Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Pancreatectomia distalã cu conservarea splinei
M. Ionescu, S. Bãrbutã, C. Stroescu, S. Ciurea, I. Popescu

Introducere
Pancreatectomia distalã se efectueazã, de rutinã, împreunã cu splenectomie, atat datoritã implicãrii nozologice comune splenopancreatice, ce impune rezectia în bloc, cat si datoritã raporturilor intime dintre coada pancreasului si splinã, uneori greu de separat.
Rezectia pancreaticã cu conservarea splinei a fost efectuatã cu succes de Evarts Graham încã din 1934(1), dar panã recent majoritatea pancreatectomiilor distale s-au realizat în bloc cu splenectomia. Dupã cum se stie, splina joacã un rol important în reactia de apãrare a organismului împotriva infectiei mai ales la copii, dar si la adulti, conservarea sa în cadrul actului operator reducand riscul sepsisului postoperator si al complicatiilor hematologice.
Desi "ideal" de efectuat în chirurgia pediatricã, pancreatectomia distalã cu conservarea splinei a fost efectuatã initial la adulti, în cazuri cu traumatism abdominal. Ulterior indicatia s-a extins pentru patologia benignã pancreatica corporeo-caudalã. In acest articol ne propunem sã prezentãm experienta noastrã în pancreatectomia distalã cu conservarea splinei, experientã bazatã pe o cazuisticã de 12 astfel de interventii chirurgicale, cu comentarea unor date recente din literatura de specialitate.

Material si Metodã
In perioada 1995-2001 în Clinica de Chirurgie Generalã II din Institutul Clinic Fundeni au fost practicate 12 pancreatectomii distale cu conservarea splinei. De mentionat cã unele dintre acestea au fost parte integrantã din interventii de mai mare amploare, din care unele pentru patologie malignã a unor organe vecine care invadau coada pancreasului. Indicatiile de pancreatectomie distalã cu conservarea splinei au fost urmãtoarele:
· 4 chiste pancreatice
· 1 pancreatitã cronicã (forma pseudotumorala)
· 1 insulinom al cozii pancreasului
· 1 adenom al suprarenalei stangi cu invazie caudalã pancreaticã
· 1 mixom retroperitoneal recidivant
· 4 neoplasme gastrice cu invazie pancreaticã
Lotul studiat cuprinde 7 femei si  5 bãrbati, cu o varstã medie de 56,7 ani.
De remarcat numãrul mare de pancreatectomii distale pentru afectiuni tumorale de vecinãtate (6 cazuri - 50%), în timp ce afectiuni pancreatice benigne au fost semnalate în restul de 6 cazuri. Un caz aparte îl reprezintã cazul unei paciente la care s-a intervenit cu diagnosticul de tumorã (adenocarcinom) al colonului descendent si la care intraoperator s-a decelat si tumorã a cozii pancreasului, care s-a dovedit ulterior a fi un insulinom, practicandu-se, pe langã hemicolectomie stangã, pancreatectomie distalã cu conservarea splinei.

Tehnicã
Pancreatectomia distalã cu conservarea splinei se poate efectua prin: 
A. Chirurgie deschisã: 
 - cu conservarea pediculului splenic
 - cu sectionarea pediculului splenic (WARSHAW)
B. Chirurgie laparoscopicã(2)

In cadrul lotului analizat am folosit pancreatectomia distalã cu conservarea pediculului splenic, tehnicã ce se poate realiza prin douã variante:
1. de la dreapta spre stanga, cu sectionarea initiala a corpului sau cozii pancreatice si apoi  mobilizarea lui cãtre hilul splenic.
2. de la stanga spre dreapta, cu mobilizarea cozii pancreatice de la nivelul hilului splenic si sectionarea ulterioarã a pancreasului (la nivelul corpului sau cozii pancreasului, în functie de indicatie)
In prima variantã se practicã sectionarea largã a ligamentului gastro-colic, care sã permitã o bunã evidentiere a fetei ventrale a corpului si cozii pancreasului. Dacã se impune, unghiul splenic al colonului va fi mobilizat pentru evidentierea hilului splenic. Se continuã cu incizia peritoneului la nivelul marginilor superioarã si inferioarã ale pancreasului, ulterior creandu-se un plan prin disectie boantã între istmul pancreatic (anterior) si axul mezenterico-portal (posterior), ce nu prezintã la acest nivel afluenti vasculari (figura 1); daca limita macroscopicã a tumorii este la distantã de istmul pancreatic atunci este necesarã crearea unui plan de clivaj între fata anterioarã a venei splenice si fata posterioarã a corpului pancreatic. Aceastã manevrã nu este întotdeauna usor de executat, datoritã numeroaselor ramuri venoase ce se varsã în vena splenicã la acest nivel. Artera splenicã este izolatã la nivelul marginii superioare a pancreasului. Pancreasul sectionat este tractionat în sus si la stanga, pãtrunzandu-se retropancreatic unde, printr-o disectie minutioasã, se elibereazã de vena splenicã iar distal se desprinde din hilul splinei. O problemã mult discutatã rãmane modul de tratare a bontului pancreatic. In toate cazurile s-a practicat sutura acestuia cu fire separate polipropylen 4.0, iar în cazurile în care a putut fi identificat, ductul Wirsung a fost ligaturat separat.
O a doua procedurã este cea în care disectia debuteazã la nivelul hilului splenic, unde se separã coada pancreaticã de vasele splenice (figurile 2, 3). Aceastã manevrã poate fi uneori dificil de realizat, în primul rand pentru cã nu este usor de fãcut distinctie între capãtul distal al pancreasului si tesutul adipos de la nivelul hilului splenic, iar în al doilea rand existã riscul de lezare a vaselor din hilul splenic, cu infarct splenic secundar. Ulterior se tractioneazã coada pancreasului în sus si la dreapta si se disecã fata posterioarã a pancreasului de la nivelul venei splenice, spre extremitatea cefalicã, cu hemostazã minutioasã a vaselor de mic calibru care se varsã la acest nivel în vena splenicã. În final se practicã sectionarea pancreasului in functie de intinderea leziunii (figurile 4, 5).
Tehnica prezervãrii pediculului splenic este mult mai facilã la copii, datoritã faptului cã vasele splenice sunt putin "încorporate" în parenchimul pancreatic. În schimb tehnica este mult mai dificil de efectuat în conditiile existentei de calcificãri sau fibroze pancreatice ce înglobeazã si vasele splenice sau se dezvoltã în imediata apropiere a acestora.

 Rezultate
In lotul studiat nu s-au înregistrat complicatii septice postoperatorii precoce sau la distantã, nefiind semnalat nici un caz cu fistulã pancreaticã postoperatorie.
Mortalitatea a fost nulã.
In cazul pacientilor cu pancreatitã cronicã, forma pseudotumoralã, cu localizare la nivel  corporeo-caudal, pancreatectomia distalã cu conservarea splinei a fost suficientã pentru controlul durerii abdominale, acuza principalã pentru care se pusese indicatia chirurgicalã.
In perioada postoperatorie imediatã nu s-au diagnosticat cazuri de diabet zaharat insulinodependent, consecintã a rezectiei pancreatice, dar nu putem evalua rezultatele la distantã din punct de vedere al tolerantei la glucozã, o parte dintre pacientii fiind pierduti din urmãrirea periodicã postoperatorie.

Discutii
Indicatia cea mai frecventã a pancreatectomiei distale cu conservarea splinei o reprezintã patologia benignã a portiunii distale a pancreasului - cel mai adesea pancreatita cronicã si chistele benigne pancreatice(3, 4), în prezenta serie înregistrandu-se 5 cazuri (4 chiste pancreatice si un caz de pancrea-titã cronicã).
Un caz aparte îl reprezintã cazul unei paciente la care s-a intervenit cu diagnosticul de tumora de colon descendent si la care intraoperator s-a decelat si o tumorã de coadã de pancreas care s-a dovedit a fi un insulinom nesecretant, practicandu-se pe langã hemicolectomie stangã, pancreatectomie distalã cu conservarea splinei. Evolutia postoperatorie a fost simplã, fãrã perturbãri ale valorilor glicemiei în perioada postoperatorie.
De mentionat cã în seria noastrã s-au practicat 4 pancreatectomii distale cu conservarea splinei asociat unor gastrectomii pentru neoplasme gastrice cu invazie pancreaticã. Motivele asocierii celor douã interventii au fost: 1) necesitatea exciziei în bloc a zonei de invazie si 2) evitarea complicatiilor postoperatorii legate de splenectomie. Se întelege cã nu este vorba de o indicatie "codificatã", dar în seria noastrã practicarea pancreatectomiei distale cu conservarea splinei la pacientii cu cancer gastric avansat cu invazie pancreaticã nu a determinat o crestere a morbiditãtii postoperatorii.In lotul studiat nu am înregistrat complicatii postoperatorii de tip fistulã pancreaticã sau septice, nu s-a semnalat insuficientã pancreaticã endocrinã, iar  mortalitatea postoperatorie a fost nulã. Operatia si-a atins scopul si anume înlãturarea leziunii si a acuzelor dureroase, la acestea adãugandu-se avantajul conservãrii splinei.
Metoda descrisã mai sus si aplicatã în prezentul studiu este pancreatectomia distalã cu conservarea splinei si a pediculului vascular splenic.
Warshaw a descris tehnica pancreatectomiei distalã cu conservarea splinei si sectionarea si ligaturarea pediculului splenic, vascularizatia splinei urmand a fi realizatã prin vasele gastrice scurte, conservate în acest procedeu (5). Aceastã metodã se poate solda cu leziuni splenice de tipul infarctului sau abcesului splenic, leziuni secundare reducerii aportului sanguin la nivel splenic. Schein si  colab.(6) au raportat cã splenectomia a fost necesarã în cazul unei necroze splenice la un pacient supus procedeului Warshaw, chiar dacã s-au conservat vasele gastrice scurte în cursul interventiei.
Un studiu al acestui procedeu realizat de un colectiv de chirurgi japonezi urmãreste evolutia fluxului sanguin la nivel splenic înainte si dupã practicarea pancreatectomiei distale conform procedeului Warshaw (7). Imediat (intraoperator) dupã practicarea sectionãrii pediculului splenic autorii evidentiazã o scãdere a fluxului sanguin în toate teritoriile splenice la valori de aproximativ 50% din valoarea initialã. Important de mentionat este, conform studiului, cã la 10 zile de la operatie se constatã o crestere a fluxului sanguin splenic, atingand valorile initiale preoperatorii; totusi studiul aratã cã în aceste cazuri existã riscuri mai mari de dezvoltare a infarctului splenic si a colectii-lor intrasplenice. De aceea autorii contraindicã tehnica Warshaw in cazul splenomegaliei, unde fluxul sangvin se restabileste mult mai greu.
Considerãm cã procedeul Warshaw este practicabil în conditiile lezãrii pediculului vascular splenic în cursul disectiei la nivelul cozii pancreasului, cu conditia existentei unei perfuzii acceptabile prin vasele gastrice scurte. Acesta poate fi apreciat intraoperator fie macroscopic, fie utilizand examen ultrasonografic Doppler.
Concluzia unui alt studiu efectuat în Anglia - Leicester (3), în care, pe un lot de 30 de pacienti diagnosticati cu pancreatitã cronicã, la care se practicã pancreatectomie distalã cu conservarea splinei, este cã operatia este sigurã, asigurã înlãturarea durerii la 80% din pacienti, iar complicatiile postoperatorii sunt reduse. Acelasi articol analizeazã si  pancreatectomia distalã cu conservarea splinei în conditiile ligaturãrii pediculului splenic, situatie în care s-au constatat complicatii splenice la 5 pacienti (17%), reprezentate de infarct splenic, colectie intrasplenicã, iar la 2 pacienti s-a impus ulterior splenectomia.
Eficacitatea conservarii splinei în pancreatectomia distalã este evidentiatã si de colectivul de chirurgi de la Royal Infirmary, Glasgow (4), care relevã cã la pacientii non-alcoolici cu pancreas proximal normal, rezultatele abordului chirurgical sunt mult mai bune, conservarea splinei avand marele avantaj de a preveni aparitia sepsisului postsplenectomie.
Pancreatectomia distalã cu conservarea splinei poate fi realizatã si prin abord laparoscopic, tehnicã neintratã în rutina centrelor de referinta în chirurgia laparoscopicã; studii recente(2) relevã rezultate încurajatoare în cazuri bine selectionate chiar si în cadrul patologiei maligne pancreatice (tumori chistice, tumori solide endocrine - insulinoame)
O altã problemã analizatã în literatura de specialitate este cea a fistulei pancreatice post-operatorii, dupã pancreatectomia distalã cu conservarea splinei. Intr-un articol care ia în discutie aceastã tehnicã chirurgicalã, practicatã de un colectiv de chirurgie din Divizia Chirurgicalã a Universitãtii de Medicinã, Sao Paolo (8), pe un lot de 10 pacienti, autorii raporteazã o incidentã a fistulei pancreatice de 4 cazuri, toate avand ca rezolvare metode conservatoare, fãrã decese. Aceeasi autori relevã introducerea în practicã a închiderii bontului pancreatic cu stapler vascular, dar fãrã a putea evalua rezultatele comparativ cu metoda suturii cu polipropylen.
Pe de altã parte, sunt studii care infirmã utilitatea pancreatectomie distalã cu conservarea splinei. Analizand comparativ douã loturi de pacienti însumand 40 cazuri cu patologie benignã pancreaticã, la care s-a practicat pancreatectomie distalã cu conservarea splinei si, respectiv, splenopancreatectomie caudalã, colectivul de chirurgi de la Hôpital Beaujon, Clichy (9), observã cã în lotul "conservativ" incidenta complicatiilor postoperatorii a fost semnificativ mai mare, cu complicatii reprezentate de fistula pancreaticã si de abcesul subfrenic stang. Mai mult, evaluarea ambelor loturi în dinamicã, cu urmãrire periodicã panã la 30 luni de la operatie, nu constatã manifestãri septice severe la lotul splenectomizat, autorii concluzionand cã metoda chirurgicalã cea mai eficientã în patologia benignã pancreaticã caudalã este splenopancreatectomia caudalã.
Dupã cum am mentionat, pe cazuistica noastrã nu am avut fistule pancreatice dupã pancreatectomie distalã cu conservarea splinei, acest lucru neavand o explicatie în conservarea splinei, cel mai probabil datorandu-se numãrului redus de cazuri din lotul studiat.
In vederea prevenirii fistulelor pancreatice mai ales la pacientii cu pancreatitã cronicã, colangio-pancreatografia endoscopicã retrogradã (CPER) este deosebit de utilã pentru precizarea morfologiei canalulului Wisrsung în aval de leziune.
Astfel, o stenozã chiar incompletã, cu dilatare supraiacentã de Wirsung in aval de leziunea pancreaticã, impune o anastomozã pancreatico-digestivã; chiar fãrã CPER, decelarea unui Wirsung dilatat in momentul sectionãrii pancreasului impune aceeasi sanctiune chirurgicalã. Cu exceptia acestor situatii preferãm sã suturãm bontul pancreatic cu fire separate de polipropylene 4.0, utilizarea staplerului vascular fiind o optiune, credem noi, costisitoare si cu eficientã redusã, mai ales în conditiile unui pancreas mãrit de volum prin procesul inflamator si consistentã mult crescutã cum este in pancreatita cronicã.
Desi operatia recunoscutã cu vizã oncologicã în patologia malignã a cozii pancreasului este splenopancreatectomia caudalã sau corporeo-caudalã, date din literatura sustin si  utilizarea pancreatectomiei distale cu conservarea splinei. Astfel Lukish si colab. (9) publicã 2 cazuri de neoplasm chistic mucinos al cozii de pancreas pentru care practicã pancreatectomie distalã cu conservarea splinei. Evolutia postoperatorie favorabilã, cu perioadã de spitalizare redusã si  cu rezultate bune la 6 luni de la operatie, recomandã procedeul ca fiind o atitudine chirurgicalã de luat în considerare în astfel de leziuni maligne ale cozii pancreasului.
Prezervarea splinei previne indirect aparitia insuficientei endocrine pancreatice. Govil & Imrie (4) semnaleazã acest fenomen, pe care White & Sutton (Leicester General Hospital, Anglia) îl explicã fie prin prezervarea de tesut pancreatic la nivelul hilului splenic in cursul disectiei, fie prin existenta de tesut pancreatic încastrat printre vasele hilului splenic; desi populatia celularã prezervatã este modestã, se pare ca este suficientã, avînd în vedere concentratia crescutã de celule insulin-secretoare la nivelul cozii pancreatice (10).
 În ceea ce priveste incidenta insuficientei endocrine dupa rezectia pancreaticã distalã Robey si  colab. relateazã o rata de 1,7% a hiperglicemiei persistente (11).
Studiile efectuate pana în prezent în ceea ce priveste valoarea rezectiilor pancreatice cu conservarea splinei în reducerea  diabetului postoperator sunt modeste si insuficient argumentate motiv pentru care nu se poate exprima un punct de vedere asupra acestui fenomen.

Concluzii
Pe baza experientei noastre si a datelor din literatura analizatã se pot afirma urmãtoarele concluzii:
· Pancreatectomia distalã cu conservarea splinei este un procedeu chirurgical sigur, care are ca principalã indicatie patologia benignã a corpului si cozii pancreasului. Utilizarea acestui procedeu chirurgical în patologia malignã pancreaticã corporeo-caudalã este discutabilã, datele din literaturã fiind putine si fãrã o evaluare a rezultatelor la distantã din punct de vedere oncologic. Utilizarea pancreatectomiei distale cu conservarea splinei în patologia malignã a organelor de vecinãtate cu invazie la nivel caudal pancreatic reprezintã o indicatie relativã, care rãmane la alegerea operatorului. În experienta noastrã practicarea acesteia nu a crescut morbiditatea si mortalitatea postoperatorie.
· În toate cazurile în care este posibil pancreatectomia distalã se va practica cu conservarea splinei si cu prezervarea pediculului splenic. Considerãm cã si procedeul Warshaw este practicabil în conditiile lezãrii pediculului vascular splenic în cursul disectiei la nivelul cozii pancreasului, dar cu rezerva unei perfuzii acceptabile prin vasele gastrice scurte, care se poate aprecia intraoperator fie macroscopic, fie utilizand examen ultrasonografic Doppler; singura contraindicatie majorã o constituie splenomegalia.
· Principalul avantaj al procedeului rãmane conservarea splinei cu prevenirea complicatiilor de tip sepsis postsplenectomie, ducand la o evolutie favorabilã pe termen lung a pacientului.

  Bibliografie
1. GRAHAM EA, HARTMANN AF. - Subtotal resection of the pancreas for hypoglicemia. Surg Gynecol Obstet, 1934, 59(474): p.489
2. FERNANDEZ-CRUZ L, SAENZ A, ASTUDILLO E, MARTINEZ I, HOYOS S, PANTOJA JP, NAVARRO S. - Outcome of laparoscopic pancreatic surgery: Endocrine and nonendocrine tumors. World Journal of Surgery, 2002, 26(8):1057-1065.
3. WHITE SA, SUTTON CD, WEYMSS-HOLTEN S, BERRY D, POLLARD C, REES Y, DENNISON AR. - The feasibility of spleen-preserving pancreatectmy for end-stage chronic pancreatitis. Am J Surg, 2000, 179(4):294-297.
4. GOVIL S, IMRIE C. - Value of splenic preservation during distal pancreatectomy for chronic pancreatitis. Br J Surg, 1999, 86(7):895-888.
5. WARSHAW AL. - Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg, 1988, 123(550): p.553
6. SCHEIN M, FREUNKEL W, D'EGIDIO A. - Splenic conservation in distal pancreatic injuries: Stay away from the hilum! Trauma, 1991, 31( p.431
7. YOSHINOBU S, SATOSHI S, NOBUO T,NORIO T, KATSUYOSHI H. - Evaluation of splenic circulation after Spleen-preserving distal pancreatectomy by dividing the splenic artery and vein. Dig Surg, 2000, 17(5):519-522.
8. MONTIERO DA CUNHA JE, MACHADO M, PENTEADO S, BACCHELLA T, JUKEMURA J. - Distal pancreatectomy without splenectomy and with preservation of splenic vessels. Hepato-
Gastroenterology, 2000, 35 (1444-1446.
9. BENOIST S, DUGUE L, SAUVANET A, VALVERDE A, MAUVAIS F, PAYE F, FARGES O, BELGHITI J. - Is there a role of preservation of the spleen în distal pancreatectomy? J Am Coll Surg, 1999, 188(3):255-260.
10. WITTINGEN J, FREY CF. - Islet concentration in the head, body, tail and uncinate processof the pancreas. Ann Surg, 1974, 179(412-414.
11. ROBEZ E, MULLEN JT, SCHWAB CW. - Blunt transection of the pancreas treated by distal pancreatectomy, splenic salvage and hyperalimentation. Four cases and review of the literature. Ann Surg, 1988, 196(695-699.

 


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
© CPH 2019