut adipos intraperitoneal bogat;
- anatomie localã neclarã;
- hemoragia si hemostaza in absenta controlului vizual;
- carcinomatoza peritonealã.
Cunoasterea modalitãtilor de producere a leziunilor viscerale in cursul laparoscopiilor si a posibilitãtilor de evitare si tratament al acestor complicatii poate duce la reducerea mortalitãtii si morbiditãtii, imbunãtãtind astfel evolutia pacientilor (5, 14, 15, 16, 17, 18). De aceea se impun o acuratete tehnicã deosebitã in desfãsurarea tuturor timpilor operatori si o conduitã operatorie preventivã, bazatã pe evaluarea realistã si in timp util a riscurilor posibile.
Realizarea pneumoperitoneului prin "metoda oarbã" utilizand acul Veress este reputatã ca grevatã de numeroase riscuri, printre care se numãrã si leziunile viscerelor cavitare. Prezenta sindromului aderential intraperitoneal reprezintã un factor de risc suplimentar. Pentru a evita acest tip de leziuni, stomacul trebuie evacuat prin montarea unei sonde de aspiratie nazogastricã inainte de insuflare, ce va fi mentinutã pe tot parcursul interventiei (10). Pe langã stomac sunt expuse lezãrii: colonul, duodenul, intestinul subtire. De aceea este necesarã pregãtirea pre-operatorie pentru golirea colonului, iar ocluziile intestinale cu distensie mare a intestinului reprezintã o contraindicatie absolutã a tehnicii laparoscopice (12). Evacuarea vezicii urinare printr-un act mictional inainte de inducerea anesteziei sau prin montarea unei sonde vezicale ce va fi mentinutã pe tot parcursul interventiei (optiunea variazã in functie de tipul si localizarea operatiei) este obligatorie.
Potentialele complicatii induse de introducerea acului Veress, ca si de insertia oarbã a primului trocar, pot fi evitate prin utilizarea tehnicii deschise la montarea trocarului optic, variantã ce dobandeste din ce in ce mai multi adepti (19). De asemenea utilizarea trocarului optic Viziport ce presupune disectie parietalã la vedere in cursul insertiei trocarului, reduce rata complicatiilor asociate acestei manevre (5).
Disectia structurilor tintã, ingreunatã de prezenta unui proces inflamator acut sau cronic, trebuie realizatã la vedere, recunoscand si respectand anatomia localã si evitand tractiunea divergentã a structurilor. Disectia mecanicã se poate realiza, in raport cu conditiile locale si cu preferintele operatorului, prin sectiune mecanicã sau bont, utilizand tamponul montat, pense boante sau uneori aspiratorul (11).
Electrodisectia (in special cea care utilizeazã curentul monopolar) sau disectia laser pot determina leziuni termice ale viscerelor (5, 20). Aceste injurii sunt adesea nerecunoscute intra-operator si de obicei diagnosticate ulterior sub forma complicatiilor de tipul peritonitei sau a abcesselor intraperitoneale secundare detasãrii unor escare (5).
Este de evitat devascularizarea excesivã a viscerelor, ce poate fi urmatã de necroze parietale si perforatii consecutive, cu expresie in perioada postoperatorie sub forma fistulelor sau a peritonitei.
Leziunile esofagiene sau gastrice pot surveni si in cursul insertiei sondelor nasogastrice sau a sondelor de calibrare, in special la pacientii cu esofag Barrett, ulcere sau stricturi. De aceea este important ca insertia sondelor sã se facã prin manevre blande, sub controlul vizual direct al chirurgului (5).
Leziunile viscerale produse in cursul extractiei pieselor operatorii sunt rare, dar cu posibile consecinte severe. Acestea pot apare datoritã manipulãrii oarbe a pieselor, prin actionarea necontrolatã a morselatorului sau cand sacii de extractie voluminosi acoperã partial campul vizual al laparoscopului. Pentru a evita atari leziuni sunt deosebit de importante mentinerea controlului vizual permanent si manipularea blandã a pieselor (11, 21).
Suturile si nodurile reprezintã tehnici avansate de chirurgie laparoscopicã. Efectuarea lor inadecvatã, cu tractiune excesivã si desirare la nivelul punctelor de suturã sau cu ischemie a structurilor suturate, poate produce leziuni viscerale.
Dispozitivele de suturã mecanicã pot si ele produce leziuni ischemice dacã nu sunt utilizate corect.
Avand in vedere rata relativ crescutã a mortali-tãtii asociatã leziunilor viscerelor cavitare in cursul interventiilor laparoscopice, de 5% (4), este necesarã prevenirea acestora. În acest sens trebuie ca interventiile laparoscopice sã fie realizate cu acuratete tehnicã riguroasã, clarificarea anatomiei sã reprezinte primul obiectiv, iar decizia de conversie la tehnica deschisã sã fie luatã prompt, deliberat si nu de necesitate in momentul aparitiei unor dificultãti majore.
Momentul diagnostic al leziunilor viscerale prezintã o importantã majorã. Nerecunoasterea intraoperatorie a injuriilor creste semnificativ morbiditatea si mortalitatea (5). Pentru diagnosticul intraoperator al leziunilor (realizat de noi in 6 cazuri din 11) este deosebit de importantã efectuarea gesturilor operatorii sub control vizual direct pe parcursul intregii interventii laparos- copice precum si controlul final al cimpului operator. Dupã operatiile pe jonctiunea esogastricã si in sfera pelvinã, controlul final corect si complet presupune:
- verificarea endoscopicã,
- imersie in ser fiziologic urmatã de insuflare endocavitarã sub control endoscopic,
- instilare intralumenalã de colorant sub control laparoscopic.
Nerecunoasterea intraoperatorie a acestor leziuni este urmatã de evolutie postoperatorie dificilã (cum am intilnit si noi), ce impune mãsuri sustinute de terapie intensivã si decizie promptã de reinterventie deschisã sau laparoscopicã.
Manifestarea unor leziuni sub forma complicatiilor postoperatorii intirziate (la 8-10 zile p.o.) este in general secundarã detasãrii unor escare termice (1 caz in statistica noastrã) produse intraoperator. Astfel de cazuri au initial o evolutie favorabilã, iar in conditiile in care tendinta actualã este de a reduce durata spitalizãrii pacientilor operati laparoscopic, acestia sunt externati. O atentie deosebitã trebuie deci acordatã dispensarizãrii pacientilor imediat dupã externare, pentru a surprinde precoce aparitia complicatiilor si a adopta mãsuri terapeutice adecvate (inclusiv decizia promptã de reinterventie).
Desi elementele clinice de diagnostic sunt cele mai importante, putem apela la explorãri paraclinice menite sã verifice bãnuiala unei complicatii postoperatorii:
- studiul cu substantã de contrast hidrosolubilã neionizatã a tubului digestiv
- ultrasonografia
- tomografie computerizatã
- imagisticã prin rezonantã magneticã
- fistulografie
- cistografie si cistoscopie.
Tratamentul leziunilor de viscere cavitare produse in cursul interventiilor laparoscopice are urmãtoarele obiective:
- repararea imediatã sau precoce a solutiilor de continuitate, pe cale laparoscopicã sau clasicã, de cãtre o echipã experimentatã;
- prevenirea recidivei printr-o tehnicã operatorie sigurã.
Metodele de tratament variazã in functie de sediul leziunii.
Pentru leziuni ale jonctiunii esogastrice putem face apel la:
- suturã, protejatã prin
- fundoplicaturã Dor sau Nissen,
- aspiratie nasogastricã continuã circa 7 zile postoperator si
- alimentare parenteralã sau enteralã (jejunostomã de alimentatie)
Am aplicat acest protocol terapeutic in 6 cazuri (5 leziuni de esofag si 1 leziune de fornix gastric) utilizand alimentatia parenteralã pe durata aspiratiei nasogastrice continue si am obtinut vindecarea leziunilor.
Pentru leziunile intestinale dispunem de urmãtoarele optiuni terapeutice:
- fistulizare dirijatã (1 caz in experienta noastrã, pentru leziune de cec),
- avivarea marginilor cu suturã si stomã de protectie in amonte. În cele 2 cazuri la care am practicat intraoperator sutura laparos-copicã pentru leziuni de rect si ileon, nu am montat stomã de protectie in amonte. Ambele cazuri s-au complicat insã cu peritonitã postoperatorie prin dehiscenta suturii.
- rezectie cu sau farã anastomozã (am optat pentru rezectie cu exteriorizarea capãtului proximal in 3 cazuri: 2 cu ocazia reinterventiei la pacientii mentionati anterior, iar la unul pentru o leziune de ileon diagnosticatã postoperator intarziat).
Leziunile vezicii urinare pot fi rezolvate, in functie de amploarea lor, prin cateterism vezical si drenaj peritoneal de vecinãtate asociat sau nu cu sutura leziunii.(am avut 1 caz care nu a necesitat si sutura leziunii).
Rata mortalitatii de 9% (1 caz), aparent crescutã fatã de datele din literaturã (5%) (4), este nesemnificativã statistic avand in vedere dimensiunea redusã a lotului studiat (11 cazuri).
Decesul s-a inregistrat la o pacientã de 38 de ani, internatã in clinicã cu suspiciunea de peritonitã generalizatã primitivã, in conditiile unei insuficiente renale cronice cu dializã peritonealã continuã ambulatorie. S-a realizat laparoscopie exploratorie care a confirmat diagnosticul clinic, evidentiind si sindrom aderential in fosa iliacã dreaptã (postapendicectomie), apoi s-au efectuat viscerolizã, extragerea cateterului de dializã peritonealã, lavaj si drernaj peritoneal multiplu. Visceroliza a fost laborioasã datoritã distensiei moderate a anselor intestinale in cadrul peritonitei, dar interventia a decurs aparent fãrã incidente. Evolutia postoperatorie a fost dificilã, cu agravarea progresivã a stãrii generale, accentuarea durerilor abdominale, absenta tranzitului intestinal. Absenta drenajului peritoneal si aparitia crepitatiilor in fosa iliacã dreaptã in vecinãtatea tubului de dren au determinat suprimarea tubului. La extragerea acestuia s-a exteriorizat continut fecaloid, ceea ce a dus la decizia de reinterventie. Laparotomia exploratorie a evidentiat peritonitã fecaloidã prin solutie de continuitate la nivelul unei anse ileale; s-a optat pentru exteriorizarea ambelor capete ileale la perete, lavaj, drenaj peritoneal multiplu. Postoperator evolutia a fost in continuare gravã soldatã cu deces prin sindrom toxicoseptic sever.
La pacientii cu leziuni nerecunoscute intra-operator si la care evolutia clinicã sugereazã sau impune reinterventia, este legitim sã oferim pacientilor sansa unei explorãri miniinvazive laparoscopice. Aceasta ne poate oferi aproape intotdeauna diagnosticul complicatiei si uneori si al leziunii in sine, iar atunci cind sunt intrunite conditii favorabile (dotãri adecvate si experientã avansatã a echipei) poate prilejui si o rezolvare terapeuticã corespunzãtoare.(22)
Concluzii
1. Prevenirea leziunilor de viscere cavitare in cursul operatiilor laparoscopice presupune:
· respectarea principiilor de tehnicã laparos-copicã (disectie, hemostazã)
· clarificarea anatomiei
· decizia de conversie deliberatã in timp util
2. Diagnosticul intraoperator si sanctiunea terapeuticã promptã si corectã scad morbiditatea si mortalitatea
3. Urmãrirea clinicã atentã postoperator pentru diagnostic si decizie terapeuticã precoce este necesarã si dupã externare pentru 1-2 sãptãmani
4. Laparoscopia este o metodã utilã pentru explorarea pacientilor cu indicatie clinicã de reinterventie, iar in anumite conditiipoate prilejui si rezolvarea complicatiei.
Bibliografie
1. DRAGOMIRESCU C., LIAESCU M., IORDACHE N., TURCU FL., PENTO V., IORGULESCU R., COPÃESCU C., VIZETEU R., MUNTEANU R.- Conversii si reinterventii in colecistectomia laparoscopicã. Chirurgia 1998, 93, 279- 284.
2. VOICULESCU S., JITEA N., BURCOS T., CRISTIAN D., ANGELESCU N.- Incidente, accidente si complicatii in chirurgia laparos-copicã. Chirurgia 2000, 95, 397-399.
3. MEYER CH, ROHR S., THIRZ CH. L., SIMEN B., BUFFLER A., KANOR M. A.- Dix ans de chirurgie laparoscopique, reflexions a propos de 5000 cas. Chirurgia 2000, 95, 487-492.
4. HASHIZUME M, SUGIMACHI K- Study group of endoscopic surgery in Kyushu Japan: Needle and trocar injury during laparoscopic surgery in Japan. Surg Endosc 1997, 11, 1198.
5. GIRISH P., JOSHI MB, BS, MD, FFARCSI- Anesthesia for minimally invasive surgery : laparoscopy, thoracoscopy, hysteroscopy. Complications of laparoscopy. Anesthesiology Clinics of North America. 2001, 19, 57-63.
6. CAGIR B, RANGARJ M, MAFFUCI L, et al - The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Surg 1994,4, 419.
7. CHEN M, SCHROPP K, LOBE T: Complications of minimal-access surgery in children. j pediatr surg 1996,31, 1161.
8. MOORE MJ, BENNET CL: The learning curve for laparoscopic cholecystectomy: The Southern Surgeons Club. Am J Surg 1995, 170, 55.
9. PETERS CA- Complications in pediatric urological laparoscopy: Results of a survey. J Urol 1996, 155, 1070.
10. DUCA S.- Chirurgia laparoscopicã. Editura Dacia Cluj Napoca 1997.
11. SCOTT- CONNER C.E.H. The SAGES MANUAL. Fundamentals of Laparoscopy and GI Endoscopy. Springer New York 1999.
12. DRAGOMIRESCU C. - Chirurgia laparos-copicã. Actualitãti si perspective. Ed. Tehnicã Bucuresti 1996.
13. PAUL LIN MD, DANIEL R. GROW MD - Gynecologic operative endoscopy. Complications of laparoscopy. Strategies for prevention and cure, Obstetrics and Gynecology Clinics. 1999, 26,258-265.
14. CAPELOUTO CC, KAVOUSSI LR- Complications of laparoscopic surgery. Urology . 1993, 42, 2.
15. DEZIEL DJ: Avoiding laparoscopic complications. Int Surg 1994, 79, 361.
16. DUBELMAN A.- Complications of laparos-copic surgery: Surgical and anesthetic considera-tions. Semin Laparosc Surg 1994, 1, 219.
17. NORD HJ: Complications of laparoscopy. Endoscopy 1992,24, 693.
18. PONSKY JL- Complications of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1991,161, 393.
19. HASSON HM- A modified instrument and method for laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 1971, 110, 886.
20. GREVILLE AC, CLEMENTS EA, ERWIN DC, et al - Pulmonary air embolism during laparoscopic laser cholecystectomy. Anaesthesia 1991,46, 113.
21. MAC FADYEN JR B V, PANSKY JL - Operative laparoscopy and thoracoscopy. Philadelphia. Lippincott- Raven 1996.
22. DRAGOMIRESCU C., COPÃESCU C., MUNTEANU R., DRÃGHICI L. - Reinterventii laparoscopice. Chirurgia 2001, 96, 469-477.